杜秀娟從肝腎論治顫證經驗淺析

楊拽拽，杜秀娟

（1.山西中醫藥大學，山西太原 030024；2.山西省中醫院，山西太原 030012）

0 引言

顫證屬“風病”范疇，以頭部或肢體搖動、顫抖，不能自制為特征性表現，輕者僅有頭搖動或手足微顫，重者表現為頭部振搖，肢體顫動不止，更甚者出現四肢強急，影響工作及日常生活[1]。西醫學中所診斷的特發性震顫、帕金森病、甲狀腺功能亢進等疾病所表現出來的不隨意運動，與顫證的臨床表現相符合，所以這一類病癥可屬于中醫學“顫證”范疇。顫證的發病人群多為中老年人，男性多于女性，起病隱匿，逐漸加重[2]，較難治愈。西醫治療可減輕患者癥狀，但長久用藥常暴露出一些問題，如療效減退、出現一些不良反應等[3]，包括惡心、嘔吐等胃腸道反應、機體白細胞及血小板減少、溶血性貧血以及焦慮、抑郁、植物神經功能紊亂等[4]，中醫藥治療本病有明顯優勢，主要體現在效果穩定、不良反應少等方面[5]。

杜秀娟教授系山西省名醫，全國第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，多年來投身于臨床實踐中，善于將理論與實際相結合，潛心研究中醫腦病方向相關疾病，有著豐富臨床經驗。筆者有幸跟隨杜師進行學習，現將其從肝腎論治顫證經驗介紹如下。

1 歷史源流

顫證亦稱“顫振”“震顫”“振掉”。《黃帝內經》中已描述了本病，如《素問·至真要大論》曰“諸風掉眩，皆屬于肝。”《素問·脈要精微論》曰“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”《素問·五常政大論》中有“其病搖動”“掉眩巔疾”“掉振鼓栗”等，指出其與肝、腎兩臟有關，主要表現為肢體搖動。明代樓英《醫學綱目·顫振》中提出風與熱邪、寒邪、痰濕之邪相合皆可引發顫證。顫證病名首見于明代王肯堂《證治準繩·雜病顫振》[6]，其中敘述了本病的發病特點、治療及預后，并指出其發病人群多為中老年。明代孫一奎《赤水玄珠·顫振門》中有“顫振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧，法則清上補下。”之論。清代張璐《張氏醫通·顫振》中較詳細地分析了顫證，提出本病多與風、火、痰、瘀、虛相關，逐漸完善了對顫證的認識。

2 與肝腎緊密相關

顫證屬風象，風性主動，善行而數變，風動是顫證的內在因素和外在表現[7]。正因為風邪有動搖不定的致病特點，所以可出現肢體拘急抽搐、顫動等癥狀。肝為風木之臟，風氣通于肝，又肝為剛臟，主升主動，易于亢逆化風[8]，為內風致顫的關鍵[9]，因此顫證與肝有關。肝主升發、疏泄，調暢全身氣機。肝藏血，主筋，筋脈有賴于肝血的濡養，筋的弛張收縮活動與肝有關[10]。情志失調，憂思郁怒傷肝，則肝氣郁結，肝氣失于條達，氣滯不能推動血行而致血瘀，或肝陰血不足，肝陽偏盛，而致筋脈失養，或肝郁化火生風，擾動筋脈，以致頭部或肢體拘急顫動，而發為顫證。腎為先天之本，主藏精生髓。中老年以后，腎陰精虧虛，腦髓失養，不能主持于下而致顫證[11]。且本病一般病程較長，“久病及腎”。

大量文獻表明，顫證中醫證候以肝腎虧虛相關證候為主，在此基礎上兼夾瘀血、風痰等病理產物[5]。馬云枝教授[12]認為肝腎陰虛，虛風內動是本病病機關鍵。何建成教授[13]基于肝腎同源理論，提出肝腎不足為其基本病機。

杜教授在繼承古今名醫學術思想的基礎上，結合自身臨床經驗，認為顫證病位在筋脈，與肝腎兩臟緊密相關。肝腎同源，肝腎陰虛，陰不制陽，不能滋水涵木，以致肝陽偏亢，引動內風，擾動筋脈，或肝腎精血不足，不能濡養筋脈，以致顫證。顫證的發生多與年邁體虛、飲食失節、情志內傷、勞逸失宜等有關，諸多因素引起氣血陰精虧虛，或臟腑功能失調，或肝腎虧虛，筋脈失養，或熱極生風，擾動筋脈，從而導致頭部或肢體顫動。杜教授認為在臨床實踐中，此病多見本虛標實，肝腎陰虛，精血不足為病之本，風、火、痰、瘀為病之標，而肝腎陰虛，陽亢風動，筋脈失養常是顫證發病的重要病機。治療上也應當注重從肝腎兩臟論治，以治其本。

3 治法方藥

3.1 主要治法

杜教授從肝腎兩臟辨治顫證，其認為在臨床工作中，肝腎陰虛，陽亢風動，筋脈失養常是本病發病的重要病機，因此針對此類陰虛陽亢型顫證，首先確立了平肝息風，滋陰潛陽之基本治法。肝氣郁結，臟腑功能失調，氣滯而血瘀，或年邁體虛，腎臟精血虧虛，血澀致瘀，或飲食不節，脾胃健運功能失常，聚濕成痰，日久為瘀[14]，以致脈絡瘀阻，筋脈失養，且久病多瘀，此外，瘀血也可引動內風[15]，則瘀血是本病過程中普遍存在的病理因素，屬標實，治療予以活血祛瘀通絡，使得血脈通暢，筋脈得以濡養，從而體現“治風先治血，血行風自滅”之理。

綜上，杜教授治療陰虛陽亢型顫證的治法以平肝息風，滋陰潛陽，活血祛瘀通絡為主。

3.2 治療用藥

臨床常用天麻、鉤藤、生龍骨、生牡蠣、白蒺藜、全蝎、蜈蚣等藥物以息風止顫，尤其蟲類藥性善攻逐走竄，可引風藥直達病所[16]，能夠在臨床治療中取得較好療效。瘀血是本病重要病理因素，可在辨清疾病病因病機，明確具體證型的前提下，加用三七、紅花、桃仁、赤芍、丹參等具有活血祛瘀功用的中藥[17]。杜教授治療顫證強調標本兼顧。肝腎不足為病之本，以杜仲、桑寄生、牛膝等藥物補益肝腎。肝陽上亢者，還可加龜板、鱉甲等血肉有情之品以滋陰潛陽。若肝火上炎，可加夏枯草、決明子、菊花、龍膽草等以清瀉肝火。若瘀阻脈絡，水濕停滯，而生痰濁，可加半夏、白術、茯苓、陳皮等祛痰除濕。若失眠心煩，可加炒酸棗仁、夜交藤、茯神、柏子仁、梔子等清心安神。若肢體麻木、拘攣，可加僵蠶、地龍、木瓜、白芍等以舒筋活絡。脈絡不通，可搭配葛根、乳香、沒藥等通經絡。在此基礎上，還可配伍炒麥芽、炒谷芽、焦神曲、炒萊菔子等健脾消食，使得脾胃能夠化生充足的氣血津液，以濡養筋脈。

在臨床實際工作中常標本虛實夾雜，證候復雜，病因病機難以明確，辨證論治不夠準確，使得疾病難以把握。因此在實際診治患者的過程中要詳細詢問病史，進行望、聞、問、切，結合舌象、脈象等，勤加思考，發散中醫臨床思維，辨證論治，在此基礎上兼顧患者體質、癥狀輕重、兼夾病癥，從而以中醫整體觀念治療疾病[18]，提高臨床療效。

杜教授論治顫證有著豐富臨床經驗，其總體診療特點為：（1）詳辨標本虛實：病久則標本虛實夾雜，需結合病史、脈象、舌象等仔細辨別疾病標本虛實，靈活變通；（2）應用整體觀念：從臟腑、氣血、陰陽等方面協調整體，強調標本兼顧，同時注意情緒、社會自然環境等對于人體的影響；（3）巧用通法：通過活血祛瘀、調暢氣機、清熱化痰等通經活絡，使得氣血調暢，陰陽協調，血脈通利。

4 預防調護

杜教授認為情志因素在本病發病過程中占據重要地位，臨床中很多患者情緒過激時或之后出現頭部或肢體顫動，又常在情緒不平穩時加重。正常的情志活動一般不會引起疾病，若七情過激，影響相應臟腑功能，則可導致疾病的發生。情志過激，可直接損傷內臟，引起臟腑氣機失調，影響病情發展變化，且容易發為情志病[19]，損害人體身心健康。同時顫證日久，患者易出現情緒障礙，如焦慮、抑郁等[20]，使得其生活質量受到影響。因此杜教授常在臨床實際工作中，重視患者情緒變化，積極與患者進行溝通，耐心開導患者，使之保持平穩的心態，以積極、樂觀的態度對待生活，從而便于疾病的診治，有利于患者的康復。

在日常生活中，應注意調暢情志，保持心情愉悅，防止情志內傷；保持生活規律，節制房事，飲食清淡，戒煙戒酒；注重鍛煉身體，增強體質；同時避免易引發顫證的一些危險因素，如中毒、中風、顱腦損傷等。另外，顫證患者可進行康復訓練，改善肢體肌肉力量、身體機能等，提高生活質量，延緩病程進展以及減少并發癥的發生[21]。

5 驗案舉隅

張某，女，48歲。2022年3月3日初診。主訴：間斷頭部顫抖1年余，加重半年。患者1年余前無明顯誘因開始出現頭部顫抖，不能自己察覺，情緒波動時頭部顫抖明顯，近半年上述癥狀加重，未進行診治，今為求中醫治療前來就診。患者現無其余明顯不適，納眠可，大便1日一行，舌質紅，苔薄，脈弦細。既往史：高血壓病史20年。體格檢查：血壓：144/100mmHg。中醫診斷：顫證，證型：陰虛陽亢，治法：平肝息風，滋陰潛陽，活血祛瘀通絡，方藥：天麻15g、決明子30g、桑寄生15g、杜仲15g、生山楂15g、桃仁10g、鉤藤15g、川牛膝15g、半夏10g、陳皮15g、赤芍15g、益母草30g、白芍15g。7劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次服用。

二診：2022年3月9日，患者服藥后頭部顫抖癥狀好轉，舌質紅，苔薄，脈弦細。體格檢查：血壓：150/100mmHg。方藥：3月3日方加炒麥芽30g、炒谷芽30g、龜板15g。繼服7劑。

三診：2022年3月20日，患者服藥后頭部顫抖癥狀好轉，僅低頭時頭部顫抖明顯，其余時候未見頭部顫抖，舌質紅，苔薄，脈弦細。體格檢查：血壓：152/100mmHg。方藥：3月9日方加三棱15g、莪術15g。繼服7劑，鞏固療效。

四診：2022年3月31日，患者服藥后頭部顫抖癥狀明顯好轉，現偶有低頭時頭部顫抖，發作頻率較前降低，舌質紅，苔薄，脈弦細。體格檢查：血壓：150/104mmHg。方藥：3月20日方加鱉甲15g。繼服7劑，鞏固療效，調理善后。

按語：此案患者癥狀表現為頭部顫抖，不能自制，屬中醫“顫證”范疇。患者為更年期女性，肝腎虧損，腎陰久耗，腎陰虛不能滋水涵木，致陽亢風動，又情緒不佳，肝氣郁結，氣滯不能推動血行而致血瘀，筋脈失養，肝郁化火生風，擾動筋脈，而致頭部顫動。病機上以肝腎陰虛，陽亢風動，所致筋脈失養為主，治法以平肝息風，滋陰潛陽，活血祛瘀通絡為主。方中天麻、鉤藤平肝息風。杜仲、桑寄生補益肝腎。決明子以清肝、平肝。桃仁、赤芍、生山楂、益母草活血化瘀，體現“治風先治血，血行風自滅”之理。川牛膝補肝腎，活血祛瘀。半夏、陳皮燥濕化痰。白芍養陰柔肝，平抑肝陽，偏益肝之陰血，據現代藥理作用研究，白芍具有較好的解痙作用。二診時癥狀好轉，加炒麥芽、炒谷芽健脾消食，護脾胃之正氣，防藥物礙胃，龜板可滋補肝腎之陰，潛降肝陽而息內風。三診時癥狀僅表現為低頭時頭部顫抖，加用三棱、莪術破血行氣，散瘀消癥。四診時癥狀明顯好轉，發作頻率較前降低，加鱉甲，與龜板同用，增強滋陰潛陽之功效。另外，依據現代藥理作用研究，鉤藤、桑寄生、天麻、益母草等藥物均有降壓作用，可改善患者“高血壓”癥狀。諸藥合用，使內風得以平息，瘀血得以祛除，經絡得以疏通。方藥切合病機，故取得良好臨床療效。

6 小結

顫證為臨床難治病證，應盡早明確疾病診斷，進行早期干預，從而提高患者生活質量，延長患者生存時間[22]。在實際診治時需詳細了解患者的現病史、既往史，四診合參，全面認識疾病，達到更好治療效果。杜教授在臨床中辨證施治，注重辨治肝腎兩臟，以中醫整體觀念看待疾病全程，注重辨別虛實，標本兼顧，遣方用藥獨具特色，治療效果顯著。很多研究證明，中醫藥治療顫證確有療效，對該病的多種發病機制有干預作用，在防治方面有獨特優勢[23-24]。同時中西醫結合治療顫證療效明顯，可減少西藥不良反應，改善疾病預后[25]。但仍需進行更深入的臨床研究，進一步探討顫證的發病及治療預后等，在實踐中不斷積累經驗，為顫證的診治提供更優方案。