通督益智針法結(jié)合rTMS 治療卒中后認(rèn)知障礙驗(yàn)案

李帥，黃賽南，甘贏，韋玲，韓潤霞，吳菁菁

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030619；2.山西省針灸醫(yī)院，山西 太原 030024）

0 引言

卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)是指卒中之后6個(gè)月內(nèi)能夠達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，臨床以記憶障礙、視空間障礙、失認(rèn)、失語等表現(xiàn)為主，部分伴有情感障礙如抑郁、焦慮、沖動(dòng)等[1]。有研究表明：卒中后53.4%的患者會(huì)有不同程度的認(rèn)知損害，在此基礎(chǔ)上更有1/3的患者會(huì)發(fā)展為癡呆[2-3]，而且一旦步入癡呆，認(rèn)知損害將難以逆轉(zhuǎn)，臨床治療效果也會(huì)越差，難度也會(huì)增加，預(yù)后也更差，給卒中患者的康復(fù)帶來巨大阻礙，使得患者的生活質(zhì)量、日常生活能力、以及心理健康狀況顯著下降，嚴(yán)重影響患者的全面康復(fù)。因此，對該疾病積極采取合理有效的干預(yù)和治療，延緩疾病的進(jìn)展，提高患者的認(rèn)知能力，這極其重要。

韋玲，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，山西省第三批中醫(yī)領(lǐng)軍人才，康復(fù)科主任。山西省中醫(yī)康復(fù)聯(lián)盟理事長、中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)針灸康復(fù)分會(huì)秘書長、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)委員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會(huì)委員。針灸在我國已有2000多年的歷史，在中醫(yī)治療中占有極其重要的地位，韋主任結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“形與神俱”有關(guān)論述，在“通督調(diào)神”理論的指導(dǎo)下，經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“通督益智”針法，臨床上應(yīng)用于卒中后認(rèn)知障礙確有顯著療效。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種新型、無創(chuàng)無痛、安全易操作的神經(jīng)電生理技術(shù)，近幾年來已廣泛用于臨床治療認(rèn)知障礙，對改善患者認(rèn)知、記憶、意識(shí)等方面亦有確切的療效[4]。韋主任將“通督益智”針法結(jié)合rTMS用于治療卒中后認(rèn)知障礙，筆者有幸跟隨韋主任學(xué)習(xí)，今將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對卒中后認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中沒有明確的卒中后認(rèn)知障礙載錄，結(jié)合其病癥特點(diǎn)，可歸屬于“善忘”“呆病”等范疇[5]。韋主任認(rèn)為，卒中后認(rèn)知障礙的病位在腦，與督脈、心、腎關(guān)系密切，疏通督脈是治療卒中后認(rèn)知障礙的關(guān)鍵所在，督脈通、諸經(jīng)通，則腦竅聰。

腦為隋之海，是元神之府，是生命的樞機(jī)，主宰人的生命活動(dòng)。《素問·脈要精微論》早有提及：“頭者，精明之府……”。意識(shí)、思維、情志是精神活動(dòng)的高級(jí)形式，是外界客觀事物作用于腦的結(jié)果。腦主元神而主意志，人每憶往事，必然凝神于腦，這是腦主司記憶的功能。張仲景也談到：“頭者，身之元首，人神所注”，認(rèn)為人體中最重要的器官就是大腦，它是神識(shí)匯聚之所[6]。《醫(yī)易一理》有言:“人身能知覺運(yùn)動(dòng)，及能記憶古今……無非腦之權(quán)也”，這說明腦除了主元神之外，神通過馭氣，布散動(dòng)、覺之氣于諸筋而達(dá)百節(jié)，令之運(yùn)動(dòng)，因此腦還統(tǒng)領(lǐng)肢體運(yùn)動(dòng)。

腦與督脈聯(lián)系密切。早在《靈樞·海論》中就有描述:“督脈貫脊……入屬于腦”。說明督脈的循行經(jīng)過腦。《難經(jīng)》亦言:“督脈者，起于下極之俞……入屬于腦。”亦說明督脈循行直接“屬于腦”[7]。此外，腦由精髓匯聚而成，而督脈又通髓達(dá)腦，與諸多經(jīng)脈交匯，將臟腑精氣上輸于腦，以奉元神。督脈亦有“陽脈之海”之稱，十二經(jīng)脈中手足三陽經(jīng)均會(huì)于督脈，為十二經(jīng)之綱領(lǐng)，而腦為諸陽之會(huì)，所有陽經(jīng)上聚于腦。由此，督脈與腦聯(lián)系密切。

腦與心的功能密切相關(guān)。《素問》言：“心者，君主之官也，神明出焉”，心具有主宰五臟六腑、形體官竅等生命活動(dòng)和意識(shí)、思維等精神活動(dòng)的功能。《靈樞》中提出：“……所以任物者謂之心，心有所憶謂之意……因慮而處物謂之智”，在腦的調(diào)控下，通過心的“任物”作用，心神通過接受外界客觀事物和各種刺激并作出反應(yīng)，進(jìn)行意識(shí)、思維和情感等活動(dòng)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》談到:“腦中為元神，心中為識(shí)神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識(shí)神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也。”說明腦與心皆主宰精神活動(dòng)。

腦與腎的功能密切相關(guān)。《靈樞·經(jīng)脈》曾言：“人始生，先成精，精成而腦髓生”。腦為髓之海，然髓卻由腎精所化生，腎中精氣，注入脊髓，上行入腦，不斷補(bǔ)養(yǎng)腦髓，腦的正常生理功能才得以維持。《靈樞·海論》提到:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。說明髓海虧虛，不能上榮清竅，清竅失養(yǎng)，則出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)、眩暈如冒狀、腦鳴、耳鳴等；而腎主骨，髓之生化乏源，不能充盈于骨，則脛酸腿軟。《靈樞·本神》提到：“意之所存謂之志”，“腎藏精，精舍志”，“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言”。說明腎精受損則神明有失，記憶出現(xiàn)缺陷，認(rèn)知?jiǎng)t有偏差。

2 “通督益智”針法針刺處方及取穴依據(jù)

2.1 針刺處方

百會(huì)、四神聰、腦戶、神庭、內(nèi)關(guān)（雙）、懸鐘（雙）、太溪（雙）。

2.2 取穴依據(jù)

百會(huì)是督脈要穴，位于巔頂，是足三陽經(jīng)、督脈和足厥陰肝經(jīng)的交匯處，有開竅醒神、調(diào)整陰陽、益氣固脫之功，是臨床治療腦病的常用穴[8]。針刺百會(huì)可改善腦血流，減輕腦水腫，從而提高認(rèn)知[9]。四神聰屬經(jīng)外奇穴，針刺后能夠鎮(zhèn)靜安神、開竅醒神；有學(xué)者認(rèn)為此穴氣血與“元神之府”相通，針刺可以治療元神受損導(dǎo)致的病癥[10]。神庭是人體神智處所，神之聚散處，針刺神庭能改善“元神失司”所致疾患，具有清利頭目、安神寧志之效果，是安神定志的要穴[11]。腦戶是屬于督脈上的穴位，督脈通過腦戶入腦，是腦氣出入之所，督脈氣血在此變?yōu)樘熘虏康乃疂裨茪狻ａ槾棠X戶具有調(diào)節(jié)臟腑陰陽、填精益髓，益腦安神之功效；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)亦可改善腦血液循環(huán)。內(nèi)關(guān)絡(luò)屬于心包經(jīng)，又是八脈交會(huì)穴，有寧心安神之功，有文獻(xiàn)道[12]：針刺內(nèi)關(guān)治療中風(fēng)，可開竅醒神。懸鐘為髓之會(huì)，針刺懸鐘可充養(yǎng)腦髓，腦髓得補(bǔ)養(yǎng)，神識(shí)得以恢復(fù)。太溪有調(diào)補(bǔ)陰陽、益精填髓之功，相關(guān)文獻(xiàn)指出[13]：腎為十二經(jīng)生氣之原，太溪又是腎經(jīng)原穴，乃人體元?dú)鈪R聚最甚處，針刺后補(bǔ)腎氣、益腎精。諸穴共奏通督調(diào)神、填髓益智之效。

3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作用原理

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種利用脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，從而引起一系列生理電化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。它通過電-磁轉(zhuǎn)化原理，直接穿透顱骨作用于大腦皮層，形成感應(yīng)電流，并由此調(diào)節(jié)大腦局部皮層及相關(guān)遠(yuǎn)部部位興奮性，同時(shí)激活大腦內(nèi)部的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的治療方法。在正常的生理情況下，人體兩個(gè)大腦半球皮層的興奮和抑制處于一種動(dòng)態(tài)平衡，然而當(dāng)卒中發(fā)生后，這種動(dòng)態(tài)平衡就遭受破壞從而失衡。rTMS利用不同頻率的磁刺激來改善受損大腦半球皮層的興奮性或降低健側(cè)大腦半球皮層的興奮性，從而恢復(fù)大腦皮層功能的平衡[14]。其中，低頻rTMS作用部位在健側(cè)，主要是通過抑制健側(cè)大腦半球皮層的過度興奮，來逐漸達(dá)到兩側(cè)大腦半球?qū)?yīng)功能區(qū)的平衡，從而促進(jìn)腦部功能的重建；高頻rTMS作用部位在患側(cè)前額葉背側(cè)，主要是通過興奮患側(cè)半球皮層，增強(qiáng)受損海馬區(qū)神經(jīng)突觸可塑性，從而促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。有研究證實(shí)，在患側(cè)前額葉背側(cè)位置給予高頻（1-15Hz）磁刺激，能夠明顯改善認(rèn)知功能[15-16]。

4 針刺及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）操作方法

4.1 針刺操作

患者取坐位，首先穴位定位，再用75%的酒精棉簽對針刺部位消毒，同時(shí)針刺操作者雙手做消毒處理；然后刺者右手的拇指和食指屈曲持針，露出針尖0.3-0.5寸，中指伸直，按壓在穴位旁邊，拇指和食指在進(jìn)針時(shí)從屈曲狀伸直，中指向下用力，由伸直變?yōu)榍杆俅倘腚蜓āａ槾贪贂?huì)、神庭，針尖向后與頭皮呈 15°針刺0.5-0.8寸，小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)手法，施術(shù)1分鐘；四神聰進(jìn)針0.5寸，向百會(huì)方向透刺，平補(bǔ)平瀉；針刺腦戶，平刺0.5-0.8寸，平補(bǔ)平瀉；內(nèi)關(guān)、太溪、懸鐘，直刺1寸，均采取平補(bǔ)平瀉。留針30min，1次/日。

4.2 rTMS操作

患者在平靜狀態(tài)下取仰臥位，囑患者放松全身，準(zhǔn)備經(jīng)顱磁刺激儀，取患者受損大腦半球前額葉背外側(cè)對應(yīng)的頭皮位置為治療部位，調(diào)整“8”字形線圈位置與該頭皮處相切，再調(diào)整線圈柄的位置。設(shè)置參數(shù)：頻率10Hz，強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的80%，每刺激2s，間歇20s，20次脈沖/2s，持續(xù)20min/次，1次/日。

5 病案舉例

曹某，男，46歲，初中學(xué)歷，因“四肢活動(dòng)不利伴記憶力減退1年余”于2022年01月24日就診。病史：患者于2021年01月03日20時(shí)左右聚餐過程中突然出現(xiàn)意識(shí)不清伴四肢活動(dòng)不利，遂就診于山西大醫(yī)院，查頭顱螺旋CT示腦干出血，行“去骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)”并予神經(jīng)重癥治療后患者神志轉(zhuǎn)清，術(shù)后遺留四肢體活動(dòng)不利伴記憶力減退。刻下癥：神志清楚，記憶力減退，四肢活動(dòng)不利，言語欠流利，語聲低微，偶有飲水嗆咳，精神一般，納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉澀。專科檢查：認(rèn)知檢查示:記憶力減退,計(jì)算力下降,注意力下降,定向力正常,左上肢肌力4+級(jí)，右上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，雙側(cè)巴氏征（+）。量表檢測示：簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分：23分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分：18分；日常生活能力量表(ADL)評(píng)分：44分。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）；善忘（脾腎虧虛，瘀阻腦絡(luò)）。治則：通督調(diào)神、填髓益智。西醫(yī)診斷：腦干出血，卒中后認(rèn)知障礙。取穴：四神聰、百會(huì)、神庭、腦戶、內(nèi)關(guān)（雙）、懸鐘（雙）、太溪（雙）。治療嚴(yán)格依上述操作進(jìn)行針刺結(jié)合rTSM治療8周后，患者自述四肢無力好轉(zhuǎn)，記憶力較前明顯好轉(zhuǎn)，MMSE評(píng)分示：27分；MoCA評(píng)分示：24分；ADL評(píng)分示：32分。治療結(jié)束后1個(gè)月患者來院隨訪，MMSE評(píng)分27分，MoCA得分23分，ADL評(píng)分31分，治療結(jié)束后3個(gè)月電話隨訪，患者自述癥狀平穩(wěn)。

按：患者年近半百，長期臥床，臟腑功能漸衰，脾腎虧虛，精髓無源，神失養(yǎng)而發(fā)善忘；病情日久，傷津耗氣，精氣耗傷故而推動(dòng)無力，氣血不暢則生瘀，瘀阻腦竅，神識(shí)失養(yǎng)則發(fā)為認(rèn)知障礙。結(jié)合舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉澀，四診合參，辨證為脾腎虧虛，瘀阻腦絡(luò)。治以通督調(diào)神、填髓益智。處方中百會(huì)補(bǔ)氣固本、調(diào)節(jié)臟腑、醒腦開竅；針刺四神聰調(diào)治元神之府；針刺神庭調(diào)治“腦神失司”之疾患，清利頭目、安神寧志；針刺腦戶調(diào)節(jié)臟腑陰陽、填精益髓，益腦安神；針刺內(nèi)關(guān)可安神、醒神開竅；針刺懸鐘一取其調(diào)肝膽、熄肝風(fēng)之效，二取其通腦調(diào)神之用，髓海得以補(bǔ)養(yǎng)，神識(shí)得以恢復(fù)；針刺太溪補(bǔ)腎氣，益腎精。諸穴共奏通督調(diào)神、填髓益智之效。

6 結(jié)語

PSCI是目前卒中疾病負(fù)擔(dān)的重要原因，已然成為當(dāng)下國際卒中研究的熱點(diǎn)和臨床干預(yù)的重點(diǎn)。近幾年探索PSCI病理機(jī)制的研究越來越多，但到目前為止，對于其發(fā)生機(jī)制仍缺乏突破性進(jìn)展，很多研究仍僅限于對導(dǎo)致PSCI成因的初步分析，因此，臨床上也沒有明確的治療路徑。西醫(yī)治療多以藥物干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練為主，治療手段比較單一，而單一的方法對PSCI癥狀的治療效果非常有限，故常需多種療法組合進(jìn)行治療，以便達(dá)到更好的臨床治療效果。韋主任將腦與督脈、心、腎之間的緊密聯(lián)系作為切入點(diǎn)，在通督醒神理論的指導(dǎo)下，提出“通督益智”經(jīng)驗(yàn)針法，結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，以便為臨床治療PSCI提供了一種新的思路，但此路徑仍需大樣本的臨床病例觀察研究，以作進(jìn)一步臨證總結(jié)。