中醫藥治療腦小血管病概況

倪黎娣，茍小軍

（1.上海市寶山區中西醫結合醫院藥劑科,上海 201999; 2.上海市寶山區中西醫結合醫院中心實驗室,上海201999）

0 引言

腦小血管疾病 (Cerebral small vessel disease，CSVD) 是最常見的慢性進行性血管疾病。CSVD影響供應大腦白質和深層結構的小動脈、毛細血管和小靜脈。它主要導致老年人中風事件、步態障礙、抑郁、認知障礙和癡呆[1,2]。CSVD約占中風的20%，包括 25% 的缺血性中風和 45% 的癡呆。CSVD 的常見原因包括動脈硬化、腦淀粉樣血管病 (CAA)、遺傳性小血管病、炎癥和免疫介導的小血管疾病以及靜脈膠原病[3,4]。CSVD 的發生率是中風的 6-10倍[5]。沉默的腦梗塞是腦部掃描中最常見的伴隨發現，尤其是在老年人中更常見。80 歲以上的人多達25%有≥1 次沉默的中風[6]。據估計，對于每次有癥狀的中風，大約有10個沉默的大腦變化[7]。CSVD 的患病率隨著年齡的增長而增加，CSVD 病變在中國人群中更為常見[8]。目前，西醫針對CSVD尚無特異性治療方法，主要對癥治療及控制各種腦血管危險因素，例如通過溶栓藥、降壓藥、抗血小板等早期干預，但是治療效果不佳且不良反應較大[9]，短期內也不可能有突破性進展，中醫藥治療CSVD發揮多組分、多靴點、多途徑的療法優勢。現將中醫藥治療CSVD的概況總結如下。

1 病因病機

祖國醫學中沒有“腦小血管病”這個詞，依據CSVD的臨床表現，其屬于中醫的“中風”“類中風”“癡呆”“郁病”等范疇[10]。CSVD與年老體弱、情志所傷以及久病耗損等有關，CSVD其認知障礙的發生與年齡密切相關，發病率隨著年齡的增長而升高，其發病的高危因素主要包括高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、血脂代謝異常等，對于CSVD的病因病機，中醫學認為髓海不足、神機失用，其病位在腦，普遍認為CSVD涉及各個臟腑的復雜病變，與五臟的功能失調密切相關，尤其與腎、肝、脾三臟和督脈關系密切,其中腎虛是基礎，脾虛是主要環節，肝陽上亢是關鍵，督脈是重要傳導通路[11,12]。因此，根據病因病機，CSVD屬于本虛標實，以補立法，輔助祛痰化瘀治標之法，達到補腎填髓、腦竅通補，辨證施治，祛除臨床證候，取得令患者滿意的效果。

2 中醫藥治療CSVD概況

2.1 中藥治療CSVD

高血壓（Hypertension， HT）是引起CSVD的危險因素之一[13]，長期Hypertension導致HT-CSVD的發生。腦泰方由黃芪、川芎、地龍、僵蠶四味中藥組成，該方標本同治，發揮益氣活血、化痰通絡的功效，迅速改善患者頭暈、健忘等一系列臨床癥狀，達到藥到病除的療效[14]。中老年人好發CSVD，原因在于腎氣虧虛，腎衰則生髓不足，腦竅失養而生CSVD，對其治療以補腎固本為主，兼顧肝、脾胃等其它臟腑。王喜紅[15]等采用具有補腎健脾、益氣生精的中藥復方治療CSVD健忘癥，復方組成主要為：生地黃、熟地黃、山藥 、黃芪、山茱萸等，患者服用該方一個月后，患者的睡眠、食欲、記憶力明顯改善，取得了滿意的效果。姜磊[16]等采用萬氏清心化痰湯治療40例CSVD所致血管性認知功能障礙(VCI)患者。該方主要由黃連、法半夏、膽南星、石菖蒲、茯神等14味中藥組成，將該處方制成中藥免煎顆粒，每日服用1劑，早晨和晚上各1次，溫水沖服，治療周期50天。 治療結束后，患者的MMSE評分、MoCA評分、 ADL評分均較治療前升高，各項癥狀評分均較治療前降低，而且優于對照組，此結果表明該方能夠顯著提高患者的認知功能，極大地改善了患者的生活質量，值得臨床醫生借鑒的質量方法之一。 楊琳[17]等給與43例CSVD患者補腎活血湯治療，該方由枸杞、茯苓、熟地、杜仲、山萸肉等10味中藥組成，每天1劑，分2次服用，治療14天，觀察患者的中醫癥狀積分、血壓、認知功能以及神經電生理等指標。結果表明治療后患者的頭暈目眩、腰酸膝軟、健忘、耳鳴積分均較治療前顯著降低，SBP、DBP均較治療前顯著降低，MoCA評分均較治療前顯著升高，總神經、腓神經、腓腸神經、腓淺神經傳導速度均較治療前顯著增快，以上指標均優于對照組，進一步說明補腎活血湯治療CSVD療效顯著，能明顯改善患者的認知功能和神經傳導速度。李鑫[18]等采用援藥理論探討了援藥藥對“制何首烏-虎杖”治療CSVD的機理，將現代醫學的檢查與中醫的四診信息結合，利用傳統中醫理論及現代臨床醫學方法進行信息分析，把具有明確治療作用的“制何首烏-虎杖”納入治療方劑中，及早提出治療建議，及早干預，做到病診結合，防患于未然。

2.2 中西藥結合治療CSVD

馬馳遠[19]等治療腦小血管病輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI），患者口服阿司匹林腸溶片，阿托伐他汀鈣片，鹽酸多奈哌齊片，在西藥治療的基礎上采用健脾補腎活血方治療MCI，中西醫結合治療明顯改善患者的MoCA 評分、ADL評分、中醫證候評分等，療效顯著優于單純西藥治療，值得推廣應用。梁芳[20]等研究了中西醫結合干預對CSVD患者認知功能障礙等影響。患者給予補腎化瘀方免煎顆粒+尼莫地平，治療周期24周，治療結束后，對療效進行了評價，結果顯示中西醫結合治療能顯著改善患者的MoCA 量表評分以及ARWMC評分，顯著提高了患者的認知功能，為補腎化瘀方進一步臨床治療CSVD提供了科學依據。鄧巍[21]將80例CSVD認知功能障礙患者隨機分組觀察組和對照組，每組各40例，2組均給與鹽酸多奈哌齊治療，觀察組在鹽酸多奈哌齊治療的基礎上，給與地黃飲子加味治療，該藥物由熟地黃、茯苓、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、制附片等16味中藥組成，采用水煎劑，每日一劑，分2次服用，治療4周，觀察MMSE評分、MoCA評分以及中醫證候評分等指標。治療結束后，結果顯示兩組患者MMSE評分和MoCA評分均顯著增加，中醫證候評分均明顯降低，觀察組優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），此研究說明多奈哌齊片單獨用藥治療效果不明顯，長期用藥不良反應明顯增加，地黃飲子加味聯合鹽酸多奈哌齊治療CSVD認知功能障礙，取得良好的效果，能夠顯著改善患者的認知功能和臨床診狀，減少不良反應的發生。周揚[22]將 90 例CSVD合并認知功能下降患者，分為對照組、研究1組、研究2組，每組30例。對照組給與常規治療，研究1組在常規治療的基礎上，口服丁苯酞軟膠囊，研究 2 組在研究1組的基礎上，增加口服養血清腦顆粒，4g/袋，1袋/次，3次/d，治療周期三組均為8周，觀察三組患者的治療效果、安全性、治療前后血管內皮功能指標（ICAM-1，ET-1）。治療結束后，三組的MoCA 各項評分均較各自治療前升高，研究1、2 組各項評分均顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；各組的血管內皮功能指標ICAM-1、ET-1 水平均較治療較各自治療前降低，研究 1、2 組均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；且研究 2 組的數據均明顯優于研究 1 組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；三組患者用藥期間不良反應發生率差異均無統計學意義。本研究說明丁苯酞聯合養血清腦顆粒治療CSVD合并認知功能下降患者具有效果及安全性好的優點，能顯著改善患者的血管內皮功能及認知功能，值得臨床推薦應用，造福于患者。侯慧楠[23]將 68 例CSVD合并認知功能下降患者，隨機分為中藥組和對照組，每組 34 例。對照組給予尼莫地平治療，20 mg，3次/d，中藥組在對照組治療的基礎上給予谷紅注射液治療，將20mL谷紅注射液于250 mL 0.9%氯化鈉溶液，1次 /d,治療周期1個月。觀察2組患者的MoCA 量表評分、CRP、NSE及S-100β水平。治療結束后，對照組的有效率為82.4%，中藥組的有效率為 97.1%，顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）； 兩組患者治療后的 MoCA 評分均顯著高于治療前，CRP 含量均顯著低于治療前， NSE 含量均低于治療前，S-100β含量均高于治療前，上述指標，中藥組均優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。谷紅注射液作為中藥紅花提取物的復方制劑，在預防和治療腦血管痙攣方面具有較好的療效[24]。本研究通過谷紅注射液聯合尼莫地平治療CSVD合并認知功能下降患者，在提高患者的神經功能取得了顯著效果，其治療機制通過抑制炎癥反應，緩解氧化應激狀況，改善患者的認知功能。

2.3 針灸治療CSVD

李永寶[25]采用針刺治療CSVD認知障礙，選擇百會、三陰交、風府、神庭等主要穴位，各穴位留針 30 min，治療周期 1 個月，在針灸的基礎上，患者給與由毛冬青、赤芍、當歸、川芎等組成的全蝎化瘀通絡湯，1天一劑，治療周期1個月。治療結束后，對患者的治療效果進行評價，結果顯示針刺聯合中藥復方治療顯著改善患者的認知功能，具有臨床值得推廣應用的價值。張杰[26]等采用醒腦開竅針刺法治療CSVD，選擇內關、三陰交、極泉、尺澤、委中等主要穴位，每日 1 次，治療周期 1 個月。治療結束后，結果顯示針刺組明顯改善患者的NIHSS、FMA-UE、FMA-LE 評分，提高患者的RHI和αKlotho值，降低患者的GF23水平，通過本研究表明醒腦開竅針刺法可以作為治療CSVD的可行方法，能改善患者的臨床癥狀，特別是神經與運動功能。韓旭[27]等將60例CSVD患者隨機分為通督醒神組和普通針刺組，每組各30例，兩組患者在常規基礎治療上，普通針刺組選擇百會、四神聰、內關（雙）、足三里（雙）、懸鐘（雙）和太溪（雙）等穴位,采用華佗牌一次性無菌毫針，施以平補平瀉手法；通督醒神組選擇百會、神庭、水溝、上星、四神聰、印堂、 內關（雙）、神門（雙）、二陰交（雙）、太沖（雙）、懸鐘（雙）和太 溪（雙）等穴位,采用華佗牌一次性無菌毫針,水溝穴施以雀啄法，以眼球濕潤為度,其余各穴施以平補平瀉手法,兩組患者均在得氣后留針40min，1次/d，6d/w，治療周期4周。結果表明在總有效率、MoCA量表評分、提高患者整體認知水平、執行功能、注意力及處理速度等方面，督醒神組明顯優于普通針刺組,差異有統計學意義，本研究證實通督醒神針刺法操作簡便，療效確切，具有臨床推廣的價值。

3 總結

近年來，中醫藥治療CSVD取得了顯著的臨床療效，值得臨床推廣應用。中醫藥治療CSVD主要體現在中藥復方及藥對治療、中西醫結合治療以及針刺結合治療等方面，體現了中醫藥治療多途徑、多靶點、多組分治療的優勢，不可否認，存在一些不足之處，治療機制不夠明確，以中醫師經驗辨證為主，療效評定標準不夠客觀，這些方面還需深入研究。