牛春蘭主任治療腎性高血壓經(jīng)驗擷菁

張桂瑛，宋文中，李政紅，牛春蘭

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030000；2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山西 太原 030000）

0 引言

牛春蘭主任醫(yī)師為山西中醫(yī)藥大學附院腎病科主任，碩士生導師，已進行了30余年的臨床與科研工作，詳覽經(jīng)典，在治療腎系、泌尿系疾病尤為擅長，對于腎病引起的并發(fā)癥有獨到的見解。筆者有幸跟隨老師學習，接受老師教導，現(xiàn)將其治療腎性高血壓的臨床經(jīng)驗整理如下。

高血壓不但是引起慢性腎臟病（CKD）惡化的高危因素之一，而且是引發(fā)患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的高危因素，甚則損害人體多臟器。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，CKD患者中患高血壓的概率高達58.0%～86.2%[1]。隨著腎功能的進行性損害，高血壓的發(fā)生率可以從CKD1期的44.2%上升到尿毒癥期的91%[2]。腎性高血壓發(fā)病機制主要有：“水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活及交感神經(jīng)系統(tǒng)的活化”，發(fā)病人群多為兒童以及青少年，往往都是先有蛋白尿，繼而出現(xiàn)高血壓，血壓變化呈現(xiàn)非勺型變化，且難以控制。治療上主要有降壓藥物的治療，腎臟替代治療及手術(shù)或介入性治療。

從祖國醫(yī)學來看，并無腎性高血壓相關(guān)病名的記載，據(jù)其癥狀特點，歸于“眩暈、頭痛、肝風”等疾病范疇。于敏教授認為本病是本虛標實證，其根本為脾腎氣血、肝腎陰虛，內(nèi)風、濕熱、濁毒、瘀血相兼為標，其中瘀血這一病理產(chǎn)物貫穿疾病的始終[3]；葉景華教授認為其病位在肺、脾、肝、腎，風痰瘀毒為標，認為該病急癥應(yīng)以祛邪為主，而慢性腎性高血壓的治療則應(yīng)扶正兼平肝化瘀[4]；導師從臨床出發(fā)，結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗，認為該病為本虛標實證，肝腎陰虛為本，肝陽上亢、瘀血阻絡(luò)為標，臨床上注重從肝論治，活血化瘀法貫穿疾病始終。

1 從肝論治腎性高血壓的理論基礎(chǔ)

1.1 五行關(guān)系

木分為甲木與乙木，少陽相火，相火乃太陽射到地面上的熱，為自然界生物賴以生存的基礎(chǔ)，此熱經(jīng)秋肅殺收斂之氣，降于土地下，經(jīng)冬寒冷封藏之氣藏于地下水中，此熱與水化和，化作元氣，此為人身體之本，水得此熱變溫，經(jīng)春天開始疏泄，化為乙木。乙木為厥陰風木，厥也，極也，為陰發(fā)展最高得程度，木氣為水中火氣與水氣化合上升于地面從而發(fā)揮其疏泄功能。若少陽相火不降，則肝氣升發(fā)不足，龜縮地面，郁而化風。若情志抑郁，引動肝內(nèi)氣血郁結(jié)，疏泄不暢，化為內(nèi)風，此邪風耗傷津液，引動氣血。若乙木升發(fā)太過，甲木降力不足，肝經(jīng)直達巔頂，多引起頭痛、眩暈等臨床癥狀。

1.2 臟腑關(guān)系

肝藏血，腎藏精，水能涵木，腎陰涵養(yǎng)肝陰，從而維持肝體陰陽之間的動態(tài)平衡，且肝腎同源，肝腎二臟不僅相互濡養(yǎng)而且相互牽制。《臨證指南醫(yī)案》中記載：“精血衰耗，水不涵木，肝陽偏亢，內(nèi)風時起”。《素問》中也提出：“歲木太過，風氣流行，眩暈巔疾”。《臨證指南醫(yī)案·眩暈》華岫云按：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳。”由此可見眩暈、頭痛等高血壓癥狀與肝腎二臟關(guān)系更為密切。前人言：“久病易耗氣傷津”，腎性高血壓繼發(fā)于慢性腎臟病，病程持續(xù)進展日久必傷及肝腎陰，導致肝陽上亢。除此之外，導師認為在治療過程中，患者極易處于焦慮憂郁的狀態(tài)，氣郁日久化熱化火，其病理特點為肝之陽氣亢盛，氣血隨肝之陽氣逆走于上，則出現(xiàn)眩暈、頭脹痛等癥狀；另一方面，郁火內(nèi)灼致陰血耗傷，從而導致陰虛火旺，日久必然損傷腎陰，陽氣必然無所制而升浮亢逆，而必致陽亢于上，陰虛于下，眩暈、面紅等癥狀與腰酸合并出現(xiàn)，故臨床上患者不僅會出現(xiàn)頭痛、眩暈等癥狀，還會合并腰酸、尿濁、水腫等癥狀。故導師認為此病肝腎陰虛為本，肝陽上亢為標。

1.3 經(jīng)絡(luò)循行

足厥陰肝經(jīng)上出于額，與督脈會于巔頂，且足少陽經(jīng)在頭部兩側(cè)循行，肝、膽二經(jīng)一陰一陽互相銜接，占據(jù)頭部的絕大部分。《臨證指南醫(yī)案·卷八·頭痛》言：“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆，惟陽氣壅塞，濁邪得以上據(jù)，厥陰風火乃逆上作痛。”由此可見肝陽上亢、甚則化風與這類疾病的關(guān)系最是密切。《醫(yī)方集解》言：“巔頂之上，唯風藥可到也”。在此理論的基礎(chǔ)上，導師認為頭部在人體其位最高，藥力難以到達，加入肝膽經(jīng)引經(jīng)藥則可以直達病位祛邪，故臨床上常加用天麻、鉤藤、柴胡、川芎、郁金等引經(jīng)藥，若為頭部兩側(cè)疼痛，則加入柴胡、黃芩等藥物，直達少陽病位；若巔頂疼痛，則加入?yún)擒镙恰⒋ㄜ旱人幬铮边_厥陰病位；除此之外，導師還注重同時配合針刺治療，常選用督脈、少陽經(jīng)膽及厥陰肝經(jīng)的穴位，例如風池、百會、陽陵泉、太沖、行間等穴位，可疏通肝膽經(jīng)絡(luò)，通絡(luò)止痛。

2 活血化瘀法貫穿疾病始終

此病繼發(fā)于慢性腎臟病之后，在疾病的長期發(fā)展過程中往往先出現(xiàn)水腫、癃閉等表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)眩暈、頭痛等表現(xiàn)。醫(yī)家葉天士言：“久病入絡(luò)，久病必瘀血”。就水腫而言，津液本為血液的組成成分，唐榮川在《血證論》中曾記載：“瘀血者，未嘗不病水; 病水者，未嘗不病血”，強調(diào)了瘀血和水腫的密切相關(guān)；就癃閉而言，病久者或者年老者多因氣虛無力推動血運而形成瘀血，從而阻塞尿路而形成此病。臨床上眾多醫(yī)家在良性前列腺增生的認識上也較為一致，認為此病腎虛為本，最關(guān)鍵的病理因素則為瘀血[5-7]；就眩暈、頭痛而言，自瘀血頭痛學說被清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》大力倡導之后，活血化瘀方便逐漸在臨床上廣泛運用，對于疑難性頭痛尤為有效。氣血運行全身，則瘀血無處不到，且瘀有形而難消，病理變化復雜，故導師在治療過程中更加重視此法的運用。臨床上則可見患者出現(xiàn)面色黧黑、肌膚甲錯或者腰部痛位固定等癥狀，舌紫暗有瘀點甚至瘀斑，或舌下靜脈曲張，導師常隨患者病情添加活血化瘀藥物，瘀證輕者酌情選用丹皮、當歸、赤芍等藥物；瘀證重者則添加川芎、紅花、莪術(shù)等藥物，且根據(jù)多年經(jīng)驗自創(chuàng)活血化瘀方，全方包括以下藥物：川芎 10g，赤芍 9g，丹參12g，桃仁 10g，全蝎粉3g，地龍 9g，療效甚佳。

3 天麻鉤藤飲的方藥探討

腎病和高血壓在治療上缺一不可，導師認為腎病的治療應(yīng)該長期、緩和的治療，而控制高血壓更為直接，治療上及早干預控制血壓對病人更為有益。導師治療此病應(yīng)以平肝潛陽、補益肝腎、活血化瘀為基本方法，臨床上多采用天麻鉤藤飲加減來治療腎性高血壓。

天麻鉤藤飲首載于《雜病證治新義》，由胡光慈先生創(chuàng)立，全方除補益肝腎，平肝潛陽之外，兼具清熱活血之效，為治療腎性高血壓之良方。方中天麻堅實而光潤，富于脂肪，剛?cè)徇m中，為治風正藥，不管寒熱溫平之風癥皆可用。鉤藤質(zhì)輕可上達巔頂，其味甘性微寒，鉤藤刺不銳而曲，善息風治筋，勾芒寓含風之神，鉤藤秉之而生勾刺芒角，故能和肝木而息風治筋。此二藥為君藥；石決明味寒質(zhì)重，為清肝鎮(zhèn)肝要藥，還具有滋養(yǎng)肝陰、利頭目之效，實證虛證皆可；牛膝味苦酸性平，本為根部，根細而堅實，雖是草根，而有木心，不見孔竅，則無升達之孔道，堅實之形質(zhì)與苦酸之氣味，皆主降性，引氣歸根以下行也，直走下焦，故能引水火氣、血下行而降壓，二藥共為臣藥。黃芩，色黃，黃者土之色，火生土后，火氣退滅而變?yōu)橥林S色，符合離卦之火氣退，剩所含之水，故可瀉火，味苦，中多虛空，似人身之三焦、肺、大腸，主入而清火；梔子，味苦象心包，入水則浮于水面，性清輕而上，故入心而瀉心包之火，又可清肝膽實火；益母草入血分善活血、破血，還可利水消腫，尤善水瘀互結(jié)之水腫，用于治療腎病水腫則效奇；桑寄生、杜仲補益肝腎，桑寄生性苦能燥，甘能補，且藥性平，腎病宜平補，此藥還兼具降壓之性；杜仲色紫黑，味純厚，故入肝腎，以強人身之筋骨；茯神、夜交藤寧心安絡(luò)，且夜交藤尤善陰虛血少之眠差，以上九藥共為佐藥。

現(xiàn)代相關(guān)研究證明，天麻鉤藤飲通過調(diào)控RAAS系統(tǒng)和 ET-NO系統(tǒng)來實現(xiàn)降壓的目的，還可緩解血管重構(gòu)的進程；此方還可以在一定程度逆轉(zhuǎn)腎性高血壓大鼠的心肌和主動脈肥厚的病理改變[8-9]。除此之外，鐘廣偉等人[10]的研究發(fā)現(xiàn)，平肝潛陽方治療頭痛較氟桂利嗪組的止痛有效率高10.5%，該實驗所使用的方劑由天麻鉤藤飲化裁而來，其機制可能是通過調(diào)節(jié)人體外周血淋巴細胞蛋白質(zhì)的表達來達到此效果。

實際臨床病情復雜，需在此方基礎(chǔ)上加減應(yīng)用。若伴有乏力、納差等脾虛象者，可加黃芪、炒白術(shù)等以健脾；平素情緒起伏較大者，可加郁金、合歡花、柴胡等疏肝；平素眠差者，則酌情添加龍骨、酸棗仁等寧神；氣陰虛兩虛者常加生地黃、烏梅、五味子等以益氣養(yǎng)陰；頑固類疾病常加地龍、蜈蚣等走竄之力較強的藥物通經(jīng)活絡(luò)。

4 典型病案

張某，男，52歲，2021年5月11日至導師門診處就診。訴2年前無誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，按之凹陷，不易恢復，無發(fā)熱頭痛，無皮疹，無惡心嘔吐，勞累后水腫加重，尿量無明顯減少，伴頭暈，小便渾濁，大便可，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為慢性腎衰竭代償期，血壓為160/95 mmHg，給予“尿毒清顆粒”2袋/日2次及“硝苯地平”1片/日，自訴不規(guī)律口服藥物，服藥后肌酐仍逐漸緩慢上升，且血壓控制不佳，波動于152～165/85～100 mmHg之間，自感效果欠佳，遂慕名求治于老師。刻診：雙下肢水腫，按之凹陷，不易恢復，勞累后加重，伴頭暈、耳鳴，口干，情緒刺激后加重，納呆，眠差，夜尿約4～5次，大便不成形，舌紅，苔白，脈弦細數(shù)。BP：160/94 mmHg，腎功：SCr：404μmol/L，BUN：13.6 mmol/L。查尿常規(guī)：尿蛋白陽性 （3+），Upro/24h：2798 mg/d，尿量：2100 mL。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭、腎性高血壓；中醫(yī)診斷：①眩暈（肝陽上亢證）②水腫，治法：補脾益腎，平肝潛陽。處方：天麻20g，鉤藤10g，石決明12g(先煎)，杜仲10g，川牛膝10g，巴戟天15g，黃芩12g，梔子12g，絲瓜絡(luò)15g，車前子30g（包），茯苓15g，炒白術(shù) 12g，生龍骨15g（先煎），川芎9 g，酒大黃3 g（后下），地龍10g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服；2021年5月22日二診：服藥后患者訴血壓波動于131～152/80～94 mmHg，日尿量增多，頭暈、耳鳴明顯減輕，仍口干，雙下肢水腫明顯改善，夜尿2～3次，大便1天2～3次， 余癥皆減，效不更方，守方加麥冬10g。10劑，服法同上。

2021年6月15日三診：自訴血壓較平穩(wěn)，Upro/24h：1154 mg/1500 mL，尿蛋白（2+），SCr：334μmol/L。病情穩(wěn)定，上方鞏固治療。【按】眩暈最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”，《素問·標本病專論》言：“肝病，頭目眩，脅支滿”，指出來眩暈與肝密切相關(guān)，且乙癸同源，因而眩暈常從肝腎論治。該患者高血壓2年余，間斷頭暈、耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，脈弦細數(shù)，為肝腎陰虛，肝陽上亢，上擾清竅，而致頭暈耳鳴；肝氣不舒，肝火擾心，故眠差、情緒起伏大；腎主水，該患者腎臟功能受損，影響全身水液代謝，故出現(xiàn)水腫、夜尿頻繁。治療以平肝潛陽、補脾益腎為主，方選天麻鉤藤飲加減，甘平之巴戟天代替原方桑寄生，平補肝腎，防止溫燥傷陰；患者脾氣虛，且慢性腎衰竭患者濁毒堆積體內(nèi)，通降之法來達到泄?jié)岬哪康摹４簏S峻下之力較猛，易損傷脾陽，故選用酒大黃，緩其峻下，增強全方活血化瘀之力；腎病水腫多采取淡滲利水之茯苓、車前子采用“輕藥重投”的方法，用量達30g，效果明顯；《景岳全書·腫脹篇》中記載：“水唯畏土,故其制在脾。”故常配伍炒白術(shù)，既可利水不傷正，又可補后天養(yǎng)先天；生龍骨重鎮(zhèn)安眠；根據(jù)“久病多瘀”的理論，配伍活血化瘀之川芎；患者病情頑固，加蟲類藥物地龍以破血逐瘀。以此方為基礎(chǔ)，后導師根據(jù)其臨床癥狀進行藥物加減，取得不錯的效果。

5 小結(jié)

不論是從發(fā)病機制還是治療方法而言，由腎性疾病引起的高血壓比原發(fā)性高血壓更繁雜，治療目的包括兩方面，既要干預血壓，還要延緩患者腎的進展，從長遠來說提高患者的生存質(zhì)量。西醫(yī)臨床醫(yī)家多采用降壓藥物干預，雖降壓效果迅速，但是患者在長期的治療過程中容易產(chǎn)生耐藥性，多研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療不僅能夠提高治療腎性高血壓的臨床療效，而且作用更加溫和持久，同時也能彌補臨床使用降壓藥物對機體產(chǎn)生不良反應(yīng)的不足[11-13]。