嚴光俊溫中通痞湯治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎經驗

趙義宏，李哲，李潔

（1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫藥大學附屬荊州市中醫醫院，湖北 荊州 434000）

0 引言

慢性萎縮性胃炎（GAC）是消化系統常見的慢性臨床疾病，是指胃黏膜上皮反復受損后固有腺體減少。胃黏膜慢性炎癥病變，伴有或不伴有纖維化、腸腺化生和/或假幽門腺化生[1]。其臨床表現無特異性，主要包括上腹部不適、飽脹和疼痛，可能伴有厭食、反酸、打嗝等，或無明顯癥狀。其診斷主要依靠胃鏡下觀察及胃黏膜組織病理學檢查。慢性萎縮性胃炎屬于癌前病變的范疇，有腸化生和異型增生后胃癌的發病率可達10%[2]。目前，現代臨床醫學治療主要集中在抑酸、護胃、消除HP感染等方面，COX-2抑制劑可以改善和逆轉胃粘膜萎縮、腸化生和異型增生。單純使用西藥治療可迅速緩解不適癥狀，但對于CAG的復發及預后，缺乏特異性、優效性及有效的干預措施，部分患者仍無法獲得滿意療效。胃癌癌前病變的概念由世界衛生組織于1971年提出，并已應用于CAG的臨床實踐。中醫藥在預防和治療方面有其顯著優勢。2017年中國中西結合協會消化系統疾病專業委員會將慢性萎縮性胃炎分為肝胃郁熱證、肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、胃陰不足證、胃絡瘀血證，其中脾胃虛寒在臨床上多見[3]。嚴光俊教授是第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家重點?？频膶W科帶頭人，享受國務院特殊津貼的中醫專家，已從事中醫臨床、科研、教學工作三十余年，臨床經驗豐富，以溫中通痞湯為主加減化裁，對治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎發揮了重要作用。

1 病因病機

慢性萎縮性胃炎在中醫古代文獻中沒有相關記錄痕跡，是屬于現代醫學的病理學概念。通過不斷研究、歸納、總結其臨床表現及發病機制，發現與“痞癥”、“嘈雜”、“呃逆”、“胃脘痛”等中醫病癥密切相關，屬于中醫學“痞證”范疇。脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎與飲食不慎、情志失調、勞倦體傷有關?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗罚骸捌⑽妇锰撝?，胃中寒則生脹滿，或臟寒生滿病。”脾胃虛弱，脾陽虧虛，運化無力，升降失常者，臨床常表現為隱隱胃痛、綿綿不斷、喜按喜溫、勞倦或受涼后發作甚則加重，神疲，清水上泛，納呆，四肢疲乏，手足不溫，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈細弱等?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分幸仓赋鲲嬍巢簧?，則陰邪易傷及五臟等?！镀⑽刚摗诽岢鰟诰塍w傷者，脾胃衰，容易引發痞滿不適的觀點。體虛勞倦者，陽氣多虧虛，易感受寒邪，運化失調，則中焦氣機不暢。由于勞倦過度，累及脾胃，從而脾胃虛弱、寒從中生，表現出胃脹、胃痛、痞滿、便溏、肢冷等胃痞癥狀[4]。

2 理論依據

“痞”，病名最早來源于《黃帝內經》，“痞證”的概念明確提出于《傷寒論》，且有經方治療的具體描述[5]。痞證多由于氣血痰等瘀滯不通，中焦氣化失常而成，其癥狀多表現為心下脹悶、痞滿不舒，按之柔軟，觸之無形，壓之無痛等。治療主以“通”字立法。

慢性萎縮性胃炎的脾胃虛寒證與飲食無節、寒溫不適、情志失調或勞倦所傷、久病等因素相關。《黃帝內經》云：“飲食不節，起居不時者，陰受之。”喜食寒涼之品，或暴飲暴食，熬夜等生活規律失衡，則主內的經絡（如太陰經）所主的相關功能易失常，臟腑易受陰邪所傷。《臨癥指南醫案》中有關于郁傷脾胃陽虛的相關病案，情緒失調后木郁乘脾土，則胃脘部脹痛，日久則傷及脾陽，喜溫喜暖，飲食難化?！毒霸廊珪分杏小吧w脾胃之傷于外者,惟勞倦最能傷脾。”的記載，長期疲勞之人，身體虛弱，易感受寒邪，累及脾胃，脾胃陽氣虧虛，易寒從中生。

脾主運化，宜升則健，胃主受納、腐熟水谷，宜降則和?！饵S帝內經》云：“脾胃者，倉廩之官”，又云“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，胃為腑臟，水谷氣血之海，以通為用，以降為順，氣機通降則生化有源，出入有序，通降失常則傳化無由，壅滯而病。故，胃通降失調，氣機失常，則表現出噯氣、呃逆、惡心欲吐等胃氣上逆的癥狀，也可出現胃脘脹滿、悶痛不適等胃氣不降的表現?！巴ń捣ā弊钤缭从凇饵S帝內經》，在《傷寒論》中得到應用與發展[6]，“胃宜降則和”的觀點于清代葉天士提出后，調理脾胃以“胃主和降”理論開始廣泛應用。我國首次提出脾胃“通降論”的是近現代著名中醫藥大師董建華院士，通過不斷探索、研究不同時期醫家對脾胃病的治療，并結合多年臨床診治經驗，提出了以“脾胃生理上以降為順，病理上因滯為病，治療上以通祛疾”為核心觀點的“通降論”[7]。嚴光俊教授在脾胃學說研究方面，受到了董建華院士脾胃“通降論”學說的影響，并結合江漢平原的常見脾胃病的證型特點，提出了“氣機論”、“培土論”的觀點：（1）氣機論：氣的升降出入運動簡稱為氣機，氣機正常是人體生命健康的根本，升降出入平衡失調，則各病始生?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。”《景岳全書·諸氣》中有 “氣之為用，無所不至，一有不調，則無所不病?！钡挠涊d。人體的整個生命活動離不開臟腑之氣的升降出入。如若升降失調、氣機出入失常、陰陽失衡，則精氣不足，生機湮滅。明代，著名醫家龔居中在《紅爐點雪》中言“氣貴順而不貴逆，順則百脈暢利，逆則四體違和”，人體生命活動得以正常運行的基本條件是氣機調暢。脾胃乃氣機升降的樞紐，脾氣上升，則水谷精微得以吸收、傳輸，諸臟得以提升，各安其位；胃氣下降則飲食下行，水谷精微經過初步消化后下移于小腸，再供給于脾運化傳輸奉養周身臟器。嚴光俊教授認為氣機通降是胃的生理特點的集中體現，胃氣壅滯是慢性胃病的病理特征。通降胃氣是治療慢性胃病的大法。治療脾胃病應做到降而不傷胃氣，同時也應注意脾氣的運化。脾升胃降是氣機通暢的關鍵，只有胃氣通降，脾胃功能正常，氣機才得以通暢，才能正常發揮胃的傳化腐熟、脾的運化升清作用。（2）培土論：嚴光俊教授認為，中焦之痞滿不通，責之于脾虛、脾失健運、寒濕困脾，可致脾氣不溫，其病理關鍵在于通痞。只有脾具有正常的生理功能，其根本問題才能得以解決。故，嚴光俊教授提出了以補脾、運脾、溫脾治法為基礎的“培土論”。稟賦不足，長期飲食不節，或過慮多思，或久病失治等導致脾虛。補脾：脾虛，一則運化失常，易生痰濕，或凝而為飲，或積而為水，從而產生許多慢性疾病；又或運化失常，無法使水谷精微正?；鷼庋瑢е屡K腑失養，使得諸多疾病發生或久治遷延難愈。運脾：張景岳有云：“是皆脾虛不運而痞塞不開也。”運脾是治療中焦痞證重要治法，是治療通痞的關鍵。溫脾：由虛寒導致的痞證，憂思所傷，亦或勞傷體倦，或饑飽失節，或脾氣失運，或平素脾胃虛弱，或濫用寒涼之品而重傷脾胃所致。治宜溫補脾胃，使痞滿開而飲食漸進，元氣恢復，痞滿自通。

3 中藥組成

嚴光俊教授針對脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎，依據其溫中通降理論，并結合其多年臨床經驗自擬溫中通痞湯加減進行防治。該方由黃芪30g、白術15g、大棗20g、吳茱萸6g、肉桂10g、白芍15g、赤芍15g、木香12g、金不換10g、沉香曲6g等組成。方中黃芪可“壯脾胃、益元氣”，擅長補益中氣，且有研究顯示黃芪中含有的有效成分黃芪總苷可以起到保持組織結構的完整性、調節胃酸分泌、保護胃部黏膜屏障的作用[8]；佐以白術、大棗加強補氣健脾，現代藥理學研究證實白術有增強胃腸道蠕動，促進胃腸分泌，增強胃黏膜修復功能，加速慢性胃炎愈合的作用[9]；吳茱萸，味辛、苦、熱，歸脾、胃經，具有溫中散寒、止嘔、止痛之功?！侗窘洝酚性疲骸埃▍擒镙牵┲鳒刂邢職猓雇?，咳逆寒熱，除濕……”《本草綱目》記載：“（吳茱萸）開郁化滯，治吞酸……”故嚴光俊教授好用吳茱萸治療脾胃虛寒之證，且有研究顯示吳茱萸中含有的吳茱萸次堿對胃粘膜有保護調節作用[10]；木香，辛、苦、溫，歸脾、胃、三焦經，有行氣健脾，消食止痛之功；金不換可健胃止痛，且有研究顯示其含有金不換總生物堿可消炎、抗氧化、改善胃黏膜血液循環以保護胃粘膜[11]；沉香曲，性溫，歸肝、肺、胃經，是由多種中藥研粉壓制而成，有健脾和胃、疏肝行氣之功；虛寒較甚者可再加肉桂以補火助陽、除積冷、通血脈；虛寒可致氣血凝滯，故以白芍養血，赤芍活血散瘀，木香行氣止痛。白芍性微寒，有清涼之功，可防溫熱太過。

4 病案舉例

雷某某，男，56歲。中上腹反復脹痛5年余，偶有噯氣，胃脘部嘈雜，伴頭昏，乏力無反酸、燒心，畏寒，納差，寐一般，大便時溏，小便頻。舌淡紅，苔白，根部苔微黃，脈沉。病檢示：慢性萎縮性胃炎并糜爛。中醫屬胃脘痛，證型屬脾胃虛寒、氣機郁滯、胃失和降。自擬溫中通痞湯加減，藥用黃芪30g，吳茱萸6g，黃連3g，赤芍15g，白芍15g，甘草6g，肉桂10g，山藥20g，薏苡仁20g，烏賊骨20g，浙貝母20g，茯苓15g，白術15g，木香12g，蒼術12g，黃檗12g。15劑，每日1劑，水煎取汁300mL，分3次飯前半小時服用。二診患者訴中上腹脹痛不適減輕，噯氣減輕，胃脘部嘈雜減輕，頭昏乏力緩解，仍畏寒，納食好轉，寐安，大便較前成形，小便頻。舌脈同前。復查電子胃鏡，病檢回報：慢性中度萎縮性胃炎。根據病情，改肉桂12g，蒼術15g，加白花蛇舌草30g。15劑，每日1劑，煎服法同前。三診，患者畏寒減輕，偶有腹脹，余癥消失，舌淡暗，苔白，脈細。守上方去黃檗、蒼術、海螵蛸、浙貝母，加黨參15g，丹參30g。服用15劑后，諸癥消失。

患者發病期間未行系統化的中醫中藥治療，四診合參，屬脾胃虛寒證，治宜溫中健脾，理氣和胃止痛。方中黃芪甘溫，補氣健脾為君。黃連與吳茱萸聯用，根據二者劑量配比不同，靈活應用左金丸與反左金丸，前者治療胃熱證，后者治療胃寒證。左金丸的組方特點為黃連六倍于吳茱萸，用治肝火，最早出自《金匾鉤玄》卷一《火》，后收于《丹溪心法》而廣泛流行。此方中吳茱萸用量反重于黃連，故為之名約“反左金”丸”，嚴光俊教授喜靈活應用“左金丸”與“反左金丸”，其中吳茱萸辛熱微苦，行氣下氣、散寒燥濕，少佐黃連，以苦助其燥，以寒制其熱，調整用量，可以辛開苦降而相輔相成。肉桂既能溫補脾胃，又兼溫陽通脈之功效。再加患者患病已久，久病入絡，病久必瘀，再配赤芍以行瘀止痛，白芍以健脾緩急止痛。患者大便溏泄，乃脾虛運化失司，濕邪內生，下迫腸道，故加用山藥、苡仁、茯苓、白術、蒼術健脾滲濕止瀉。方中海螈蛸、浙貝母，乃嚴光俊教授常用藥對，以制酸止痛之功效，凡伴有糜爛、潰瘍、反酸等表現時，均可應用之。木香，味辛、苦，性溫，歸脾、胃、肝、大腸經，溫中行氣止痛，健脾消食導滯，使補而不滯，患者首診舌根部苔微黃，恐下焦有熱，加用黃檗清下焦熱，另可防諸藥溫熱太過。諸藥合用，共湊溫中健脾，和胃止痛之功，溫補而不滯，溫而不熱。二診患者癥狀較前均有好轉，繼續一診治療方案，加強溫中健脾之效，白花蛇舌草微苦，甘寒，清熱涼血、解毒消癰，可達到防癌抗癌的功效，凡慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生、不典型增生者，嚴光俊教授加白花蛇舌草、白英等清熱解毒散結之品。三診患者胃脘疼痛消失，根部苔黃已消失，故去海螵蛸、浙貝母、黃檗、蒼術；考慮“病久入深，營衛之行澀”，病程日久，病邪深入，營衛滯澀，病久致瘀，阻滯胃絡，故胃絡氣血空虛，血行不暢，“不通則痛”，致使胃脘部疼痛逐漸加重，故加用丹參活血祛瘀，通絡止痛。

慢性萎縮性胃炎屬于癌前病變，具有病程長、易反復發、易癌變等特點，其治療對于患者的預后有至關重要的影響。隨著對其研究的不斷深入，治療方法也在不斷進步，中醫藥在治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎中有一定優勢。嚴光俊教授重視脾胃病的研究，他認為治療脾胃病需遵循胃以通為補，以降為順的基本法則，結合自身多年經驗總結，靈活運用溫中通痞湯加減治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎，做到補中有通、溫中有降，使補而不滯、溫而不壅，使痞癥得解，諸癥自消。