頦下島狀皮瓣在口腔癌術后缺損修復中的應用

張永豪，張同韓

（1.暨南大學口腔醫學院，廣東 廣州 510000；2.中山市人民醫院，廣東 中山 528400)

0 引言

在全身惡性腫瘤的每年發病率中，口腔癌約占3%[1]。治療口腔癌的主要方法是手術治療：切除原發灶及進行頸部淋巴清掃[2]。口腔頜面部不單是人體最顯著的暴露部位和社交禮儀的重要言情表達器官，而且還發揮著重要生理功能。而口腔癌根治性手術會造成患者口腔頜面部組織缺損，必定對患者咀嚼、吞咽、語言發音等功能造成負面影響，致使患者術后生存質量明顯下降[2,3]。頦下島狀皮瓣作為一種臨近帶蒂皮瓣，具有血管恒定、制備簡單、技術難度低、手術時間短等優點，是口腔癌術后缺損修復的有效手段。

1 應用解剖

1993年，D Martin等[4]首先在臨床中應用頦下島狀皮瓣，認為該皮瓣可用于修復口腔頜面部缺損，并以論文的形式詳細闡述。此后，Rojananin等[5]更是對逆行頦下島狀皮瓣的解剖學基礎及臨床應用進行了系統的闡述報道。

頦下島狀皮瓣的供血動脈為頦下動脈，它是面動脈頸部的分支，其解剖恒定[6]。頦下動脈由面動脈出下頜下腺處發出，發出點位于下頜角前內側約1.7cm處，起始處的管徑大小平均為1.5mm[6,7]，距離下頜骨下緣平均5.4mm[8]。

頦下動脈位于下頜舌骨肌的淺面從面動脈發出，在下頜骨和頜下腺內側溝之間向前走行，終止于二腹肌前腹的深面（70%）或二腹肌前腹的淺面（30%）[9]。沿途頦下動脈發出分支滋養下頜下腺、下頜舌骨肌等相關組織，還存在1-4支的皮膚穿支，這些皮膚穿支穿過頸闊肌，并在頦下區中線附近與對側頦下動脈有豐富的交通吻合，形成頦下區皮下血管網，為同側頜下區、頦部、部分下唇及部分上頸前部提供血供[8]。

頦下靜脈距離下頜骨下緣平均15.4 mm，依據其與頦下動脈的關系可分為兩組[10]：①緊密伴行的靜脈：在同一血管鞘內，該靜脈與頦下動脈伴行，管徑較細，回流入面前靜脈；②非緊密伴行的靜脈：該靜脈走行于下頜下腺的表面或在下頜下腺的兩葉之間，管徑較粗，向后匯入面前靜脈或面總靜脈，然后流入頸內或頸外靜脈。兩組頦下靜脈之間有2-3支交通支，一般認為主要的回流靜脈是較粗的非緊密伴行靜脈，但制備皮瓣的過程中，也不能輕易切斷任何一組靜脈[11]。

由于在頸部中線處，兩側的頦下動脈及其分支存在交通吻合較為廣泛，因此頦下島狀瓣具有“返流軸型皮瓣”以及“超灌注”的特點?！俺嘧ⅰ币鉃椋河捎谳S型血管及其分支之間擁有的交通吻合，皮瓣的有效供血面積實際上比軸型血管及其分支到達的面積更大，因而依據實際血供范圍可進行更大面積的皮瓣的設計及切取[12]。而在某些特定的解剖區域，切斷軸型皮瓣的原血供后，由于鄰近的軸型動脈存在細小的吻合支，該皮瓣的血供可由這些吻合支的跨區域返流提供，此類皮瓣稱為“返流軸型皮瓣”[13]。因此，頦下島狀皮瓣的設計范圍可適當超過頦下動脈及其分支的分布范圍，通過超灌注，頦下動脈可為皮瓣遠端超出的部分提供血供，而在該皮瓣的軸型動脈面動脈被切斷后，兩側面動脈分支之間的吻合支的跨區域返流可為皮瓣提供血運。所以目前一般認為，頦下島狀皮瓣理論上最大可達到18cm×7cm[4,7,14]。不過在實際的臨床應用中，設計頦下區島狀皮瓣的大小范圍一般不會過大，因為一旦皮瓣設計過大，在制備完成后，供區很有可能不能一期直接拉攏縫合[15]。一般而言，頦下島狀皮瓣的血管蒂長度為8cm左右，通過進一步對面動脈進行解剖分離，可額外使血管蒂延長[16]，最遠可達內眥和顴弓，為修復除額部以外的整個口腔頜面部的缺損提供了基礎[4]。

2 應用形式

頦下島狀皮瓣被廣泛應用于口腔頜面部及頸部缺損的重建修復。根據保留血管蒂的走向，該皮瓣可分為兩種類型：順行及逆行頦下島狀皮瓣。

順行頦下島狀皮瓣的血管蒂為頦下動靜脈-面動靜脈近心端，其蒂部相對較短，可旋轉的角度相對較小，大多數情況下，它只能用于修復面部和頸部中下2/3的缺損。

逆行頦下島狀皮瓣的血管蒂為頦下動靜脈-面動靜脈遠心端（對面靜動脈的近心端進行結扎，然后將血管蒂游離向面動靜脈的遠心端，最長可將蒂部分離至口角平面），因為蒂部更長，可旋轉的角度更大，對于面部上1/3的缺損，它也能夠修復[17]。

另外，近年來，隨著對皮瓣動脈穿支研究的深入，頦下島狀皮瓣可改良成為頦下動脈穿支皮瓣，它不攜帶頦部的淋巴脂肪組織及二腹肌前腹，厚度較傳統頦下島狀皮瓣更薄，是一種超薄皮瓣。頦下動脈穿支皮瓣可用于修復因外傷、切除良性腫瘤、切除癲痕等引起的淺表缺損[18]。

3 皮瓣設計范圍

皮瓣設計大小依據受區的缺損范圍而定，若供區的組織量充足，皮瓣的設計大小可比受區的缺損范圍大10%左右，這樣可以保證使用皮瓣縫合修復受區缺損的時候處于無張力的狀態。為了避免發生面神經下頜緣支受損的情況[15]，同時使切口位于隱蔽的位置，皮瓣上界設計于下頜骨下緣的下方約1cm處。下界最下理論上可至舌骨上緣，但如果供區范圍過大，導致直接拉攏縫合難度大，術后創口容易開裂，若術后需進行放療，較長的傷口愈合時間還會影響放療的開展[11]，因此為方便供區直接縫合，上下界之間距離最好不超5cm-6.5cm[8,11,16]，具體而言，可由患者皮膚松弛程度決定：使用拇指和食指對頦下島狀皮瓣設計區進行抓捏，以能將皮膚捏起的程度大小估計直接縫合的最大寬度，從而確定皮瓣下界的位置。

4 皮瓣制備方法

找到面動脈的搏動點進行定位標記，一般位于下頜角的前方。根據缺損大小，對皮瓣范圍進行設計，于皮瓣下緣依照切口劃線并切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿下頜下腺、下頜舌骨肌、二腹肌表淺面或深面分離并向上解剖，至下頜舌骨肌淺面，在解剖過程中，要注意尋找面神經的下頜緣支，并進行解剖分離，加以保護，同時解剖分離面動脈，并順沿面動脈找到頦下動脈，判斷血管蒂的長度是否能夠滿足修復要求，并以此判斷是否繼續解剖，最長可解剖至面動脈的起始處。切斷二腹肌的中間腱，把二腹肌前腹納入皮瓣，此舉可以避免損傷頦下動脈，保證皮瓣成活[10,19]，必要時還可切取部分甚至全部下頜舌骨肌保護血管蒂[20]，結扎并離斷通往其余血管分支?？梢罁軈^的位置距離選擇不同的動脈作為蒂部，具體而言，可以選擇頦下動脈、面動脈或面動脈帶頦下動脈作為皮瓣的蒂部。確定蒂部后，游離血管蒂，同時注意對靜脈的保護（血管蒂的寬度在0.5cm以上），最終制備形成順行皮瓣或逆行皮瓣[15,21]。

手術過程中，需關注頸部Ⅰa區、Ⅰb區及頦下島狀皮瓣內有無腫大淋巴結，若有發現可疑的病變淋巴結，應以予剔除并進行冷凍活檢。因為必須徹底進行頸淋巴結清掃，即使頦下靜脈存在多條回流途徑，在此過程中也難免會造成其中部分血管的損傷，所以在手術過程中，要盡可能對頦下區的靜脈網進行保留，以保證靜脈的回流。

切取皮瓣之后，把皮瓣經皮下隧道、口底、下頜骨內側或外側送入受區修補缺損，要注意血管蒂盡量不要形成過大的彎曲或發生扭轉。供區直接拉攏縫合。

制備時選擇攜帶二腹肌前腹，能夠降低手術難度，操作更為簡易，而且由于很大一部分的頦下血管遠端進入二腹肌前腹的深面[9]，攜帶二腹肌前腹還有利于避免發生皮瓣危象，尤其是減小了發生靜脈淤血的可能性[22]。因此多數學者[21,23]認為應該要切斷二腹肌前腹，并將其包含入皮瓣內，確保頦下動脈不受損傷[23]，以減少靜脈淤血，利于皮瓣成活率，頦下島狀皮瓣的傳統標準制備術式也要求攜帶二腹肌的前腹[19]。但也有學者持有不同觀點，不選擇攜帶二腹肌前腹，更加著重于通過對血管蒂周圍的少許脂肪組織進行保留，以此來防止血管發生損傷[24]。也有觀點認為，若二腹肌前腹及周圍脂肪存在淋巴結轉移，攜帶二腹肌前腹這一手術操作有可能使陽性淋巴結卷入皮瓣內，導致腫瘤復發的可能性上升[25]。此外，頦下動脈在進入二腹肌前腹之前絕大多數情況都緊靠下頜舌骨肌的淺面并向前走行，因此有觀點認為在制備皮瓣時，可以下頜舌骨肌進行部分甚至全部切取，讓其與二腹肌前腹一起包圍血管蒂，對血管蒂起到更好的保護作用，避免解剖細小血管蒂造成損傷，減少皮瓣危象的風險[20,23]。同樣的，與攜帶二腹肌前腹類似，有學者認為此舉也會導致腫瘤復發的風險增加。

5 優點

頦下島狀皮瓣的供血動脈為頦下動脈，其解剖恒定粗大[26]。頦下島狀皮瓣的厚薄適中，質地較軟，塑形容易，擁有豐富的血供，具有優秀的抗感染能力，成活率高，一般而言，常規劑量的術前、術后放療不會對使用該皮瓣及其成活造成影響[27]。

移植到口腔內部后，頦下島狀皮瓣的體積會漸漸變小，角化層變薄，色澤漸漸轉為紅潤，表皮黏膜化[21]，且黏膜化的速度較快，最終達到較好的口腔內修復效果[28]。雖然男性頦下島狀皮瓣帶有胡須，但不會影響皮瓣的粘膜化，大多數在3-6個月之后，皮瓣上胡須基本會脫落[11]。一般認為，粘膜化與患者唾液浸泡的環境之間有一定相關性[21]。

制備頦下島狀皮瓣不會對患者的皮膚組織造成的較大損傷，同時皮瓣位于刻下區及頜下區，供區可直接拉攏縫合[28]，瘢痕隱蔽，術后的創口不明顯，美觀度良好，對外觀影響較小[29]。

該皮瓣鄰近原發病灶，無需體位改變，需同側頸淋巴清掃時不需要開辟第二術區，解剖操作方便，無需進行血管吻合，手術創傷小，完成皮瓣切取所需的時間較小[15]，對于年老體弱的患者而言，長時間的手術會造成更大的身體負擔，他們往往不能耐受，在這種情況下，使用頦下島狀皮瓣尤為適宜。

6 缺點及爭議之處

頦下島狀皮瓣的尺寸有限，盡管理論上該皮瓣的最大面積可達到18cm×7cm[4,7,14]，然而當皮瓣設計的面積太大時，供區便不能夠直接一期拉攏縫合。因此，頦下島狀皮瓣不適宜用于缺損較大的頭頸部創面。

男性頦下區有胡須生長，雖然頦下島狀皮瓣修復口腔組織時黏膜化的速度快，較少受胡須的影響[11,21]，但在對患者進行暴露區修復的過程中仍存在局限性，后期或需行激光脫毛處理[19]。

此外，頦下島狀皮瓣位于口腔癌的頸淋巴結引流區，因此對于使用頦下島狀皮瓣修復口腔癌的術后缺損，其安全性一直存在爭議。

口腔癌通常會侵犯頸部淋巴，手術除了切除原發灶以外，一般需行頸部淋巴清掃。有觀點認為，制備頦下島狀皮瓣及游離其血管蒂的過程有一定的可能性會影響頸部淋巴清掃的連續性及徹底性，轉移的淋巴組織可能會卷入切取的皮瓣或血管蒂內，并一起轉至修復的區域[30]，顧及到該情況的存在，一部分學者認為不能夠使用頦下島狀皮瓣修復口腔頜面部鱗癌的缺損[23,31]。

部分學者則認為應該慎用頦下島狀皮瓣[25,32]，在手術之前需判斷有無頜下、頦下的淋巴結轉移，若發現有轉移或可疑轉移，則不宜選擇該皮瓣，若術前未發現轉移，但術中發現有可疑的病變淋巴結，應以予剔除并進行冷凍活檢。如果冷凍活檢回報頸淋巴結為陽性，則應改為使用其他類型的皮瓣[31,33,34]，也有觀點認為，即使存在淋巴結轉移，依據具體情況也可繼續使用該皮瓣：陽性淋巴結的直徑小于2cm，同時陽性淋巴結的位置與頦下動靜脈有一定距離[35]；陽性淋巴結較小，術后行常規劑量放療[36]。

不少文獻報道，頸淋巴結轉移并不是應用頦下島狀皮瓣的絕對禁忌證[37,38]。即使存在頸部Ⅰ區存在陽性淋巴結，剔除病變及可疑病變淋巴結后，使用頦下島狀皮瓣也是安全可行的方案，不會對腫瘤的局部復發與淋巴結轉移風險對腫瘤預后造成的不良影響[31,37,39-41]。

因此，對于存在淋巴結轉移的情況下可否使用頦下島狀皮瓣這個問題，現在學術界仍未有統一明確的結論，不過對于使用頦下島狀皮瓣時需同期進行頸部淋巴清掃，已獲得目前主流觀點的認同[41]。

7 總結

頦下島狀皮瓣擁有豐富的血供，較高的成活率，厚薄適中，質地較軟，并且皮瓣制備切取的難度相對較小，供區可直接拉攏縫合，瘢痕隱蔽；順行、逆行及穿支類型的頦下島狀皮瓣，讓該皮瓣的其應用范圍更加廣。雖然皮瓣的尺寸有限并且存在受頸淋巴結轉移影響的可能性，但只要合理選擇其應用范圍，頦下島狀皮瓣仍是口腔癌術后缺損修復的有效手段。