尖銳濕疣的中西醫外治法臨床研究進展

侯沛媛，王思涵，呂林鳳，于希軍

（1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010000；2.內蒙古醫科大學附屬醫院皮膚性病科，內蒙古 呼和浩特 010000）

1 現代醫學對尖銳濕疣的研究

1.1 病因病機

尖銳濕疣（condyloma acuminatum，CA）是感染人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）后，在肛門、生殖器的皮膚和黏膜上產生的隆起性病變[1]，在性傳播疾病中患病率排第二。隨著大眾生活方式的改變和觀念的開放，本病的發病率持續增長，嚴重影響患者的身心健康。臨床可見的尖銳濕疣90%以上是由低微型HPV-6或-11型引起，也可合并HPV-16、18、31、33和35等高危型感染[2]。由于本病復發率較高，雖為良性但具有傳染性，且目前缺乏明確的治療方式，治療費用昂貴，因此這種疾病不僅會影響受感染者的自身形象、導致患者性功能嚴重受損、產生社會心理問題，還是一個嚴重的公共衛生問題。

尖銳濕疣的傳播主要通過性行為，此外還包括感染尖銳濕疣的孕婦在分娩過程中通過產道傳染給新生兒的垂直傳播以及接觸污染物而致病的間接接觸傳播[3]。本病多發生于外生殖器及肛周皮膚黏膜，可見單個或多個菜花或乳頭狀贅生物，顏色為灰白色，本病無明顯不適癥狀，少數患者會有異物感或性交不適。當患者外生殖器或肛門周圍長出上述皮損并符合流行病學史：即有多性伴侶，有高風險性伴侶及存在無保護性行為且醋酸白試驗陽性（用棉簽蘸取醋酸溶液涂抹于可疑皮損及以皮損為中心，1cm半徑以內的周圍皮膚，等待3min，如待檢區域變白即為陽性反應）即可診斷。不典型皮損還可借助皮膚鏡等診斷，特殊不易肉眼觀察部位的皮損可借助陰道鏡，肛門、直腸鏡和尿道鏡輔助確診。

感染病毒至出現肉眼可見的皮損這段時間稱為HPV潛伏感染，潛伏期平均為3個月。潛伏感染是指肉眼觀察皮膚黏膜并無異常皮損，其他輔助檢查均為陰性，僅HPV核酸檢測為陽性。亞臨床感染是指皮膚表面無異常皮損，但輔助檢查如醋酸白試驗、皮膚鏡等有可能發現病變[4]。目前認為CA的高復發率與無法完全清除亞臨床感染與潛伏感染有關。

1.2 西醫外治方法

1.2.1 物理治療

1.2.1.1 冷凍

冷凍治療是臨床上常見的方便且有效的治療手段，治療原理是利用液態氮的低溫作用使病變的疣體發生壞死、脫落，從而達到治療的作用。具體方法是接觸式冷凍，即將皮損區域常規消毒后，液態氮倒入紙杯內，用棉簽蘸取液氮按壓在疣體上，將病區細胞迅速殺死，冷凍當時局部組織會發白，1-2天出現水皰，7天左右疣體逐漸脫落，冷凍部位結痂。本法適用于數量較小，面積較小的疣體，如果疣體較大，每次可能部分脫落，需要反復數次治療才能徹底清除。由于本法安全、有效、成本低、使用方便，愈后無疤痕，故廣泛應用于臨床。

1.2.1.2 CO2激光

CO2激光是治療CA的一種重要方法，它具有光束細、能量密度高的特點，可以輸出不可見的紅外激光，用于破壞疣體以達到治療目的該方法具體操作是常規消毒患者皮損及周圍區域，將涂抹麻醉劑浸潤麻醉，根據患者疣體的大小、位置、范圍調整CO2激光治療的功率，進行激光切除[5]，本方法操作簡便，但治療過程很痛苦，大部分患者對于本法的耐受程度較小，且疣體有豐富的血供，CO2激光處理后皮損區域容易出血，傷口易發生感染，容易形成疤痕，且創面抗病毒能力減弱，皮損區易發生二次感染HPV病毒[6]。

1.2.1.3 電灼

高頻電離子治療儀利用高頻電的熱效應，將局部的疣體直接炭化去除。該治療儀分為穿擊力強的短火檔和止血功能較好的長火檔。將患處進行常規消毒后，對施術部位實施浸潤麻醉，使用短火檔對醋酸白試驗陽性部位進行電灼，如遇操作過程中有出血情況，可用長火檔止血[7]。

冷凍、激光、電灼等傳統物理治療方法雖然在臨床工作中很普遍，且治療后均能使可見皮損脫落，但患者體驗較差，同時由于常規療法通常只是祛除肉眼可見的皮損，很難徹底清除隱性感染區域的病毒，因此傳統物理治療后的復發率也較高，需要長時間的治療，很多患者因為病情常常反復，治療周期較長，很難堅持下去，從而降低了臨床療效。

1.2.2 藥物治療

1.2.2.1 鬼臼毒素

鬼臼毒素是從植物中提取的抗病毒和抗腫瘤化合物，具有一定的細胞毒性和腐蝕性，雖然鬼臼毒素使用不當會導致嚴重的局部刺激和全身副作用，但門診患者可以使用適當的鬼臼毒素制劑，用藥時注意不要讓藥液涂至正常皮膚。該藥物適用于尖銳濕疣早期，疣體比較小者，藥物通過破壞上皮細胞，導致中期有絲分裂停止，瘋狂增生的上皮細胞在藥物控制下，無法進行復制，贅生物只能壞死脫落，從而起到治療目的[8]。在多個國家被推薦為治療CA的一線局部用藥，使用便利、價格低廉，患者易于接受[9]。

1.2.2.2 咪喹莫特

咪喹莫特是一種局部活性免疫調節劑，它無直接抗病毒作用，但是可刺激干擾素 α和能夠抑制病毒、腫瘤復制的細胞因子的產生，從而增強免疫系統清除HPV的能力[10]。它還通過激活朗格漢斯細胞來增強細胞介導的免疫[11]，刺激免疫系統產生對病毒感染細胞的免疫應答[12]，將病毒清除。但單獨使用咪喹莫特乳膏起效比較慢，通常會配合物理治療一起使用[13]。

1.2.2.3 干擾素

干擾素是一種具有廣譜抗病毒的高生物活性蛋白多肽，可通過直接作用于皮損及其周圍正常組織[14]，抑制HPV病毒DNA復制，同時還可以調控T淋巴細胞、B淋巴細胞功能[15]，從而提高患者細胞免疫功能，幫助清除病灶、減少疣體復發[16]。由于肌注干擾素不良反應較大，其副作用大多出現低發燒、寒戰、肌肉疼痛和頭痛(類似流感的癥狀)[17]，一般對癥處理均可減輕，所以目前臨床多為外用或局部皮損內注射使用[18]。

1.2.3 光動力

光動力治療是一種藥械結合療法，通過光敏化學藥物和特定光線照射相結合的手法來清除贅生物。隨著醫療技術的發展，5-氨基酮戊酸光動力療法（Ala-PDT）逐漸在臨床成為治療尖銳濕疣的新興技術，復發率為2.9%～25.8%。5-氨基酮戊酸是一種光敏化學藥物，將它涂抹于病灶區域后，在特定波長的光線照射下，5-氨基酮戊酸能轉化為毒性物質，使感染病毒的細胞死亡，從而破壞病變組織，達到治療目的。具體操作方法為將疣體及周邊組織常規消毒和局部麻醉后，將5-Ala粉末溶解于無菌0.9%NaCl中配置成濃度為20%Ala溶液或凝膠，用20%Ala溶液或凝膠浸泡的紗布放置在皮損周圍1厘米以內的區域，用一層不透明的塑料薄膜將紗布封包，以避免溶液流失，便于吸收停，留至少3小時，用紅光光動力治療儀照射至少30min[19]。在臨床中本方法治療的尖銳濕疣病例復發率比傳統物理治療明顯降低，但由于藥物覆蓋的面積有限以及照射的紅光有固定的深度，本方法在較大、較多皮損的療效并不佳，于是就有了物理治療將可見疣體祛除聯合光動力療法，既能夠祛除肉眼可見的疣體，也能盡可能減少皮損周圍的潛伏及亞臨床感染，大大降低了復發率。且對于某些特殊部位的疣體，如：陰道、宮頸、尿道、肛管等，黏膜通常是折疊的，很難充分暴露，阻礙了光敏劑的均勻分布，導致紅光照射下治療劑量不足，從而增加治療次數。

1.2.4 手術

當患者皮損數目較多但疣體較大時，可在局麻下行手術切除，尖銳濕疣的手術治療方式有剪切術、切除術，常配合電灼等方式來清除贅生物，本法即可祛除肉眼可見的疣體，也可徹底清除HPV感染。有關文獻報道手術治療對尖銳濕疣的治愈率為89%～100%[20]，復發率為19%～29%[21]。

2 中醫學對尖銳濕疣的研究

2.1 病因病機

中醫又稱本病為“瘙瘊”“疣目”，認為本病的病因多為房事不潔，感受穢濁之邪，毒邪久聚而生濕熱，濕熱搏結于二陰而產生贅生物。且濕性類水，水屬于陰，故濕為陰邪，其性黏滯，蘊蒸不化，膠著難解，使得疾病反復發作、纏綿難愈，以致本病難以根治[22]。中醫對CA的外治法主要包括中藥制劑的涂敷法、浸泡法、熏洗法以及針刺和艾灸療法。

2.2 中醫外治方法

2.2.1 涂敷法

涂敷法就是指將中藥制劑外涂或濕敷于病變的局部，以達到治療疾病目的的方法[23]。張孝合[24]等采用中藥（白胡椒30g，五倍子20g，薄荷冰5g）研磨成粉末，加入食醋調成糊狀涂敷于皮損上治療尖銳濕疣，臨床總有效率達到84.47%，平均治療時間為23.8天。可見中藥涂敷法在本病的治療和預防復發方面取得較好療效，而且本法簡單易行、經濟實惠，有望在臨床上廣泛采用。

2.2.2 浸泡法

浸泡法是將患處完全浸泡于中藥液中，藥液長時間的與患處皮膚接觸，可直接作用于病變部位，加快皮損區域血液循環、促進其新陳代謝。林立珍[25]等采用中藥浸泡法（板藍根30g、半枝蓮30g、黃芩各30g、生苡仁20g、丹參10g、香附10g、苦參10g、連翹10g、蚤休10g）聯合光動力療法治療48例尖銳濕疣患者一個月后，治療組的總有效率高達93.8%，對照組單純使用光動力療法的總有效率為89.6%，治療組高于對照組；治療組的復發率27.1%，對照組的復發率為37.5%，治療組小于對照組；治療組的不良反應發生率為14.6%，對照組為47.9%，治療組的不良反應發生率明顯小于對照組。可見中藥浸泡法可提高尖銳濕疣的臨床療效、并能有效降低尖銳濕疣復發率。

2.2.3 熏洗法

熏洗法是將藥物煎煮后利用藥液的高溫先對患病局部進行熏蒸，待藥液溫度降低到合適溫度時再將病灶浸泡。此法是依靠藥效和供熱，通過皮膚、黏膜作用于身體，其藥液的溫熱作用可以擴張皮損區域毛細血管，加速氣血運行，從而促進了藥物的吸收和傳播，增強藥物清熱解毒、涼血消腫的效果。倪永健[26]等采用CO2激光祛除肉眼可見疣體聯合中藥凈疣熏洗液（黃芪30g，山豆根35g，虎杖20g，大黃、艾葉、黃柏、白蘚皮、板藍根各15g，黃藥子10g）熏洗患處治療45例尖銳濕疣患者6周后，治療組治愈率91%明顯高于對照組單純使用CO2激光療法的治愈率71%，復發率9%小于對照組的復發率29%。熏洗療法借助藥物的藥力和熏洗法的刺激作用，使經絡疏通，氣血暢達，進而做到防止和醫治疾患的目的。熏洗法不經食道，因此也不需肝腎的代謝排泄功能，沒有內服藥對肝腎臟的損傷，但起到類似內服藥的調節作用，

2.2.4 艾灸療法

在治療本病中多采用直接灸疣體的方法，莫丹[27]等認為艾灸可行氣通絡，加速血液循環，并能拔毒泄熱，以熱引熱，導熱外出，有利于病毒的排出并能提高人體抗病能力，進而起到治療疾病、有效減少疾病復發率的作用，而且本法操作簡便，價格相對低廉，患者體驗較好，容易被患者所接受。

2.2.5 針刺療法

臨床上常采用針刺百會，雙側關元、中脘、氣海、足三里、三陰交。針刺療法可通過經絡溝通內外，網絡全身，運行氣血，協調陰陽來實現機體陰陽平衡，從而發揮治病的功能。同時針刺通過對穴位經絡的刺激，可以提高人體正氣，正氣存內，邪不可干，陰陽平和，精神乃治，可起到增強機體抗病毒、抗腫瘤等免疫功能的作用，輔助消除病邪，促進機體恢復健康[28]。

3 小結

尖銳濕疣是感染人乳頭瘤病毒后，在肛門、生殖器的皮膚和黏膜上產生乳頭狀或菜花狀的隆起性病變。中醫又稱本病為“瘙瘊”“疣目”，認為本病的發生機制多為房事不潔，感受穢濁之邪，毒邪久聚而生濕熱，濕熱搏結于二陰而產生贅生物。目前西醫對本病的外治方法采用冷凍、激光、電灼等傳統物理療法祛除疣體及外用鬼臼毒素、咪喹莫特等藥物，對于反復發作的尖銳濕疣患者也可采用光動力療法；中醫對本病的外治方法有中藥制劑的涂敷、浸泡和熏蒸法以及針刺和艾灸療法。因本病具有強傳染性、復發率高的特點，且目前缺乏明確的治療方式，防治本病及盡量減少本病的復發率不僅是目前皮膚性病學科需要重視的難題，還是一個嚴重的公共衛生問題。目前對于治療尖銳濕疣的各個方法均有其優點及不足，還需根據患者皮損部位、大小，患者耐受程度和意愿來決定。