耳穴壓豆聯合氟比洛芬酯對原發性肝癌微波消融術中和術后疼痛的影響

何秀芳，林瑞祥

（1.福建中醫藥大學護理學院，福建 福州 350122；2.福建醫科大學附屬第一醫院，福建 福州 350005）

原發性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因［1］。微波消融是一種微創治療肝癌的新技術，具有損傷小、治療時間短、恢復快，并且有可以多針并用的優點，作為治療腫瘤的根治性手段，可以有效控制腫瘤生長，延長生存時間［2-3］。微波消融原理是用微波消融天線在影像引導下經皮穿刺腫瘤，釋放微波，產生高能聚焦熱量，使腫瘤病灶中心溫度上升至100～120 ℃，邊緣部溫度也可達50～60 ℃，從而使腫瘤細胞出現凝固性壞死［4］。微波消融引導手段也較為多樣，可以選擇超聲引導，也可以選擇CT引導，或者外科手術下直視消融［5-6］，MR引導的微波消融術具有發現腫瘤能力強、穿刺導引方便、判斷消融療效準確、無輻射等優點，但MR引導下進行PHC消融時使用靜脈麻醉需要專用的磁兼容麻醉儀器，其價格昂貴，大部分醫院沒有配備，因此術中止痛只能使用利多卡因局部麻醉＋氟比洛芬酯靜脈滴注。而微波消融術中的疼痛較為劇烈，特別是治療靠近肝包膜或膈肌的腫瘤，燒灼導致的疼痛常常使患者難以忍受，僅靠利多卡因局部麻醉＋氟比洛芬酯靜脈滴注止痛效果不夠理想。耳穴壓豆是采用王不留行籽刺激耳部穴位，通過經絡傳導，具有調節臟腑氣血功能、減輕疼痛的作用［7］。本研究采用耳穴壓豆聯合氟比洛芬酯緩解MR引導下PHC微波消融術中和術后疼痛，取得了較好的療效，現將研究結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 PHC診斷依據參照《原發性肝癌診療規范（2019年版）》［1］，經穿刺病理活檢證實。

1.1.2 納入標準 ① 符合診斷標準者；② 直徑≤5 cm的單發腫瘤或最大直徑≤3 cm的多發結節（3個以內），無血管、膽管侵犯或遠處轉移，肝功能Child-Pugh分級［2］為A級或B級的早期肝癌患者；③ 術前體力狀況指數評分（performance status，PS）0～1分［2］，血小板＞50×109/L，凝血酶原時間≤17 s，心肺功能良好；④ 年齡18～80歲；⑤ 同意并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ① 快速進展的肝衰竭；② 未控制的全身感染或炎癥；③ 并發心、腎、肺等多器官功能衰竭；④ 肝臟彌漫性惡性腫瘤；⑤ 嚴重凝血障礙者。

1.2 一般資料 選取2021年1—12月于福建醫科大學附屬第一醫院介入科擬行MR引導下微波消融治療的PHC患者80例，采用隨機數字表分為對照組和觀察組各40例。2組性別、年齡、病程、病灶部位和肝功能分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別對照組觀察組例數40 40性別男23 26女17 14年齡/歲56.12±5.31 54.51±4.52病程/月15.12±5.31 17.13±6.72病灶部位左葉22 19右葉15 17雙葉3 4肝功能Child-Pugh分級A級18 20 B級22 20

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 予微波消融手術治療。

2.1.1.1 手術操作 儀器設備：GE 1.5T磁共振（美國通用電氣公司），70 cm孔徑，標準腹部線圈；MTC-3C微波消融治療儀（中國南京維京九洲醫療器械研發中心）；14G磁共振兼容微波天線（中國南京維京九洲醫療器械研發中心）。操作方法：術前認真復習患者影像學資料，設計好手術入路，選好體位，暴露手術部位皮膚，常規肝臟MR掃描，通常至少掃描T1、T2序列，而后選擇腫瘤層面，根據魚肝油矩陣定位器定位出皮膚穿刺點，消毒皮膚，鋪無菌治療洞巾，根據MR掃描的層面，按照術前設計好的方向、角度、深度，取微波消融天線通過皮膚切口步進式進針，隨時調整以避開血管、膽管等重要結構，最終準確穿中靶點，連接消融導線，根據治療需要設置相應的功率和時間進行消融治療。根據病灶大小調節功率70～90 W，單個病灶治療時間3～10 min，消融結束調節功率至50～60 W，一邊退針一邊進行針道消融，防止腫瘤沿針道轉移并進行針道止血，拔針后再次行T1、T2序列掃描，T1序列用于觀察消融邊界是否完整，一般要求消融安全邊界至少達到0.5 cm，T2序列除了可以用于觀察消融效果，更重要的是可以判斷并發癥，比如有無出血等，此外對熱消融是否損傷膽囊、膈肌、胃腸道、心包等均能較好顯示。術后平車送患者返回病房。

2.1.1.2 術中護理 協助患者擺好體位，囑患者不能隨意變換體位，根據呼吸門控反復訓練患者呼吸，盡量讓患者每次屏氣時位于同一時相，減少穿刺時因呼吸運動產生的誤差，協助醫生固定好腹部線圈及定位用魚肝油矩陣。MR檢查室相對封閉，護士要多與患者交流，耐心傾聽患者主訴，給予情感支持，減少患者的緊張和恐懼感，分散其注意力，使其心理放松，肌肉松弛，降低對周圍環境的敏感性，從而降低交感神經活動，使疼痛感減輕［8-9］。遵醫囑給予氟比洛芬酯注射液（凱紛，北京泰德制藥股份有限公司）50 mg靜脈滴注止痛。嚴密觀察生命體征，密切監測心率、血壓的變化。

2.1.1.3 術后護理 術后予氟比洛芬酯注射液50 mg靜脈滴注鎮痛，復方甘草酸苷注射液（武漢啟瑞藥業有限公司）60 mL靜脈滴注護肝，常規補液，每日1次，連續干預3 d。予心電監護監測心率、血壓、體溫、呼吸，同時記錄24 h尿量，觀察尿液顏色，尤其在患者疼痛加劇時要重視腹部體征，警惕胃腸道穿孔等并發癥。囑患者臥床24 h，勿過早下床和劇烈活動，可以適當活動腳趾頭，以預防血栓形成。第2天可下床適當活動，促進胃腸蠕動。局部麻醉患者術后4 h可進食清淡、易消化食物，若無惡心、嘔吐可給予高熱量、高維生素、低鹽、低脂的飲食。

2.1.2 觀察組 在對照組手術治療和護理的基礎上給予耳穴壓豆治療。耳穴壓豆所用王不留行籽為醫院購置的粒針（無錫佳健醫療器械股份有限公司）。操作方法：患者術前半小時內，選擇1個舒適的體位，醫護人員在光線明亮的地方，先使用檢查探針試探性點壓其耳廓，確定出每個穴位最疼痛的點，選取神門、皮質下、交感、肝4個穴位，再用75%酒精棉簽細致、完整地消毒耳廓2遍，將黏附著王不留行籽的正方形小膠布準確地貼按在所選取的穴位上，用力按壓使其牢固，再用食指和大拇指對壓耳穴，交替按壓膠布上凸起的王不留行籽粒，以患者感覺到局部酸、脹、痛、皮膚微紅發熱為度［10］。由醫護人員在術中和術后每日早、中、晚各進行按壓1次，每次每穴按壓1～2 min，叮囑患者如果感覺疼痛明顯時可自行按壓，用力不宜過重，以防皮膚破損，如遇到耳貼脫落或者移位，要告知醫護人員進行及時更換，兩耳同時進行貼壓，留置72 h。

2.2 觀察指標

2.2.1 疼痛程度評估 采用疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）［11］評價2組術中和術后1、2、3 d疼痛程度。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

2.2.2 睡眠質量評估 采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［12］評估2組術后1、2、3 d睡眠質量。該量表包括7個維度，總分0～21分，評分越高表示睡眠質量越差。

2.2.3 療效判定標準 依據WHO現行標準，進行疼痛緩解情況判定［11］。① 完全緩解：治療后完全無痛，NRS評分0分；② 部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受影響，NRS評分1～3分；③ 輕微緩解：疼痛減輕，但仍有疼痛，睡眠受干擾，NRS評分4～6分；④ 無效：疼痛無減輕或者加重。

2.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組術后PSQI評分比較 與對照組比較，觀察組術后1、2、3 d的PSQI評分均明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2 2組術后PSQI評分比較（±s） 分

表2 2組術后PSQI評分比較（±s） 分

注：與對照組比較，1） P＜0.05。

組別對照組觀察組例數40 40術后1 d 16.38±0.37 14.28±0.221）術后2 d 8.36±0.32 6.13±0.251）術后3 d 2.75±0.18 1.23±0.221）

3.2 2組術中、術后NRS評分比較 與對照組比較，觀察組術中和術后1、2、3 d的NRS評分均明顯降低（P＜0.05），見表3。

表3 2組術中、術后NRS評分比較（±s） 分

表3 2組術中、術后NRS評分比較（±s） 分

注：與對照組比較，1） P＜0.05。

組別對照組觀察組例數40 40術中8.23±0.41 6.28±0.371）術后1 d 6.26±0.39 5.22±0.281）術后2 d 4.31±0.35 3.22±0.271）術后3 d 1.31±0.21 0.56±0.181）

3.3 2組療效比較 觀察組療效優于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組療效比較［例（%）］

4 討 論

微波消融是PHC常用的治療方法，術中及術后疼痛是最常見的并發癥，除了穿刺本身引起的疼痛，大部分術中疼痛是由于腫瘤靠近肝包膜，微波消融治療腫瘤的同時也導致了肝包膜灼傷引起疼痛，但術后疼痛出現的根本原因還是在于周圍和中樞神經系統的組織受到損傷后呈過度敏感狀態［13］。部分腫瘤靠近膈肌的患者在消融時往往出現一側肩膀酸痛，疼痛的程度、持續時間與腫瘤位置的深淺、消融功率的大小及患者的耐受程度等因素有關［14］。疼痛給患者造成比較嚴重的困擾，導致患者無法入睡、睡眠質量差、精神不足等問題，臨床上常用氟比洛芬酯進行止痛，鎮痛效果往往不夠理想。耳穴療法作為一種方便、經濟、無創的治療手法，逐漸受到國內外學者的關注。

耳穴壓豆是在經絡理論的指導之下，利用王不留行籽作用于耳部腧穴，推動機體經絡氣血的運行，調整各臟腑的功能，從而發揮經絡腧穴對機體調節作用的一種治療方法［15］。另外，耳廓具有豐富的神經分布，刺激耳穴可通過相關的神經核調節中樞神經系統的功能，阻斷神經元病理性沖動的傳導，從而達到止痛的效果［16］。耳穴壓豆療法具有疏通經絡、調和氣血、鎮靜止痛之功效［17］。其中，神門可鎮痛安神、止痛；交感、皮質下可調節陰陽平衡、安神定志；肝可補益心脾、交通心腎。諸穴相互配合，可在止痛的同時更好地調理機體功能，促進患者術后早日康復［18］。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組術中和術后1 d、2 d、3 d的NRS評分均明顯降低（P＜0.05），術后1 d、2 d、3 d的PSQI評分也明顯降低（P＜0.05），說明耳穴壓豆能夠有效緩解MR引導下PHC微波消融術中和術后患者疼痛，改善睡眠質量。

綜上所述，耳穴壓豆用于MR引導下PHC微波消融手術，不僅可有效緩解其術中和術后疼痛，減輕應激反應，還能改善其睡眠質量，且操作便捷、經濟安全，值得臨床推廣與應用。