阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓患者中的相關篩查指標的研究進展

劉曉楷，溫華知

（1.甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院（甘肅省人民醫院），甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院心內科，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種以反復上氣道阻塞、呼吸暫停為特征的疾病，與睡眠期間的血氧飽和度降低和睡眠結構紊亂有關。臨床表現是白天過度嗜睡，睡眠碎片化，打鼾，疲勞和認知功能受損等[1]。隨著全球肥胖率的上升，OSAHS患者也逐年增加[2]。有研究報道，9%的女性和24%的男性患有輕度OSAHS，且常被人們所忽視[3]。OSAHS與多種不良心血管事件的發生相關，包括高血壓、冠心病、腦卒中及心律失常等，其中，OSAHS是高血壓的獨立危險因素[4]。本文就高血壓患者中OSAHS的篩查研究進展進行綜述。

1 OSAHS與高血壓之間的關系

20世紀90年代末，多項研究表明，在控制肥胖、性別及年齡等重要的混雜因素后，OSAHS與高血壓之間呈正相關[5]。和沒有OSAHS 的患者，患有OSAHS患者的高血壓發病率明顯增加，且OSAHS的嚴重程度和血壓之間表現出劑量-反應關系[6,7]。約30%～50%的高血壓患者患有OSAHS，在頑固性高血壓患者中尤為明顯[8]。在一項納入26項研究的薈萃分析中，其中6項研究表明OSAHS與難治性高血壓之間存在顯著相關性（OR = 2.842，P＜0.05），同時，其余20 項關于OSAHS與原發性高血壓相關性的原始研究也呈現出顯著相關性[9]。在一項大型橫斷面研究(n=2677)中，每小時睡眠呼吸暫停每發作一次，高血壓的發病幾率增加1%，而血氧飽和度每下降10%，高血壓的發病幾率高達13%[7]。有研究發現，血壓跟OSAHS的嚴重程度呈線性相關，且與性別、BMI和年齡沒有關系[10]。但是，另有研究也顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停和高血壓的相關性在60歲及以上的參與者中不再顯著[11]。因此，對于聯合治療效果不佳的高血壓患者，應考是否合并OSAHS。

2 高血壓合并OSAHS的相關機制

目前關于OSAHS與高血壓之間的發病機制尚未完全闡明?？赡艿臋C制有：（1）交感神經興奮性的增強；（2）反復的間歇性低氧激活腎臟、腎上腺和外周化學感受器，釋放縮血管物質（如兒茶酚胺、腎素等），收縮血管致血壓升高；（3）內皮功能障礙和炎癥反應，使血管受到不同程度的損傷，進而引起血壓的升高；（4）腎素血管緊張素系統的激活，使醛固酮分泌明顯增加，導致液體潴留和血壓升高。

3 高血壓合并OSAHS的檢測指標

多導睡眠圖監測(polysomnography，PSG)是OSAHS診斷的金標準，需整晚監測時間≥7h，及病史和相關體征即可做出診斷[12]。PSG可以記錄多種信號（如心電圖、肌電圖、腦電圖等），通過分析這些數據可對患者做出是否患有OSAHS或睡眠障礙的診斷。但PSG數據的分析需要睡眠醫學專業技師參與，從而根據PSG數據及臨床表現做出診斷。相比于復雜且昂貴的PSG，簡單有效的檢查更容易被患者接受及推廣，并能夠在基層得到廣泛應用。

3.1 便攜式睡眠呼吸監測儀

因PSG需要在專門的睡眠實驗室進行，且操作復雜，需要專業人員操作，并沒有在臨床中普及，既往都在很少一部分科室使用。近年來，隨著便攜式睡眠呼吸監測儀(PM)技術的成熟，其具有經濟實惠、便攜、舒適等優勢，在臨床中得到廣泛使用。用于家庭睡眠呼吸暫停監測（home sleep apnea test，HSAT）主要有Ⅲ、Ⅳ型睡眠監測設備，Ⅲ型監測設備只用在中重度OSAHS患者及不伴有嚴重合并癥的患者中[13]。在一項評估Ⅲ型便攜式睡眠監測儀在OSAHS患者的診斷價值中，結果顯示以AHI≥5次/小時為臨界值，與PSG相比，HSAT的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為95%、69%、94%、75%；當AHI≥15次/小時為臨界值時，HSAT表現出了更好的預測價值，敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為93%、85%、89%、91%;在控制睡眠環境變化和夜間變異性的情況下，HSAT和PSG在診斷OSAHS患者中表現出了很好的一致性[14]。Li[15]等研究中使用Ⅲ型便攜式睡眠監測儀評估HSAT在患有穩定慢性心力衰竭患者中睡眠呼吸障礙(SDB)篩查價值，結果示，當AHI≥5次/h來診斷 SDB 時，與 PSG相比，HSAT的敏感性為 86.7%，特異性為76.5%，陽性預測值和陰性預測值分別為 92.9%和61.9%，因此，HSAT可以幫助診斷SDB并識別患有慢性心力衰竭的成年人的OSAHS。在一項薈萃分析中結果表明，當AHI≥5次/h時，IV型PM的敏感性為67.5%～100%，特異性為25%～100%，雖然目前在臨床實踐中單獨使用IV級PM的證據不是很充分，但它可能會拓寬OSAHS的診斷和治療途徑[16]。隨著睡眠監測技術的進步，可穿戴睡眠監測設備用于人群OSAHS的篩查可能，Xu[17]等研究研究顯示，可穿戴睡眠監測設備與PSG相比在診斷OSAHS時表現出了較好的敏感性和特異性，當AHI≥15次/h時，可穿戴睡眠監測對OSAHS診斷的敏感性、特異性分別92%、89%。這種小型、簡單且易于使用的設備更適合在大量人群中進行OSAHS篩查。

3.2 問卷篩查量表

近年來，OSAHS雖得到重視，但漏診率仍然很高，成人中未診斷的OSAHS高達80%[18]。臨床門診中目前主要還是通過病史及體征來診斷，問卷具有經濟、簡單等優勢，在OSAHS 高危人群中有利于早發現早診斷，在臨床中主要有STOP-Bang問卷(SBQ)、柏林問卷(BQ)、STOP問卷(SQ) 和Epworth嗜睡量表(ESS)等[19]。

在一項系統評價和薈萃分析中，評價了STOP-Bang問卷作為心血管危險因素患者阻塞性睡眠呼吸暫停篩查工具的價值，納入9項研究，共有1894名患者，結果顯示：STOP-Bang問卷對篩查所有（AHI ≥5）、中度至重度（AHI ≥15）和重度（AHI≥30）OSA 的敏感性分別為 89.1%、90.7% 和 93.9%，所有中度至重度和重度 OSA 的特異性分別為 32.3%、22.5% 和 18.3%，曲線下面積 (AUC) 分別為0.86、0.65 和 0.52；因此，STOP-Bang問卷可以作為具有心血管危險因素患者中OSA的有效篩查工具[20]。另一項研究中，依據有無心血管疾?。–VD）分組，結果表明在沒有CVD中，SBQ特異度最高，BQ次之；而在CVD中，SBQ特異性最佳，但BQ敏感度最高[21]。在高血壓患者中使用問卷篩查同樣也得到不錯的診斷價值。有研究發現，在高血壓患者中使用問卷篩查量表，發現輕、中、重度患者中，BQ敏感性和陰性預測值最高，而ESS的特異性和陽性預測值最高，且BQ與AHI有顯著相關性[22]。沈娟琴[23]等的研究，評價Epworth和STOP-Bang量表聯合預測高血壓患者中OSAHS的價值，結果發現，兩表聯合預測OSAHS的特異度、陰性預測價值、陽性似然比均高于單獨使用ESS或SBQ；陰性似然比低于單獨使用ESS或SBQ。在最新的一項老年人OSAHS篩查研究中，發現BQ在特異性，預測值，似然比和準確性方面顯示出很好的結果，STOP-Bang的靈敏度效果最好，ESS的最差[24]。

3.3 動脈僵硬度指標

研究表明OSAHS與動脈粥樣硬化之間存在密切的相關性[25]，動態動脈僵硬度指數(AASI)是利用24h動態血壓得到連續的收縮壓及舒張壓的數據,利用統計學分析并得到一個新的指標，而這個指標能更好的反映血管的功能。在國內的一項研究中[26]，AASI在高血壓合并OSAHS患者表現出了良好的相關性，相比于單純高血壓，高血壓合并OSAHS的患者中AASI值更高，且有統計學差異(P＜0.05)，在高血壓合并OSAHS組患者中，AASI指標與睡眠呼吸暫停的嚴重程度呈正相關。在Elsa-Brasil研究中[27]，與無OSAHS的患者相比，輕、中、重度阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩念i動脈內膜中層厚度(cIMT)呈進行性增加，呈劑量-反應關系，且所有形式的阻塞性睡眠呼吸暫停均與cIMT獨立相關。因此，動態動脈僵硬度指數的相關指標可以很好的篩查人群中的OSAHS患者。

3.4 心率變異性

自主神經系統(ANS)失調在OSAHS中得到了廣泛的研究，并被認為是睡眠呼吸紊亂導致心血管后果的最重要的發病機制之一[28]。心率變異性（HRV）作為評估自主神經系統調節的非侵入性方法之一，也是健康和疾病的一個有前途的指標，不限于心血管和呼吸系統疾病中的應用。OSAHS被證明與心律失常相關，從而導致對OSAHS中HRV的研究的較少[29]。但最近HRV在OSAHS中的作用被人們重新重視起來，且在OSAHS患者中表現出了良好的預測價值。Lao[30]等研究中通過Holter監測與PSG相比較，來確定Holter監測在OSAHS中的診斷作用，回歸分析表明，24小時內所有NN間期的標準差可預測OSAHS的風險（P＜0.001），診斷中至重度OSAHS的敏感性為87.5%，可以準確區分 77.8% 患者的OSAHS風險；24小時內所有NN間隔標準差≤177ms的男性或24小時內所有NN間期標準差≤80.9ms的女性被認為具有OSAHS高風險。在一項研究中評估了睡眠階段與呼吸暫停持續時間、頻率和類型對HRV標志物的影響，結果表明，在非快速眼動睡眠通過HRV更能區分OSAHS患者群體，特別是通過極低頻（VLF）和高頻（HF）(P＜0.001)[31]，因此，在評估OSAHS疾病嚴重程度過程中考慮HRV分析很有必 要。綜上可以看出心率變異性相關指標可以預測OSAHS，相比PSG，心率變異性的檢測更容易推廣。

3.5 唾液生物標志物

睡眠碎片化和間斷的低氧血癥會激活交感神經和刺激兒茶酚胺的分泌，從而會激活下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamicpituitary-adrenal, HPA)軸，HPA軸的激活又會加劇交感腎上腺髓質(sympathetic adrenomedullary,SAM)系統紊亂，從而加劇夜間血壓波動。唾液皮質醇和唾液α-淀粉酶被用作應激反應性的衡量指標，可以反映HPA軸和SAM系統的活動。Yan[32]等人的研究發現，相比于對照組和輕度OSAHS組而言，中重度OSAHS組的唾液α-淀粉酶水平顯著升高但唾液皮質醇與AHI之間無相關性；OSAHS合并高血壓組唾液皮質醇水平顯著高于非高血壓組，唾液α-淀粉酶診斷中重度OSAHS及合并高血壓的臨界值分別為17.64U/mL(敏感性85%，特異性91%)、25.35U/mL(敏感性70%，特異性94%)。在一項系統評價中，大多數研究集中在唾液皮質醇和α-淀粉酶水平，且唾液皮質醇和α-淀粉酶與OSAHS和OSAHS的嚴重程度有關,但是唾液收集和處理方案不一致，可能存在偏差，需要更多的研究來驗證[34]。唾液生物標志物有可能成為OSAHS診斷和治療結果監測的無創性指標。

4 總結

OSAHS與高血壓的發病率有密切關系，但知曉率與治療率很低，如未能及時發現及治療可導致心血管不良事件的發生，如心律失常、心源性猝死等。雖然PSG是OSAHS診斷的金標準，但PSG的成本和勞動力以及應用程序的合規性阻止了PSG的日常使用。本文就OSAHS的相關檢查指標研究進展進行了總結，檢測指標在不同的研究表現出了不同的診斷價值，需要經大樣本的研究進行驗證。簡單快捷的檢測篩查指標更容易推廣使用，早期發現并及時干預，能減少并發癥的發生。