基于髖關節鏡術后神經并發癥對活血化瘀法的思考

王兵 ，于國勝

（1.承德醫學院，河北 承德 067000；2.河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000）

0 引言

髖關節鏡技術最早的報道見于1932年，Michael Burman首先將髖關節鏡用于尸體研究。之后鮮有報道，直到20世紀70年代至80年代，才有了將髖關節鏡用于臨床的報道[1-2]。當下，髖關節鏡手術可用來診斷和治療髖臼股骨撞擊征、髖關節骨關節炎等關節內疾病，與彈響髖、髖關節周圍肌肉及肌腱損傷等關節外疾病[3]。

髖關節屬于典型的杵臼關節，且被周圍豐富的肌肉韌帶等軟組織覆蓋，因此在開展髖關節鏡手術時，需借助骨科牽引床將髖關節牽開。牽引時體位不當或牽引時間過長等會造成陰部神經、腓神經的損傷。其次，髖關節鏡手術入路部位距離坐骨神經、股外側皮神經等神經組織較近，在建立手術入路及置入器械時，極容易損傷相應部位的神經，造成醫源性的損傷[4]。另外，髖關節鏡手術特殊的學習曲線、髖關節鏡技術和器械發展不完善等也是術后出現神經損傷的重要原因[5]。神經損傷后，局部麻木等感覺異常及男性陰莖勃起功能障礙等功能障礙嚴重影響著患者生理和心理的健康。目前，臨床上常術后給予激素、甲鈷胺等藥物治療受損神經，單用效果不甚理想，且具有顯著的副作用。查閱文獻可知，中醫“活血化瘀法”切合髖關節鏡術后神經損傷的病因病機，且臨床試驗也證明中藥、針灸推拿等活血化瘀療法對周圍神經損傷有較好的治療效果。但關于將中醫藥用于治療髖關節鏡術后神經損傷的報道極少，故現就中醫“活血化瘀法”用于治療周圍神經損傷的思考展開綜述。

1 中醫學對髖關節鏡術后周圍神經損傷的認識

在祖國醫學浩瀚的典籍中，并無神經的記載，但根據其功能和損傷后的表現，神經類似于中醫學經絡學說中“經筋”的范疇。髖關節鏡術后，由于術中創傷及其他因素的共同作用，導致人體經絡受損，氣血運行不暢，筋肉失榮而痿廢不用，則可見損傷處神經支配區皮膚麻木、肢體疼痛或是器官失用等功能障礙[6]。

《黃帝內經》言，如若血脈循行不暢，邪氣將趁機侵入人體，可致出現血少、腫痛等不適。髖關節鏡術后則經絡受損，人體將會失去氣與血的固護，溫養。此時若夾雜風、寒等其他邪氣，更使經絡受阻，瘀血內停，從而出現腫痛、麻木、肢體痿廢失用等癥狀[7]。

李玲[8]從“中醫氣血理論”入手，分析周圍神經損傷的發病機制，并認為在其早期氣血失和，絡脈瘀阻，不通則痛，應為“痹證”，而后期由于血運不暢，或傷及脾胃，氣血生化乏源，肢體失于榮養，則為“痿證”。由此可見，髖關節鏡術后出現的神經損傷，其早期應屬因“經脈瘀阻”所致的痹癥，治法當以“活血化瘀法”為綱。

2 血瘀證與活血化瘀法

血瘀證系中醫骨傷科臨床常見的證型，指外傷、氣虛、痰飲等病因，影響人體氣血的正常運行，瘀血停留體內導致的病理狀態。明代名醫張介賓從“氣”與“血”的關系上分析血瘀證的成因，認為“血”之所以能暢達周身，權由氣的推動，所以治血應兼并調氣。可見，治療血瘀之證應以“行氣、活血、化瘀”為綱。中醫“活血化瘀法”是指應用具備活血化瘀作用的方劑、針灸、推拿等療法，治療氣滯血瘀證的治療方法[9]?；钛龇▽儆凇跋ā保瑸橹嗅t“八法”之一，在《黃帝內經》等典籍中，雖未見其名，但已詳加論述。比如“疏其血氣，令其調達”、“結者散之”、“留者攻之”、“血實宜決之”等等，主張治療以調氣活血、散瘀通絡為主。后經唐容川、王清任等歷代醫家的發展，其理論和臨床應用日趨完善[10]。

3 中醫內治法

髖關節鏡術后神經損傷屬周圍神經損傷。隨著中醫藥對周圍神經損傷的研究日益深入，許多中藥或者中藥提取物、中藥方劑等等被證實對周圍神經損傷的治療具有積極意義。

3.1 單味中藥

3.1.1 地龍

地龍具有活血通絡、清熱息風的作用，王東[11]等通過實驗研究證明，地龍對雪旺細胞的增殖具有積極意義，并通過該機制可延緩神經損傷后神經細胞的凋亡率，從而促進神經細胞的再生，恢復神經細胞的功能。

3.1.2 當歸

當歸最早記載見于《神農本草經》，既可調補氣血，又兼活血通經，乃中醫活血祛瘀之要藥。楊萬同[12]等證實當歸可通過擴張血管，改善神經細胞周圍的血液循環，受損細胞可獲得充足的營養物質，利于其再生和功能的恢復。

3.1.3 牛膝

牛膝，為活血化瘀藥的代表。牛膝中富含牛膝多肽，有報道稱[13]，其可保護大、小鼠周圍神經，具有促進小鼠神經損傷后的修復和神經細胞再生的作用。劉小君[14]等證明了，牛膝中可提取出神經再生素，具有改善周圍神經的血液循環、促進其再生、促進其功能恢復的作用。

3.1.4 其他

具有活血化瘀作用及保護周圍神經或促進神經損傷后修復作用的中藥、中藥提取物還有：川芎、三七、雞血藤、銀杏葉、紅花等。實驗研究亦證實[15]，上述中藥可增加外周微循環，改善周圍神經的營養代謝；并能促進雪旺氏細胞增生，從而達到保護神經、促進神經損傷后恢復的作用。

3.2 中藥復方

李金明[16]認為，周圍神經損傷的早期，瘀血痹阻經脈，肢體血行不暢而致痹癥實證。此時期的治療原則應當以祛除瘀邪，活血通經為主，臨床上應用身痛逐瘀湯等活血化瘀方劑配伍全蟲、地龍、蜈蚣、羌獨活等藥物加減，療效顯著。研究表明[15]，中藥制劑可以通過改善神經組織微循環，清除自由基，保護神經元，促進雪旺細胞增殖，促進人體產生促進神經再生的活性物質，從而修復促進神經纖維結構及功能。補陽還五湯即為其代表方，該方出自《醫林改錯》，具有活血，祛瘀，益氣，通絡的療效，臨床效果顯著。研究發現[17]，補陽還五湯可促進血管再生，改善微循環，促進雪旺細胞增殖和髓鞘形成，重建神經纖維結構。并且，在梳理既往已發表的研究文獻時可發現，采用具有活血化瘀功能的中藥制劑對治療周圍神經損傷的顯著療效已被多個研究中心通過臨床試驗加以證實。羅賢紅[18]等發現，采取口服補陽還五湯制劑聯合口服甲鈷胺治療，患者正中神經、橈神經、尺神經、脛神經、腓總神經的神經電生理指標均優于單用甲鈷胺；其血清腫瘤壞死因子等炎性指標也明顯降低。針對患者在周圍神經損傷之后所并發的疼痛、麻木、功能障礙等臨床癥狀，趙巖[19]等發現，采取口服補陽還五湯制劑，可以使相關癥狀得以顯著改善。

4 中醫外治法

與中醫內治法不同，中醫外治法直接作用于損傷局部，達到治療的目的。據文獻報道，中醫外治法在促進受損周圍神經的功能恢復方面，具有積極意義。

4.1 針灸

針灸治療疾病的記載最早可追溯到《黃帝內經》時期，通過針刺、艾灸的方法作用于經穴或損傷部位，可達到調整陰陽、疏通血脈、活血化瘀的作用[20]。近年來，中醫針灸對于周圍神經損傷的療效已被證實。研究表明[21]，針刺和艾灸均可促進雪旺細胞增殖和上調神經生長因子，達到促進神經再生和功能恢復的目的。何冠蘅[22]等運用電針作用于環跳、陽陵泉、足三里等外周經穴和中樞、脊中、懸樞等督脈穴位，治療下肢神經損傷，結果表明，該治療方案能明顯地改善損傷神經的電生理指標情況，臨床療效顯著。李樹成[23]等將93例由外傷導致周圍神經損傷患者，根據治療方案各異將其分為3組，分別施以電針、溫針灸與電溫針（電針結合溫針）等治療，以觀察三種方案對外傷性神經損傷的臨床療效差異，結果表明三組患者肌電圖、神經傳導及波幅等神經電生理指標較治療前均有改善，治療有效，且電溫針治療方法明顯優于其他兩種治療方法。周楠等[24]遵循溫經散寒、緩急通絡止痛的治療原則，于損傷局部諸經就近選穴，并應用針刺配合灸焫的療法，來治療外源性腓總神經損傷，總有效率88.0%。

4.2 推拿

推拿，古稱“按蹺”，有文獻稱其可通行周身氣血、筋脈，從而調整周身生理狀況，達到治療疾病的目的[25]。諸如滾法、按法、揉法、拿法、搓法等等均可通過對人體局部的調整，以達到活血化瘀、調暢血脈的作用。在基礎研究方面，孔亞敏[26]等將推拿振法用于坐骨神經鉗夾損傷建立坐骨神經損傷的大鼠模型，以探究其對神經損傷修復的機理，結果發現推拿振法能加速胰島素樣生長因子1、MyoD的表達及肌衛星細胞的增殖與分化，緩解骨骼肌肌萎縮狀態，加快坐骨神經損傷后神經的恢復。呂桃桃[27]等通過大鼠實驗發現，“三法三穴”干預可有效改善坐骨神經大鼠脊髓腹角、坐骨神經損傷點及腓腸肌超微結構，促進SNI大鼠運動功能的恢復。臨床研究方面，李同軍[28]等運用五段拔伸推拿法治療腰椎間盤突出癥脛腓神經損傷，治療后脛神經和腓總神經傳導速度、視覺模擬疼痛量表評分結果較治療前明顯變化，結果表明推拿手法可顯著改善周圍神經的功能，緩解因周圍神經損傷導致的疼痛、麻木等癥狀。

5 總結與展望

綜上所述，中醫“活血化瘀法”切合髖關節鏡術后神經損傷的病因病機。這些方法較之于臨床常規的治療，它具有可行性高、成本低、副作用少、易于被醫生和患者接受等優點。而且，將“活血化瘀法”應用于髖關節鏡術后神經損傷的治療，順應當下快速康復理念的大背景。但是目前相關研究仍較少，相信在未來髖關節鏡術后并發癥的治療方面，中醫“活血化瘀法”定大有用武之地。并且，也可將中醫“活血化瘀法”應用于其他骨科手術術后，可治療疼痛、血栓形成等術后并發癥，減輕患者負擔。