壓力性損傷智能化“評估-決策-控制”系統在腦血管病重癥患者中的應用

張冉，蔡衛新，王秀秀，袁媛

壓力性損傷是監測醫院護理質量的重要指標之一，可導致患者疼痛、功能受損、繼發二次感染等并發癥，延長患者的住院時間，增加醫療費用，并嚴重影響患者的生活質量[1-2]。腦血管重癥患者是壓力性損傷的高危人群，并且此類患者多種壓力性損傷危險因素并存[3-4]。臨床護士能否正確評估壓力性損傷的發生風險、有效落實相關預防護理措施、正確處理壓力性損傷創面、規范記錄壓力性損傷傷口等，將直接影響壓力性損傷的護理質量。壓力性損傷管理方法與人工智能領域的結合已從前沿技術逐漸轉變到現實應用階段，實現由“制度管理”向“數據管理”的轉變[5]。如何將壓力性損傷理論知識和管理理念運用于壓力性損傷管理是護理領域持續關注的熱點。我國各醫院壓力性損傷管理模式不盡相同，管理水平參差不齊[6]。為進一步優化壓力性損傷管理，提升護士對壓力性損傷的管理效能，保障患者安全，首都醫科大學附屬北京天壇醫院于2020年對原有壓力性損傷管理系統進行優化，實現對壓力性損傷的智能化“評估-決策-控制”管理（以下簡稱“壓力性損傷智能化管理”）。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年1月-2021年12月在北京天壇醫院重癥醫學科住院的腦血管病患者。納入標準：年齡≥18周歲；患者或家屬知情同意。排除標準：因動脈阻塞、靜脈功能不全、糖尿病相關神經病變等造成的皮膚損傷。

1.2 方法 將2018年1月-2019年12月的研究對象設為對照組，2020年1月-2021年12月的研究對象設為觀察組。對照組采用未實現智能化之前的壓力性損傷管理系統進行壓力性損傷評估、預防及處理；觀察組采用壓力性損傷智能化管理模式進行壓力性損傷的管理，具體措施如下。

1.2.1 對照組 ①評估與預警：患者入院、轉入、手術后或需要評估時，責任護士使用個人數字助理（personal digital assistant，PDA）實施床旁評估，其中患者基本信息可在醫院信息系統（hospital information system，HIS）中讀取，評估選項均為下拉“點選”式。為保證評估的完整性，如有漏評項目系統會給予提示，并且無法點擊保存。完成評估后，系統自動計算分值，點選得分后轉至護理記錄單。②預防與護理：護士根據評估得分判斷壓力性損傷的風險等級，實施并記錄所采取的護理措施。針對發生壓力性損傷的患者，護士根據傷口評估結果、所采取的措施進行護理記錄。③質量控制：包括不良事件上報、數據統計分析。系統可實現篩選、匯總功能，管理者可根據質控需要對壓力性損傷的評估時間、評估頻次、評分等級、護理記錄等進行查詢。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，對各項功能進行優化，實現智能輔助決策、結構化記錄、質控問題識別等。（1）組建壓力性損傷智能化管理團隊：融合護理部傷口小組和信息小組，納入軟件工程師，組建由10人組成的系統優化團隊，負責循證證據的檢索、系統的開發、測試、組織實施、調試、進度控制、問題匯總和反饋等。（2）優化后的功能：①智能輔助決策。壓力性損傷評估量表涉及8個維度50余項評估內容，優化后的系統為每個評估選項備注詳細釋義，雙擊某選項的右上方，即可出現該選項的詳細釋義和評估要求，便于護士做出正確判斷，以保證評估的準確性和一致性。管理團隊基于文獻回顧和《2019版預防和治療壓力性損傷：快速參考指南》[7-8]，構建了壓力性損傷預防、傷口評估以及傷口處理輔助決策知識庫，系統根據壓力性損傷風險等級自動推薦匹配的護理措施。②結構化記錄。護士根據系統匹配的護理措施，結合患者情況制訂個體化護理計劃，點選相應措施后，系統自動關聯短語，轉至護理記錄單。針對壓力性損傷的傷口評估與處理，研究團隊在系統中構建了結構化傷口記錄模塊（表1），以指導護士正確評估與記錄。護士可根據壓力性損傷的評估要求，進入傷口記錄界面后，在系統中進行傷口部位、類型、分期、長度、寬度、深度、潛行、竇道、液體、氣味、周圍皮膚、感覺等的評估記錄，點選所采用的處理措施后，系統關聯標準短語，轉錄至護理記錄單。③智能質控。為加強過程質控，在PDA中設置了翻身記錄功能，界面設有“臥位”及“皮膚”兩個子菜單，護士為患者翻身后點選記錄，系統生成翻身記錄，并轉錄至護理記錄單，管理者可查詢任意時間段護士對危重患者臥位、皮膚的管理和觀察情況。同時，優化后的系統在基礎統計與分析的基礎上，實現質控問題自動分析與識別，即根據各級護理管理者的質控結果自動生成柏拉圖，輔助管理者識別壓力性損傷實踐和管理中存在的關鍵問題。

1.3 評價指標與收集 本研究通過護理信息系統和科室的質控材料回顧性查詢2018年1月-2019年12月、2020年1月-2021年12月壓力性損傷評估質控記錄各300例次、壓力性損傷護理記錄各50例次（護理記錄單中記錄1次為1例次）。通過護理不良事件上報系統查詢2018年1月-2019年12月、2020年1月-2021年12月腦血管病重癥患者發生院內壓力性損傷患者例次。通過信息系統獲取同期重癥醫學科收治的腦血管病患者人次。

評價指標包括過程指標（入科2 h內壓力性損傷風險評估完成率、風險評估準確率、傷口評估準確率、傷口處理正確率）和結局指標（院內壓力性損傷發生率）。

入科2 h內壓力性損傷風險評估完成率=入科2 h內完成壓力性損傷風險評估患者數/同期抽查患者總數×100%。

壓力性損傷風險評估準確率=壓力性損傷風險評估準確例次/同期抽查總例次×100%。評估項目、評估頻次、評估內容3項均無誤計為評估準確。

壓力性損傷傷口評估準確率=院內外壓力性損傷傷口評估準確例次/同期院內外壓力性損傷傷口評估總例次×100%。傷口評估記錄中未出現表述錯誤、表述不規范、錯項、漏項等則為傷口評估準確。

表1 結構化傷口記錄模塊的內容與功能實現

壓力性損傷傷口處理正確率=院內外壓力性損傷傷口處理正確例次/同期院內外壓力性損傷傷口處理總人次×100%。敷料選擇、傷口的清洗及清創等措施均恰當為措施正確。

住院患者院內壓力性損傷發生率=同期住院患者壓力性損傷新發病例數/統計周期住院患者總數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 27.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 過程指標 對照組和觀察組患者入科2 h內壓力性損傷風險評估完成率分別為94.7%和99.0%，壓力性損傷風險評估準確率分別為89.0%和96.3%，傷口評估準確率分別為74.0%和90.0%，傷口處理正確率分別為84.0%和96.0%，以上指標差異均有統計學意義（表2）。本研究壓力性損傷風險評估、傷口評估和傷口處理方面存在的質控問題，均在質控后進行了即刻整改，整改率為100%。

2.2 結局指標 對照組院內壓力性損傷發生數為1例次，發生率為0.04%（1/2448）；觀察組院內壓力性損傷發生數為0例次，發生率為0（0/3547）。

3 討論

壓力性損傷的防護是復雜和持續的過程，本研究在腦血管病重癥患者中實施壓力性損傷智能化管理后，提高了護士的壓力性損傷風險評估能力、傷口評估與處理能力。

本研究結果顯示，實施壓力性損傷智能化管理后，護士對壓力性損傷風險評估的準確性顯著提高。可能的原因：（1）提高了護士對壓力性損傷的防范管理能力。防范管理能力主要體現在對風險的有效識別、壓力性損傷的準確判斷、護理措施的正確性及執行力等方面[9]。①壓力性損傷評估涉及多方面內容，為保證評估的規范化、同質化、標準化，系統為每個評估選項提供了詳細釋義，有助于早期、準確識別壓力性損傷風險。②以循證證據為基礎，對不同壓力性損傷風險等級制訂了結構化的護理措施，避免了由于不同層級護士知識結構、臨床經驗的不均衡導致的差異性。同時，結構化功能的實現，縮短了護士評估與書寫時間，提高了工作效率，可使護士利用更多時間照護患者[10-12]。（2）提高了護理管理效能。該系統具備智能化過程控制、數據采集和分析功能，將終末質量控制轉變為環節質量控制和日常持續質量改進，提高了管理者對壓力性損傷的管理效能。

雖然北京天壇醫院重癥醫學科收治的腦血管病重癥患者中，很少有患者發生院內壓力性損傷，但收治的患者中院外壓力性損傷仍較常見。本研究結果顯示，實施壓力性損傷智能化管理后，護士對壓力性損傷傷口的評估和處理能力得以顯著提升。陳曉琳等[13]研究表明，護士對壓力性損傷的定義、好發部位、危險因素、風險評估、體位的變換、預防性的皮膚護理掌握較好，但對各期壓力性損傷的識別、傷口評估、傷口敷料的選擇與應用、傷口的清洗及清創、疼痛管理等仍存在較多疑惑。為解決以上問題，本研究除了實施護理會診模式，由傷口小組專科護士對臨床護士進行指導外，還將壓力性損傷所需評估的20余項內容和可能采取的10余項護理措施進行結構化設計，并制訂壓力性損傷護理指導細則，護士進行傷口評估以及進行護理決策時有了標準的指導，提高了對壓力性損傷傷口評估和處理的規范性，這與夏冬云等[14]研究結果一致。另外，護士完成傷口評估并采取相應護理措施后，系統自動關聯傷口評估短語，將壓力性損傷傷口記錄轉至護理記錄單，可將復雜的信息轉變為可度量的規范數據，極大程度地提高了護士對傷口評估的規范率和壓力性損傷護理文件書寫的規范性[15]。

表2 兩組腦血管病重癥患者過程指標合格率的比較

本研究尚存在一定的局限性：只實現了對壓力性損傷患者的院內管理，未對發生壓力性損傷的出院患者進行追蹤；護士在進行傷口評估時，仍需要自行判斷壓力性損傷分期，系統不能參考護士點選的壓力性損傷位置、深度、顏色等評估項目，根據預設標準計算出壓力性損傷分期[16]。后續將結合臨床需求，通過拍照上傳自動識別分期、開展基于機器學習算法的壓力性損傷創面測量和分析、風險預測模型等方面的研究，對壓力性損傷管理系統進行持續優化改進，最大限度地實現壓力性損傷管理的實用化、智能化和便捷化，以進一步提升臨床護理服務質量。