HGB、WBC、D-D、AT-Ⅲ預測急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的價值分析

龐 潔 黃金晶

甘肅省腫瘤醫院檢驗科，甘肅省蘭州市 730030

急性淋巴細胞白血病為青少年、兒童常見惡性腫瘤，患兒多表現出面色蒼白、口鼻出血等癥狀，需根據病情嚴重程度進行長期的放療、化療等治療。但部分患兒在治療過程中出現了深靜脈血栓栓塞，導致患兒病情進一步加重，甚至導致患兒死亡。有學者[1]發現，急性淋巴細胞白血病患兒血紅蛋白(HGB)水平、凝血功能常出現變化，但其變化情況與急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞是否相關仍需研究。基于此，本研究對比分析了2019年3月—2022年3月本院收治的51例合并靜脈血栓栓塞癥的急性淋巴細胞白血病患兒及同期收治的51例未合并靜脈血栓栓塞癥的急性淋巴細胞白血病患兒的HGB、白細胞計數(WBC)、D-二聚體(D-D)、全血抗凝酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)水平等臨床資料，旨在分析急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的危險因素，為急性淋巴細胞白血病合并深靜脈血栓栓塞的高危患兒的篩選提供依據，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究試驗設計經本院醫學倫理委員會批準。回顧性收集2019年3月—2022年3月本院收治的51例合并靜脈血栓栓塞癥的急性淋巴細胞白血病患兒的臨床資料為合并組，以同期收治的51例未合并靜脈血栓栓塞癥的急性淋巴細胞白血病患兒的臨床資料為未合并組。納入標準：急性淋巴細胞白血病診斷標準符合《急性髓系白血病治療的專家共識(第二部分)》[2]中相關標準，且經磁共振成像、超聲等影像學檢查確診，年齡18歲以下者；合并組靜脈血栓栓塞癥診斷標準與《靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環血栓防治專家共識》[3]中相關標準符合者；有完整臨床資料者等。排除標準：行嵌合抗原受體T細胞治療者；骨髓移植治療者等。

1.2 研究方法與指標

1.2.1 臨床資料收集：回顧性收集合并組和未合并組的臨床資料，包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、穿刺部位、穿刺次數、感染、導管異位、放療、化療、全血HGB、血小板計數(PLT)、WBC、紅細胞計數(RBC)、D-D、AT-Ⅲ水平等。于患兒入院時抽取外周空腹靜脈血4ml，使用邁瑞全自動血細胞分析儀(BC-6800Plus)測定全血HGB、PLT、WBC、RBC水平，使用希森美康全自動血凝分析儀(CS-5100)測定全血D-D、AT-Ⅲ水平。

1.2.2 急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的危險因素分析：將單因素分析結果中差異有統計學意義的因素納入多因素分析中，并通過多因素Logistic回歸分析法分析急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的危險因素。

1.2.3 Logistic回歸預測模型有效性與擬合效果：構建Logistic回歸預測模型，分析模型的有效性與擬合效果。

1.2.4 Logistic回歸模型對急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的預測價值：采用受試者工作特征(ROC)曲線分析各因素預測急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的價值。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 合并組放療、全血HGB水平<100g/L、全血WBC水平≥10×109/L、全血D-D水平≥0.55mg/L、全血AT-Ⅲ水平<75%的急性淋巴細胞白血病患兒占比均高于未合并組(P<0.05)。合并組、未合并組年齡、性別、BMI、穿刺部位、穿刺次數、感染、導管異位、化療、全血PLT水平、RBC水平等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的危險因素分析 以急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的情況為因變量(1=合并，2=未合并)，以放療(1=是，2=否)、全血HGB水平(1=<100g/L，2=≥100g/L)、全血WBC水平(1=≥10×109/L，2=<10×109/L)、全血D-D水平(1=≥0.55mg/L，2=<0.55mg/L)、全血AT-Ⅲ水平(1=<75%，2=≥75%)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析結果表明，放療、全血HGB水平<100g/L、全血WBC水平≥10×109/L、全血D-D水平≥0.55mg/L、全血AT-Ⅲ水平<75%為急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 Logistic回歸預測模型有效性與擬合效果 Logistic(P)=-10.482+放療×1.427+全血HGB水平<100g/L×0.375+全血WBC水平≥10×109/L×0.528+全血D-D水平≥0.55mg/L×0.406+全血AT-Ⅲ水平<75%×1.073，似然比χ2(Likelihood ratio chi-square)=182.72，DF=6，P<0.001，提示模型建立具有統計學意義；Waldχ2(Wald chi-square)=106.294，DF=8，P<0.001，提示模型構建有效。采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示χ2=9.003，DF=8，P=0.876，提示模型擬合效果較好。

表1 兩組臨床資料比較

表2 急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的危險因素分析

2.4 Logistic回歸模型對急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的預測價值 采用Logistic回歸模型統計分析數據集，得到急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的預測概率P。根據預測值和真實值繪制ROC曲線，AUC為0.876，95%CI為0.796～0.933，Z統計=11.087，P<0.001，Logistic(P)>12.81時，敏感度為74.51%，特異度為88.24%，見圖1。

圖1 Logistic回歸模型的ROC曲線

3 討論

急性淋巴細胞白血病為骨髓內異常生長、機體造血功能異常的血液系統疾病，好發于兒童，患兒可出現面色蒼白、淋巴結腫大、口鼻出血、骨關節疼痛等癥狀，臨床多采用化療、放療、異基因造血干細胞移植等療法治療。但患兒在治療過程中可能出現深靜脈血栓栓塞而影響臟器功能，甚至導致患兒死亡。因此，臨床需明確急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的危險因素，從而為臨床急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的診療提供依據。

本研究結果發現，合并組放療、全血HGB水平<100g/L、全血WBC水平≥10×109/L、全血D-D水平≥0.55mg/L、全血AT-Ⅲ水平<75 %的急性淋巴細胞白血病患兒占比高于未合并組，提示急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞可能與患兒放療、全血HGB水平<100g/L、全血WBC水平≥10×109/L、全血D-D水平≥0.55mg/L、全血AT-Ⅲ水平<75%有關，與鄺允勛等[4]、孫雄等[5]的研究結果相符。進一步進行多因素Logistic回歸分析顯示，放療、全血HGB水平<100g/L、全血WBC水平≥10×109/L、全血D-D水平≥0.55mg/L、全血AT-Ⅲ水平<75%為急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的獨立危險因素，據此建立急性淋巴細胞白血病患兒深靜脈血栓栓塞風險的Logistic回歸預測模型，預測價值的ROC曲線AUC值為0.876，診斷敏感度為74.51%，特異度為88.24%，證實該模型預測深靜脈血栓栓塞風險價值較高，對臨床急性淋巴細胞白血病患兒發生深靜脈血栓栓塞的診斷有重要意義。分析原因可能為：急性淋巴細胞白血病患兒多需要行放療治療，但放療會形成電離輻射，進而使血管內皮細胞產生釋放促凝劑，激活蛋白C及血栓調節蛋白，使得抗凝系統異常，進而導致急性淋巴細胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞[6-8]。全血HGB水平<100g/L表明急性淋巴細胞白血病患兒合并貧血，導致患兒心肌容易因缺血缺氧出現損傷，進而導致機體血液循環出現障礙，使得患兒局部血液循環較差，進而加大患兒出現深靜脈血栓栓塞的風險[9-10]。WBC可促進機體組織凝血活酶發揮凝血作用，促進血栓的形成；同時，WBC的毒性代謝氧化產物能刺激血管內皮合成血小板活化因子，使中性粒細胞黏附形成血栓；因此，全血WBC水平≥10×109/L的急性淋巴細胞白血病患兒有較高合并深靜脈血栓栓塞的風險[11-13]。全血D-D水平≥0.55mg/L表明急性淋巴細胞白血病患兒交聯纖維蛋白水平高，血液黏度較高，故有較高深靜脈血栓栓塞風險[14-16]。AT-Ⅲ為巨核細胞、血管內皮細胞、肝細胞分泌的糖蛋白，有與凝血酶及肝素結合的位點，能通過與凝血酶形成復合物或直接抑制凝血酶而產生抗凝血作用；因此，全血AT-Ⅲ水平<75%的急性淋巴細胞白血病患兒抗凝血功能較差，故有較高合并深靜脈血栓栓塞的風險[17-18]。

綜上所述，放療、全血HGB、WBC、D-D、AT-Ⅲ水平變化均可能誘導急性淋巴細胞白血病患兒發生深靜脈血栓栓塞，且其Logistic回歸模型預測診斷效能較高，臨床可針對以上因素評估急性淋巴細胞白血病患兒發生深靜脈血栓栓塞的風險，并對高風險患兒進行干預。