長時程持續引流對sTBI去骨瓣減壓術后并發同側張力性硬膜下積液患者預后康復的影響

劉軼靖 吳宗平 王國鋒 陳忠航 金清東 佘國林

福建省莆田市第一醫院神經外科 351100

各種原因導致的顱腦損傷易導致患者死亡與殘疾，臨床上治療重型顱腦損傷(sTBI)多采用藥物及手術治療兩種方法，常用的手術方法主要是去骨瓣減壓術(DC)[1]。因DC術后易形成硬膜下腔導致積液的積聚與積液的吸收障礙，故往往造成硬膜下積液(SE)。單向樣活瓣結構的形成使得腦脊液不斷蓄積，最終形成張力性SE，是導致DC術后患者高死亡率與高傷殘率的主要原因[2]。據文獻報道，用于治療張力性SE的方法主要有：顱骨修補、腰大池置管或腰椎穿刺引流、經頭皮穿刺置管引流、積液—腹腔分流術等[3]。綜合各種因素，臨床上多采用腰大池引流術，但由于張力性SE形成機制復雜，單純的腰大池引流可能會導致SE增加，故需尋找更有效且安全的引流方法。本文主要探討長時程持續引流(LCD)對sTBI行DC后并發同側張力性SE患者的療效及對其預后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2018年6月—2021年6月收治的102例sTBI患者，行DC術后均并發同側張力性SE。納入標準：(1)符合sTBI診斷標準者[4]；(2)入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)提示昏迷(3～8分)者[5]；(3)傷后24h內行DC術者；(4)DC術后1個月內出現同側張力性SE者。排除標準：(1)既往史中有腦部疾病史或腦部手術史者；(2)行DC術后于3個月內死亡者。按隨機數字表法其分為對照組與實驗組，每組51例。對照組中男37例，女14例；平均年齡(42.7±11.6)歲；入院時GCS評分(5.2±2.1)分；傷后至行DC術間隔時間(18.6±4.9)h；DC術后出現同側張力性SE時間(13.21±2.21)d。實驗組中男41例，女10例；平均年齡(43.9±9.6)歲；入院時GCS評分(5.6±2.2)分；傷后至行DC術間隔時間(19.1±4.8)h；DC術后出現同側張力性SE時間(12.57±3.16)d。兩組患者基本臨床情況無明顯差異(P>0.05)。術后隨訪1年。

1.2 方法 兩組患者基本治療均遵循顱腦創傷指南[6]，針對sTBI患者DC術后并發同側張力性SE，對照組根據個體差異選擇SE治療方案，包括傳統治療方案(TT)、反復多次腰椎穿刺、穿刺引流結合腰大池持續引流與保守觀察治療等。觀察組均采用LCD。具體操作如下：于超聲引導下找到積液波動最明顯的部位，在距骨窗緣外2cm處做穿刺點，用置入中心靜脈置管的方法置入雙腔中心靜脈導管直至SE腔內。固定，接引流袋，無菌敷料加壓包扎。觀察每日引流袋引流情況，判斷積液情況。平均引流時間8～11d。待積液完全消失后，判斷拔管指征，夾閉引流管，觀察24～48h。復查確定無復發積液方可拔除置管。

1.3 觀察指標 (1)判斷兩組患者張力性SE治療后臨床療效情況。患者拔除引流管2周后復查CT未見SE復發即為治愈，否則為SE復發。(2)根據兩組患者張力性SE治療前及治療后3、6、9及12個月格拉斯哥預后(GOS)評分判斷患者預后康復情況[7]。GOS評分標準如下：死亡(1分)；植物生存(2分)；重度殘疾，生活不能自理(3分)；輕度殘疾，生活自理(4分)；恢復良好，可有輕度缺陷，基本恢復正常生活(5分)。(3)觀察記錄兩組患者DC術后張力性SE出現及持續時間。(4)觀察兩組患者治療過程中及治療后并發癥發生情況(顱內感染、腦積水、切口愈合不良等)。

2 結果

2.1 兩組張力性SE治療后臨床療效比較 實驗組SE一次性治愈率明顯高于對照組(χ2=6.220，P=0.013<0.05)。見表1。

表1 兩組張力性SE治療后臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前及治療后3、6、9及12個月GOS評分比較 兩組患者張力性SE治療前GOS評分無統計學差異(P>0.05)。治療后3、6、9及12個月GOS評分明顯高于治療前，呈遞增狀態，且實驗組明顯高于對照(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前及治療后3、6、9及12個月GOS評分比較

2.3 兩組DC術后張力性SE出現及持續時間比較 兩組患者SE出現時間未見明顯差異(P>0.05)；實驗組SE持續時間明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組DC術后張力性SE出現及持續時間比較[M(P25～P75)，d]

2.4 兩組并發癥發生率比較 張力性SE治療后，兩組顱內感染、腦積水、切口愈合不良等并發癥的發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。實驗組并發癥總發生率為11.76%，明顯低于對照組的27.45%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

sTBI行DC術后并發張力性SE與多種因素有關，由于機制尚不明確，故臨床上對張力性SE的治療尚未達成共識。大多數學者認為，張力性SE自行吸收困難，持續時間較長，最后往往發展為腦積水，死亡率及傷殘率極高，嚴重危害人類生活質量與生命，故若達到手術指征，應盡早進行外科治療[8]。

針對張力性SE的不同治療方法中，臨床上應用最為廣泛的是腰椎穿刺及腰大池持續引流，但此類方法復發率高，療效欠佳[9]；而經皮穿刺引流存在留置針過短問題，未能達到理想臨床治療效果[10]；早期行顱骨修補術并不適用于所有SE患者。本文實驗組選用LCD治療sTBI患者DC術后并發張力性SE,持續引流直至積液消失，行LCD并做加壓包扎使得硬腦膜與蛛網膜緊密相連，由積液導致的腦脊液壓力梯度消失，裂口迅速閉合，單向活瓣結構關閉，從源頭上減少SE的產生。同時，LCD可直接緩解顱內高壓，并通過持續的引流排出影響腦脊液吸收的血凝塊、腦組織碎塊，將顱內壓控制在較低水平。本文中，實驗組SE一次性治愈率明顯高于對照組，且SE迅速消退，可見LCD療效確切。

可表現為張力性SE的顱內壓(ICP)持續升高是導致sTBI患者DC術后死亡的主要原因，ICP升高所導致的顱內感染、切口愈合不良等問題嚴重影響患者預后，因此及時充分的降低ICP是影響患者預后的關鍵因素。本文中，兩組患者GOS評分隨時間逐漸增加，且實驗組預后康復狀態明顯好于對照組，但并發癥發生率明顯低于對照組。積極進行LCD治療給張力性切口充分的時間進行愈合，可有效避免顱內感染的發生。同時，LCD幫助解決因SE造成的腦脊液循環障礙，盡早發現并避免腦積水等并發癥的發生，早日進入康復階段[11]。持續的引流可在一定程度上避免反復穿刺，縮短SE治療時間，降低顱內感染、腦積水及切口愈合不良等并發癥的發生，加快患者的治療過程，增加一過性治愈率，很大程度上改善患者的預后與康復情況。

綜上所述，LCD治療sTBI患者DC術后并發張力性SE療效確切，可有效降低并發癥發生率，提高患者預后康復質量，具有臨床參考價值。但張力性SE的治療仍是一個很復雜的問題，需要繼續研究。