不同全身麻醉方式對單側腹股溝斜疝患兒術后行為改變、認知功能障礙及并發癥的影響

姚 敏

江蘇省無錫市兒童醫院麻醉科 214023

因為兒童自身的特點，全身麻醉仍是絕大多數兒童接受手術治療時必須采用的麻醉方式[1]。雖然目前仍然沒有全身麻醉藥物對兒童的智力發育造成影響的確鑿證據，但是，國內外大量離體實驗研究結果表明目前使用的絕大多數全身麻醉藥物均可以導致發育期的中樞神經細胞發生凋亡[2]。除了上述的基礎研究之外，國外的一些臨床研究結果也發現幼兒在多次大量接受全身麻醉藥物暴露后，在成長期會出現學習能力以及社會適應能力的障礙。大量的臨床研究結果發現，20%～70%的患兒在圍術期，由于手術或者麻醉應激出現明顯不良的行為學改變，全身麻醉患兒常會出現術后不良行為改變(NPOBC)，如夜間噩夢、遺尿、無故發脾氣等，從而影響患兒情感及認知的發育[3]。而這些不良的行為學改變給患兒家庭帶來經濟上以及精神上的負擔，如果不能早期干預，有可能長時間對患兒造成不良的影響，甚至發生性格上的改變。基于此，本文選取90例患兒為觀察對象，通過分析不同全身麻醉方式對患兒NPOBC以及認知功能障礙的影響，探討麻醉方式的可行性及價值，為今后的小兒麻醉模式的改進提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2021年9月收治的單側腹股溝斜疝患兒90例，按照隨機數字表法將其平均分為S組、P組及SP組，每組30例。三組患兒性別、年齡、體重、手術時間比較無明顯差異(P>0.05)。詳見表1。所有患兒家屬知情并同意本研究，并簽署知情同意書，本研究經過倫理委員會批準。

表1 三組患兒一般情況比較

1.2 選擇標準 納入標準:符合第8版《內科學》[4]中腹股溝疝的診斷；無盆腔炎性疾病；無長期激素服用史；未合并嚴重呼吸及循環系統疾病。排除標準：合并盆腔感染；合并腹部外傷史。

1.3 方法 所有患兒術前均禁食6h，禁飲4h，無術前用藥。患兒進入手術室后，SP組和P組常規開放外周靜脈通道，S組麻醉誘導完成后再開放靜脈通道，三組均常規監測ECG、BP、HR、SpO2等指標。三組患兒分別采用七氟烷吸入麻醉，丙泊酚全憑靜脈麻醉以及丙泊酚+七氟烷靜吸復合麻醉。所有患兒均在腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結扎術。吸入麻醉組(S組)采用七氟醚吸入誘導及聯合瑞芬太尼維持麻醉：在面罩吸氧2min后，靜脈推注芬太尼(批準文號:國藥準字H42022076，宜昌人福藥業有限責任公司)0.002mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，同時給予8%七氟烷3min后，將七氟烷濃度下調至5%，觀察患兒反應，待患兒角膜反射消失后，插入駝人喉罩，七氟烷吸入聯合瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限公司，國藥準字070808)0.5μg/(kg·min)靜脈泵入維持麻醉。全憑靜脈組(P組)采用丙泊酚復合芬太尼誘導及丙泊酚聯合瑞芬太尼維持麻醉：靜脈推注芬太尼(批準文號:國藥準字H42022076，宜昌人福藥業有限責任公司)0.002mg/kg、丙泊酚(河北一品制藥有限公司，國藥準字H20093542)2mg/kg，術中維持采用丙泊酚聯合瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限公司，國藥準字070808，)0.5μg/(kg·min)靜脈泵入維持麻醉。靜吸復合組(SP組)采用七氟醚吸人誘導及丙泊酚聯合瑞芬太尼維持麻醉，誘導過程同S組，維持過程同P組，術中維持采用丙泊酚聯合瑞芬太尼0.5μg/(kg·min)靜脈泵入，并復合1.5%的七氟烷維持麻。麻醉深度根據患兒生命體征波動進行調節。手術結束后患兒送入蘇醒室交由不知情的麻醉醫師監護并拔管。

1.4 評價標準 觀察并記錄各組患兒性別、年齡、體重、手術時間等一般情況；術后3d、術后7d、術后15d、術后3個月根據術后行為量表(PHBQ)評估患兒消極術后行為改變(NPOBCs)[5]發生情況；術前、術后1d、術后7d、術后15d、術后3個月采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)[6]評估患兒認知功能；統計兩組不良反應發生率。

2 結果

2.1 三組患兒NPOBCs發生情況比較 P組患兒術后7d、術后15d NPOBCs發生率顯著低于S組患兒(P<0.05)；SP組患兒術后3d、術后7d、術后15d、術后3個月NPOBCs發生率顯著低于S組患兒(P<0.05)；SP組患兒術后3d NPOBCs發生率顯著低于P組患兒(P<0.05)。詳見表2。

表2 三組患兒NPOBCs發生情況比較[n(%)]

2.2 三組患兒PHBQ比較 SP組、P組患兒飲食障礙、睡眠焦慮、一般焦慮、攻擊性、分離焦慮發生數量顯著低于S組患兒(P<0.05)；SP組患兒飲食障礙、冷漠退縮、睡眠焦慮、一般焦慮、攻擊性、分離焦慮發生數量顯著低于P組患兒(P<0.05)。詳見表3。

表3 三組患兒PHBQ比較次)

2.3 三組患兒MMSE評分比較 三組患兒術前MMSE評分比較無明顯差異(P>0.05)；術后1d MMSE顯著下降(P<0.05)，術后7d開始升高；術后7d、術后15d、術后3個月各組患兒MMSE評分與術前比較無明顯差異(P>0.05)。詳見表4。

表4 三組患兒MMSE評分比較分)

2.4 三組患兒不良反應發生情況比較 S組與P組不良反應總發生率比較無明顯差異(P>0.05)，SP組不良反應總發生率明顯低于S組(P<0.05)。詳見表5。

3 討論

圍手術期對于兒童來說是一個應激的過程，全身麻醉患兒常出現NPOBC(如夜間噩夢、遺尿、無故發脾氣等)，影響小兒情感及認知的發育[7]。圍手術期的應激包括術前病房護理、手術及麻醉因素、術后病房護理等。這些因素的交互作用可能會造成患兒術后發生行為學方面的改變，而這些行為學方面的改變多數來說是相對負性的行為改變。1954年，Levy第1次在124名術后患兒中發現并描述了術后不良行為。研究[8]表明NPOBC的發生不僅會延長患兒的住院時間、降低患兒家長的滿意度，而且若長期存在甚至會影響患兒情感及認知功能的發展。研究[9]表明，不同麻醉藥物，方式以及受體激動劑采用可能為降低患兒NPOBC提供新思路。本文將對此展開探討，有助于對患兒NPOBC發生機制進行更深入的研究，為降低患兒NPOBC發生率，提高安全性提供重要參考。

表5 三組患兒不良反應發生情況比較[n(%)]

本文結果顯示， SP組患兒術后NPOBCs發生數量顯著低于P組、S組患兒(P<0.05)，P組患兒飲食障礙、睡眠焦慮、一般焦慮、攻擊性、分離焦慮發生數量顯著低于S組患兒(P<0.05)；SP組患兒飲食障礙、冷漠退縮、睡眠焦慮、一般焦慮、攻擊性、分離焦慮發生數量顯著低于P組、S組患兒(P<0.05)。此結果表明，相對于單純靜脈或者吸入麻醉，靜吸復合麻醉更能有效降低患兒術后消極行為的發生，這不僅表現在發生率上，同時也發生在人均發生次數上。尤其是在術后3d，三組患兒術后認知消極行為的發生率差異顯著。本文結果顯示，靜吸復合麻醉較全憑靜脈麻醉更能有效降低術后消極行為的發生，這可能與少量吸入麻醉的復合降低了藥物的使用劑量，減少了藥物對患兒的影響，加快了患兒神經功能恢復有關。三組患兒術前MMSE評分比較無明顯差異(P>0.05)，術后1d MMSE顯著下降(P<0.05)，術后7d開始升高，術后7d、術后15d、術后3個月各組患兒MMSE評分與術前比較無明顯差異(P>0.05)。此結果表明，單純靜脈、吸入麻醉、靜吸復合麻醉對患兒認知功能的影響并無明顯差異，術后1d三組患兒認知功能均有顯著下降。術后7d、術后15d、術后3個月恢復正常。S組與P組不良反應(嘔吐、低血壓、呼吸抑制、術后躁動)總發生率比較無明顯差異(P>0.05)，SP組總不良反應發生率明顯低于S組(P<0.05)。此結果表明，相對于單純靜脈或者吸入麻醉，靜吸復合麻醉更能有效降低患兒術后不良反應的發生率，張揚等人[10]也在研究中發現，靜息復合麻醉能有效減少不良反應，加快麻醉蘇醒，這可能與藥物的復合使用，更有效地減少麻醉藥物的使用，從而減少了麻醉藥物的蓄積有關。

綜上所述，與單純丙泊酚全憑靜脈麻醉以及七氟烷吸入麻醉相比，丙泊酚+七氟烷靜吸復合麻醉更能有效降低術后消極行為改變、認知功能障礙及并發癥，值得臨床推廣。