枕頸融合術后呼吸/吞咽困難研究進展

郭 令，夏古尚，趙 智，王迎松，解京明

昆明醫科大學第二附屬醫院骨科，昆明 650101

枕頸融合術（OCF）是治療顱頸交界區不穩和畸形的一種經典術式［1-2］，廣泛適用于類風濕病、創傷、腫瘤、結核及先天性畸形等造成的上頸椎不穩患者，在復位、恢復和重建枕頸部穩定性方面有著不可替代的優勢［3-6］。呼吸/吞咽困難是OCF術后嚴重并發癥之一，其發生與口咽間隙的機械性變窄，與枕頸過屈固定、類風濕關節炎（RA）、咽部水腫及寰樞椎半脫位（AAS）等密切相關，常需要行翻修手術［1，4，7-11］。呼吸困難為患者主觀上感覺空氣不足、呼吸費力；客觀上表現為呼吸用力，可伴有呼吸頻率、深度及節律的改變［12］。拔管后的氣道阻塞是頸椎術后危及生命的并發癥之一，致使再次插管、氣管切開及拔管時間延長，可在短時間內導致患者窒息死亡［1，13］。吞咽困難是指食物由口到胃的過程中受阻而產生的梗阻感，長期吞咽困難可導致吸入性肺炎、營養不良、脫水，延長住院時間，增加死亡率［14-15］。本文對OCF術后呼吸/吞咽困難的發生機制和相關危險因素，及其預防、處理和預后作一綜述，以期為OCF的安全實施和并發癥的預防提供參考。

1 概況

吞咽困難是OCF術后常見并發癥之一，發生率為 9.5% ～ 26.6%［5，16-17］。Miyata等［18］報道的29 例患者OCF術后有4例出現吞咽困難；Meng等［19］報道21例患者OCF術中2例出現輕度吞咽困難；Wang等［14］的研究中，78例患者OCF術后19例發生吞咽困難；宋躍明團隊［16］發表了該領域全球最大宗病例的單中心回顧性研究，共納入109例采用OCF治療的病例資料，術后29例發生吞咽困難。由于隨訪時患者不會主動告知有吞咽困難或睡眠呼吸暫停綜合征，容易被忽視，外科醫師應加強對該并發癥的重視和認識。呼吸困難是OCF術后更為嚴重的吞咽困難形式，口咽阻塞導致呼吸和吞咽同時受到干擾［18，20-21］。目前，國內外對OCF術后呼吸困難僅有少量的病例報道，其發生率為3.4% ～ 14.0%［12，18，22］。劉富兵等［12］報道了26例采用OCF治療的患者，3例術后拔管后出現呼吸困難；Miyata等［18］報道的29例患者中1例OCF術后出現呼吸困難；Wattenmaker等［22］報道了58例RA患者在普通氣管插管下行OCF，術后8例患者拔管后出現上氣道阻塞。

2 發生機制和相關危險因素

到目前為止，對OCF術后呼吸/吞咽困難的發生機制仍存爭議，尚無明確定論，但主流觀點均認為其與各種原因所致的繼發性咽腔狹窄密切相關。

2.1 枕頸過屈固定

國內外研究［13，17-18，23］普遍認為，OCF術后呼吸/吞咽困難與枕頸過屈固定關系密切，枕頸過屈固定則主要通過顱頸參數變化來反映。Yoshida等［13］于2007年首次提出OCF術后呼吸/吞咽困難的發生原因是枕頸固定融合于屈曲狀態，使下頜骨后移，與樞椎之間的距離縮短，造成咽腔骨性容積減小，繼發咽腔狹窄引起呼吸困難，且該咽腔狹窄在將下頜骨向前牽拉后可改善。Miyata等［18］比較O-C2A（硬腭后緣到枕骨最低點的連線與C2下終板間的夾角）手術前后變化值及口咽部橫截面積變化值（CT）等指標提出當枕頸固定于屈曲位時，O-C2A減小超過10°甚至超過5°時，容易發生呼吸/吞咽困難。Meng等［1］的研究表明，O-C2A減少5°是術后是否發生吞咽困難的臨界值。Izeki等［24-25］在前期研究的基礎上，對呼吸/吞咽困難發生機制進行了系統解釋，認為O-C2A減小引起上頜骨旋轉并導致下頜骨后移，舌根隨之后移，使咽腔變小；一方面，下頜骨后移的力量帶動氣管插管也向后壓迫椎前軟組織；另一方面，口咽通氣道變小后使原來的氣管導管管徑相對變大，對椎前組織造成雙重壓迫，引起嚴重咽部水腫，導致呼吸/吞咽困難。Gonda等［26］聚焦于兒童患者，完成了對前期研究的補充，發現固定于枕頸過伸位的患兒均未發生呼吸/吞咽困難；23%原位固定或屈曲位固定的患兒發生呼吸/吞咽困難；此外，5歲以下患兒，無論枕頸部固定于何種位置，均未發生呼吸/吞咽困難，可能原因是幼兒下頜骨相對較小，口咽周圍軟組織具有更大的彈性以適應枕頸融合術后的咽腔狹窄［7］。

但O-C2A減小不是導致呼吸/吞咽困難的唯一決定性因素，Ota等［27］通過測量健康人群中立位、過伸過屈位X線片發現，O-C2A與口咽氣道間隙存在較強的線性關系，O-C2A每下降10°則口咽氣道直徑減少37%。Izeki等［24］的研究發現，AAS減壓術后，盡管患者術后O-C2A增加，也會出現口咽氣道狹窄，認為O-C2A不能反映樞椎和顱骨相對運動。因此，Morizane等［9，11］提出以新參數——O-EA（硬腭后緣到枕骨最低點的連線與雙側外耳道中點到C2下終板中點的連線間的夾角）來預測術后呼吸/吞咽困難，指出該角度不僅能反映枕頸曲度變化，還能反映顱骨與椎體的相對運動。在后續研究中，Chen等［10］提出，對于術前寰樞椎脫位患者，O-EA是枕頸融合術后吞咽困難發生的重要預測指標，維持術后O-EA ＞ 100°可有效避免術后吞咽困難的發生。

O-C2A、O-EA的測量均基于C2椎體下終板，由于部分患者C2椎體骨形態異常，X線片上很難確定C2椎體下緣，故上述2項指標測量可能存在誤差。為此，許多新的顱頸參數不斷被提出以解決測量誤差問題。Nagashima等［28］提出了Oc-Ax（枕外隆突到枕骨鱗部下緣的連線與C2椎體后縱切線間的夾角），Kaneyama等［17，20］提出了PIA（硬腭后緣到枕骨最低點的連線與頸椎矢狀曲度頂點到C1前結節中點的連線間的夾角），Long等［29］提出新的顱椎角CVT/NSLa（齒突后上緣到C4椎體后下緣的連線與額鼻縫前點到垂體窩中點的連線間的夾角）作為預測指標。宋躍明團隊［16，30］提出術后O-C2A減小≥5°、O-EA≤100°、Oc-Ax≤65°時均存在發生吞咽/呼吸困難的風險，其中以O-C2A減小≥5°時發生風險最大，并驗證了PIA≥90°可有效避免OCF術后吞咽困難的發生［5，31］。顱頸參數作為預測OCF術后呼吸/吞咽困難發生的重要指標，一直是研究的熱點。目前，O-C2A仍是確定枕頸融合最佳固定角度時最簡單實用的參數，其他新參數的實用性仍在進一步的探索中。

2.2 RA

RA是一種病因未明的以炎性滑膜炎為主的慢性自身免疫性疾病，常累及頸椎及咽喉。RA累及頸椎形成頸椎畸形和頸部短縮，引起頸椎前方結構的解剖位置改變，造成咽喉及氣道移位，加之頸椎活動受限，導致氣管插管困難；同時RA可引起環杓關節炎及顳下頜關節破壞，導致下頜骨移位、喉肌萎縮、咽腔變窄等，形成困難氣道［3，11，32-36］。Yoshida等［13］于2007年首次提出RA也是OCF術后呼吸/吞咽困難的主要危險因素之一。Miyata等［18］和Wattenmaker等［22］報道RA是頸椎后路手術后呼吸道并發癥的危險因素，在RA患者中往往存在喉嚨偏斜、顳下頜關節破壞、環杓關節炎、下頜畸形等，導致氣道損傷，增加了OCF術后發生吞咽/呼吸困難的風險。Gong等［29］提出，患有枕頸病變的RA患者睡眠呼吸暫停的發生率達79%，OCF術后可能會加重該情況［36］。RA所致的上頸椎不穩是OCF最常見適應證之一，且其術后發生呼吸/吞咽困難的風險較其他患者更高，RA患者行OCF要更加警惕術后吞咽/呼吸困難的發生。

2.3 咽部水腫

咽部水腫是頸椎術后發生上氣道阻塞的常見原因［7，33］。Yoshida等［13］提出，頸椎后路手術時間較長，患者長時間俯臥位接受手術會增加咽部水腫的風險。Morita等［31］認為是頸椎術后持續的咽部水腫造成氣道梗阻，導致了呼吸困難。Miyata等［18］認為，在OCF術后短期內，咽部水腫是導致術后吞咽/呼吸困難的重要因素，尤其在RA患者中，氣管位置改變，氣管插管困難，更容易發生咽部損傷和咽部水腫。Zhang等［37］的報道稱咽部水腫導致的氣道水腫阻塞、聲帶麻痹、痰液滯留等是頸椎術后急診再插管的原因。脊柱后路手術的時間較長，患者長期俯臥位接受手術操作會使咽部水腫，增加術后吞咽/呼吸困難的風險，OCF手術時應盡量減少氣管插管造成的咽部損傷，并警惕咽部水腫的出現。

2.4 AAS

盡管術中維持了O-C2A角度，OCF術中AAS復位時口咽間隙減少仍可能會導致術后發生呼吸/吞咽困難［16，38-39］。Izeki等［23-24］提出了AAS復位將對氣道造成影響的假設，并證實此類患者行OCF時，在維持O-C2A的前提下，仍發生AAS復位導致的下頜骨與樞椎距離的縮短，導致術后發生呼吸/吞咽困難。尤其在RA合并AAS的患者中，由于伴有椎體的前移，口咽間隙減少更明顯。Hong等［8］報道了1例AAS患者OCF術后發生吞咽障礙的情況。綜上，AAS復位時可導致口咽間隙減小，是OCF術后導致呼吸/吞咽困難的危險因素之一。

2.5 其他

OCF不僅對上頸椎的生理曲度有影響，其對下頸椎的生理曲度也有嚴重影響［2，38-39］，Tian等［40］提出O-C2A對頸椎術后吞咽困難的發生率沒有顯著影響，C2～7Cobb角的改變可能在呼吸/吞咽困難的發生、發展中起重要作用。Kaneyama等［17，20］曾提出OCF術后吞咽困難是中頸椎前突（PTA）直接壓迫口咽腔所致，上頸椎過度屈曲或中頸椎過度伸展都被認為是OCF術后發生吞咽困難的危險因素。同時，OCF術后急性氣道阻塞是使用人重組骨形態發生蛋白（rhBMP）的并發癥［41］；舌下神經麻痹也是OCF術后發生吞咽困難的潛在原因［42］；Miura等［43］曾報道因肌肉萎縮采用OCF治療，術后發生吞咽困難的病例。同樣，與頸椎前路手術類似，插管困難、舌后墜、椎體融合節段數目增加、手術時間延長等都可能是OCF術后發生吞咽/呼吸困難的危險因素［14，37，44］。對于OCF術后呼吸/吞咽困難的這些潛在危險因素仍需要進一步研究來驗證。

3 預防、處理及預后

對于合并RA以及睡眠呼吸暫停綜合征需行OCF的患者，術前可行喉鏡檢查和食管造影來明確有無喉咽異常，對于異常者應慎重選擇OCF［18］。行OCF時應避免頸椎處于過屈位，術中可采用C形臂X線機透視檢查顱頸固定角度，應注意保證O-C2A減小＜ 5°，并在最終固定前矯正上頸椎固定角度［1，7］。對于OCF術后吞咽困難者應通過禁食防止誤吸。對于OCF術后氣道阻塞的高危患者，如咽部水腫、頸椎受累的RA和頸椎過度屈曲固定的患者，在拔除氣管導管時可留有氣管導管交換器，以防必要時重新插管，重度咽部水腫的患者建議術后維持數天插管。近年來，已有3D打印、機器人導航等技術運用于OCF術中，以預防呼吸/吞咽困難的報道［32］，主要是在導航模板輔助下置入枕骨螺釘和椎弓根螺釘，在3D打印螺桿系統輔助下預彎適當長度的螺桿并完成置入，根據O-C2A 3D參考模型來調整O-C2A，完成固定、融合，手術成功率得到大大提高。

OCF術后呼吸/吞咽困難的癥狀可能是一過性的，亦可能是永久性的，即使是輕微癥狀，也會嚴重影響患者生活質量，需要改變生活方式，如直立睡眠、夜間使用呼吸機等保證呼吸；改變飲食攝入量、放置胃管保證足夠的營養并防止誤吸等［7，15，26］。患者術后發生重度氣道阻塞危及生命時，須緊急環甲膜穿刺或行氣管切開術立即緩解呼吸困難癥狀，防止窒息死亡，氣管切開可立即緩解呼吸困難，但是無法改善吞咽困難［4］。OCF術后患者一旦出現嚴重的吞咽/呼吸困難，須聯合麻醉科及耳鼻喉科醫師共同診治，行喉鏡檢查或食管造影、CT來明確有無口咽的機械性狹窄，復查X線明確枕頸是否過屈固定［18］。需要強調的是，一旦發現OCF術后呼吸/吞咽困難的患者固定的O-C2A小于術前中立位時的O-C2A應立即行翻修手術，通過調整連桿角度、固定節段加壓短縮或直接移除顱骨部分的固定［6，13］，將O-C2A矯正到術前中立位或略過伸［7，33，42，45］。

枕頸過屈固定所致的呼吸/吞咽困難，在不改變O-C2A的情況下，癥狀不會隨著時間的推移而改善，自然恢復的可能性較小，預后較差［4，24］。在行翻修手術調整O-C2A后，呼吸困難癥狀會即刻緩解，同時可改善吞咽困難，但吞咽困難往往會遺留［7，13］。對于非枕頸過屈固定所引起的輕度呼吸/吞咽困難，非手術治療可緩解部分癥狀，完全恢復則需要極長時間。

4 結語與展望

綜上所述，OCF術后呼吸/吞咽困難的發生率并不低，且危害嚴重。其發生機制至今尚不完全清楚，主要與各種原因所致的繼發性咽腔狹窄相關，目前文獻報道的相關危險因素主要包括枕頸過屈固定、RA、咽部水腫、AAS等。脊柱外科醫師行OCF時應警惕該并發癥的發生，尤其是合并高危因素的患者；術中在固定前應使用C形臂X線機檢查O-C2A角度，避免過屈固定，以降低術后呼吸/吞咽困難的發生率；OCF術后一旦發現有枕頸過屈固定引起的呼吸/吞咽困難，應及時手術調整O-C2A角度。未來尚需多中心、大樣本、長期隨訪的研究明確呼吸/吞咽困難的具體發生機制、潛在危險因素及長期預后，從而提出更加有效的預防治療方案來提高手術療效。