醫療保險手工結算檔案管理的相關探討

杜丁丁

淄博市醫療保障服務中心

對于醫保經辦機構而言，醫療保險手工結算檔案是醫保經辦機構通過人工審核的方式，在為參保人員辦理醫療費用報銷時所產生的電子檔案或者紙質檔案。醫療手工結算檔案是對參保人員真實信息的記錄，可以當做支付醫療保險待遇和計算機數據錄入的位移依據，同時也是記錄醫保經辦機構履行相關責任和義務的重要資料。隨著人民對于醫療保險重視程度不斷提高，醫保經辦機構的檔案管理工作也面臨著較大的壓力，目前醫療保險手工結算檔案管理是各醫保經辦機構檔案管理的重要組成部分，同時也是各醫保經辦機構中最重要的業務性檔案之一。受到一些因素的影響，目前醫療保險手工結算的檔案管理工作還存在一些問題，需要醫保經辦機構及時做好改善工作，通過檔案管理工作展現醫保經辦機構的工作水平。

一、醫療保險手工結算檔案管理的重要性

醫療保險手工結算檔案管理有著重要的作用，具體可以分為保證參保人信息安全、促進社會醫療保障體系運行和作為醫療保險運行的基礎性工作。第一，保證參保人信息安全。居民醫療保險是社會保險中的主要組成部分，在通過醫療保險來獲取醫療服務時，通過有效的醫療保險手工結算檔案管理工作，不僅能夠降低參保人的經濟負擔，也能保證參保人的信息安全。第二，保證社會醫療保障體系的運行。醫療保險手工結算檔案管理可以保證參保人及時受到醫療服務的幫助從而促進醫療保障體系的運行。第三，醫療保險運行的基礎性工作。醫療保險手工結算檔案是參保人和醫療保險機構的合法憑證，只有通過這些憑證，才可以順利讓參保人受到醫療保險服務，從而使參保人及時獲得醫療救助。

二、醫療保險手工結算檔案管理的特點

(一)內容復雜和數量龐大的特點

目前，醫療保險手工結算檔案主要可以包括為醫保經辦機構、參保人員、定點零售藥店、定點醫療機構等。醫療保險手工結算檔案要先收集參保人員在就醫后的費用憑據、檢查化驗單據、病例、診斷證明和費用清單等相關就醫資料，在就醫周期長的參保人員手中，病歷資料可能長達數百頁，同時受到參保人員多和手工結算業務較為重要的影響，每年的檔案數量是非常龐大的，所以醫療保險手工結算檔案有著內容復雜和數量龐大的特點。

(二)形成鏈條長和業務種類多的特點

在醫保經辦機構中，一項醫療保險手工結算工作基本包含參保人員就醫、提出醫保申請、經辦機構受理、業務核算、補償審核簽批、實際資金到賬等流程，每一個環節和步驟都有著明確的規定，各個經辦人員都需要在具體環節中盡好各自的義務。此外，在醫保業務種類上，大體可以分為門診慢性病費用、住院費用、門診統籌費用、談判藥品費用和大病特藥費用等項目的報銷，對應的也會生產不同類型的業務檔案，有著檔案業務種類多的特點

(三)共享需求高和應用價值大的特點

在新醫保的改革下，受到全民參保的新形勢，所有的商業性醫療保險在報銷模式上都采用了先基本醫療保險再商業保險，在多項政府性醫療補貼救助政策也實行商業性醫療保險的新報銷模式，例如在軍轉干部的醫療補助、縣級以上領導醫療補助、貧困人口醫療救助等方面。參保人員在享受醫療保險的待遇時，需要依靠醫療保險檔案作為憑證，同時也是各個行業商業性醫療保險對參保人進行賠付的根據。為此，醫療保險手工結算檔案有著重要意義，不僅對于參保人有著重要意義，對于各級醫保經辦機構也有著重要意義，所以應用價值巨大。

(四)符合業務和財務雙層標準的特點

對于醫療保險經辦機構而言，醫療保險手工結算的過程也是經辦機構履行相關職責，為參保人員進行醫療保險待遇標準的核算過程，具體結果就是醫療保險經辦機構為參保人員支付一定的資金。所以在醫療保險手工結算過程中，即涉及到了機構業務，也涉及到了機構財務，需要在進行醫療保險手工結算時，在檔案資料的形式和內容上要嚴格符合業務經辦的需求，在資金的支付上要符合財務會計的管理要求。因此，醫療保險手工結算工作有著符合業務和財務雙層標準的特點。

三、醫療保險手工結算檔案管理的問題

(一)檔案管理意識薄弱

隨著新醫療保障部門的成立，極大地提高了醫療保障的服務水平，不過在具體的保障工作中，一直受到醫療改革和業務創新的影響，所以在醫保經辦單位中經常出現重視保險業務輕視檔案管理的情況，不能更好通過醫療保險手工結算檔案的管理，展現出醫保經辦結構的管理水平。此外，部分醫保經辦機構的管理者也未正確認識檔案工作的重要性，從而認為醫保檔案的管理只是單純的輔助工作，并沒有太大的價值，所以未對檔案管理投入過多的人力資源和資金，所以在檔案管理中就由各業務科室進行自行負責，在相關工作人員缺乏管理意識下，不利于做檔案管理工作。

(二)檔案管理制度未健全和完善

隨著醫療保險的發展，各個省市在醫療保險系統中都在積極打造醫療保險的標準化服務體系工程，并結合國家對于醫療保險發展的規劃，陸續出臺了有關醫療保險經辦服務指南、基金督察和定點醫療機構管理等多個業務的規范和標準，不過各個省市出臺的規范和標準中大多未對檔案管理的工作作出明確指示，所以無法使檔案管理制度進行有效完善。因為缺少著國家層面和省市層面對于醫療保險檔案管理的標準，所以各個級別的醫保經辦結構在檔案管理中未能制定良好有效的管理制度和標準，尤其是手工結算檔案的管理中，不僅在歸檔資料和檔案分類上有著明顯不同，在檔案編目和檔案排列上也有著較大的差異。受到檔案管理制度未健全和完善下，同一醫保經辦機構的不同科室下，經常會出現手工結算檔案信息不準確的現象，不利于保障經辦機構手工結算檔案管理工作的正常進行。

(三)資金投入低，館庫利用不合理

對于醫療保險手工結算檔案而言，做好管理工作需要有著良好的外部條件，其中最主要的就是檔案管理庫房的選擇，通過有效的檔案庫房進行保存，可以為檔案的安全提供有效地保障。不過從當前醫保經辦機構的檔案庫房來看，受到資金投入過低的限制，很多檔案庫房都無法滿足檔案安全管理的需要。部分醫保經辦機構在檔案庫房的選擇上，是將普通辦公房間作為檔案的管理場所，同時為了便于檔案的管理，還將庫房的鑰匙進行復制，配備給內部科室，這樣便降低了手工結算檔案的有效管理。更甚者，一些醫保經辦機構會為了降低檔案空間的占用，將儲存地點選擇地下倉庫，讓檔案更大量的雜物混合擺放在一起，這樣不僅帶給檔案管理較大的安全隱患，也不利于保證檔案管理工作質量和效率的提高。當受到儲存空間已滿的影響，會將多余的檔案分給各個業務科室進行保存，無法保證醫療保險手工結算檔案的完整性和有效性。

(四)檔案管理人員綜合素質和專業技能低

從如今社會中各行各業的競爭來說，從本質上來講是人才和人才的競爭，人才對于單位或者企業的發展有著重要意義。對于醫保經辦機構而言，檔案管理人才同樣可以促進醫保經辦機構的良好發展。不過從目前檔案管理人員的工作情況看，大部分醫保經辦機構存在著管理人員素質低和專業技能低的問題，難以做好醫療保險手工結算檔案管理，具體有著以下幾點原因。首先，檔案管理人員多為兼職，較少是專業的管理人員，而且大部分缺少著有效的培訓，無法更好地滿足檔案管理的需求。其次，受到醫療保險服務面廣和工作任務重的影響，所以經常出現醫保經辦機構借用合作商業保險機構和定點醫療機構人員的現象，在缺少醫療保險手工結算檔案管理的經驗下，這部分工作人員便無法做好檔案管理工作，給醫療保險手工結算檔案管理帶來了一定的安全隱患。

(五)檔案管理信息化程度低

隨著信息時代發展和醫療水平的不斷提高，信息化建設和醫療保險在獲得較高的發展時，卻未進行有效結合，從而在目前醫療保險的檔案管理中，有著信息化建設不足的現象，嚴重阻礙了醫療保險手工結算檔案朝著信息化方向的發展，具體有著以下幾點問題。首先，檔案信息重復和沖突。在這樣的檔案管理背景下，管理人員往往通過紙質檔案和電子檔案相結合的形式進行檔案的保存工作，容易出現著數據重復和沖突的問題。其次，檔案信息失真。在人工進行信息錄入和整理時，必然會受到工作人員操作失誤而引起的醫療保險結算信息錄入的準確性，無法保證檔案信息的真實性和有效性。最后，檔案信息的共享力度不夠。在醫療保險手工結算檔案管理中，由于沒有制定統一的軟件管理標準，所以無法使各個醫療經辦機構做到保險檔案信息的共享。

四、醫療保險手工結算檔案管理的策略

(一)增強對醫療保險檔案管理的重視

針對醫保經辦單位缺乏檔案管理意識的問題，需要及時加強醫保經辦機構對手工結算檔案管理的重視，在不斷提高檔案管理的質量和效率下，使手工結算檔案管理工作符合時代發展的需求，具體可以通過以下幾點來提高醫保經辦機構對于檔案管理的重視。首先，可以加強內部宣傳工作。詳細可以通過設計檔案管理宣傳欄和宣傳冊、公眾號文章推送和有關檔案管理政策的解讀等工作進行，在有效的宣傳下，增強檔案管理人員的重視程度，不斷加強檔案管理的規范性。其次，要加強檔案管理的教育工作。不僅要對新入職的檔案管理人員進行定期教育，對于老員工也要進行檔案管理重要性的教育，從而整體提高對醫療保險手工結算檔案管理的認識，有利于提高檔案管理人員人的工作積極性。最后，落實管理。提高檔案管理人員對于檔案管理的重視，可以通過獎懲措施實現，而且獎懲措施是最見效的方式，及時對檔案管理人員的工作態度和工作質量進行考察，在給予一定的物質獎勵和精神精力后，可以不斷提高醫療保險手工結算檔案管理的質量和效率。

(二)建立并完善檔案規章制度

對于醫保經辦機構而言，需要有著完善的檔案管理制度和標準進行有效的業務建設和工作管理。受到醫療保險手工結算檔案工作內容多、涉及面廣和專業性高的影響，各級醫保經辦機構需要盡快建立并完善檔案管理的規章制度，從而保證手工結算檔案可以在收集、管理和使用過程中有著較高的保證。另外，需要將檔案管理工作加入醫保經辦機構標準化建設中，實現醫療保險手工結算檔案的有效管理。需要注意的是，在建立并完善檔案的規章制度時，需要執行檔案管理工作的監督制度和考核制度，將檔案管理工作納入績效考核范圍中，通過合理的激勵手段和約束方式保證檔案管理考核機制的有效完善，最終提高醫療保險手工結算檔案的管理。

(三)加大資金投入，建設現代化智能館庫

醫保經辦機構在建立現代化的智能管庫后，可以有效提高檔案管理工作的質量和效率，簡單說智能管庫的建設是檔案管理工作的重要基礎，在醫療保險手工結算檔案越來越多下，管庫的建設便是展現經辦機構檔案管理工作能力的體現。目前，隨著醫療保障系統機構的不斷改革，各級醫保經辦機構也都加強了對于管庫建設的資金投入，從而能夠結合當前信息時代的發展，及時建立好智能化的管庫，保障醫療保險手工結算檔案可以得到妥善管理。需要注意的是，醫保經辦機構需要阿靜檔案管庫的建設工作納入整體的發展規劃中，從而在資金申請上做好積極主動，從而才可以獲得更多的資金支持，建設符合醫保經辦機構檔案管理需求的管庫。另外，要在管庫的建設中，做好發展規劃，從長遠處對管庫進行思考和設計，為今后醫療保險手工結算檔案管理水平提升奠定良好的基礎。

(四)加強檔案管理隊伍的素質和技能水平

檔案管理人員的專業技能水平和綜合素質能夠直接影響醫療保險手工結算檔案的管理工作，為了保證各級醫保經辦機構可以完成對醫療保險手工結算檔案的管理工作，需要積極做好培訓和招聘工作。首先，要做好檔案管理人才的招聘工作。各級醫保經辦機構要結合自身的經濟條件，制定合適的招聘條件，從而吸引社會中的管理人才，在對招聘人員進行選拔時，不僅需要重視其對醫療保險手工結算檔案管理的理論知識和管理經驗，還要求具有較高的抗壓能力，在較好的職業素養下完成高質量和高效率的檔案管理工作。其次，要加強對內部管理人員的培訓工作。要用兩個方面進行；一方面要加強內部管理人員的綜合素質，通過相關的宣傳和教育工作，實現檔案管理人員職業素養的提高；另一方面，要加強檔案管理人員的專業技能水平，結合當前時代的發展，將社會中先進的管理技術和管理知識及時通過培訓傳遞給檔案管理人員，同時也要對醫療保險手工結算檔案的業務流程進行了解。需要注意的是，各級醫保經辦機構需要在培訓中需要提前做好培訓內容和培訓目標的制定，并制定合理的獎懲制度，保證教育培訓工作的有效性，最終提高檔案管理隊伍的整體職業素養和專業技能水平，實現對醫療保險手工結算檔案的有序、科學管理。

(五)強化檔案管理信息化建設

各級醫保經辦機構在強化檔案管理的信息化建設時，需要從以下幾點進行加強。首先，要充分利用互聯網技術實現檔案管理信息化水平的提高。具體可以成立專門的信息化領導小組，專門負責醫療保險手工結算檔案的信息化建設工作，同時加強對于醫療保險手工結算檔案的人力物力投入，在不斷優化管理條件下，做好互聯網系統的優化、網絡平臺的建設和數據庫的升級等工作，實現檔案管理信息化水平的提高。其次，要加強檔案管理人員的信息設備的操作水平，同時加強對于互聯網知識的培訓，從而能夠熟練掌握信息化的設備，保證檔案管理信息化發展的有效性。最后，要統一好檔案管理的軟件。只有積極對管理軟件進行統一，才可以更高效地完成信息共享工作，從而使醫療保險發揮出自身的價值。

五、結語

綜上所述，醫療保險手動結算檔案的管理是當前醫療保險事業發展的關鍵。不過從當前醫療保險手工結算檔案管理的情況來看，情況并不樂觀，具體在檔案管理意識、檔案管理制度、資金投入、館庫建設、檔案管理人員、檔案管理信息化建設等方面上存在著一些問題，制約著醫療保險事業的發展。需要醫療保險機構做好對手動結算檔案管理的重視，并建立和完善檔案規章制度、加大資金投入，建設現代化智能館庫、加強檔案管理隊伍的素質和技能水平、強化檔案管理信息化建設，從而在做好醫療保險手動結算檔案的管理后，促進醫保經辦機構的發展。