劉仕昌教授應用劉氏菖郁湯治療中風經驗

王君宜，于征淼

劉仕昌教授(1914年—2007年)，著名中醫溫病學家，嶺南溫病學派代表人物，首批全國中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國務院政府特殊津貼專家，廣州中醫藥大學四位終身教授之一，主編《溫病選讀講義》，主審全國《溫病學》教材，參編《中醫大辭典》《中醫溫病學表解》等。劉仕昌教授臨證經驗豐富，擅長治療溫病、中醫內科疾病，對內科危重癥與疑難病癥的診療尤有心得，具有師古通今，審證周詳，用藥輕靈，重視咽喉的學術特點。

中風是以猝然昏仆、不省人事、伴半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀為主癥的病證，輕者可無昏仆而僅有口舌歪斜及半身不遂等癥狀[1]。西醫學中的急性缺血性腦卒中和出血性腦卒中均可參照論治。中風病情多樣，中醫藥治療有明顯優勢，但當代中風的中醫診療中，仍有3個重要的問題：第一，中風病情多樣，其中吞咽困難、飲水嗆咳、言語不利這一組癥狀，相當于西醫學的延髓麻痹，對此，中醫學目前尚缺乏系統性治療經驗；第二，中風常合并其他疾病如鼾眠，鼾眠類似于西醫學中的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)[2]，其診療是西醫學發展遇到的新問題，更是中醫學面對的新挑戰；第三，現代中醫學已有將開竅法由中風病之中臟腑的治療推及中經絡的理論及實踐，但應用此法治療中經絡的方藥經驗目前仍然較為欠缺。在“突出竅閉，重視咽喉”的學術思想指導下，應用劉仕昌教授驗方劉氏菖郁湯加減治療中風取得了較好療效，現將劉仕昌教授診療經驗總結如下。

1 謹守竅閉病機，重視辨治咽喉

1.1 竅閉病機理論 中風是歷代醫家公認的難治之證，其主要病理因素為風、火、痰、瘀、氣、虛等。中風的病機理論，包含內風論、外風論及內傷積損的非風論，現代中醫亦有毒損腦絡、腎虛肇基、玄府失調、病因積累、臟腑損傷等闡釋[3]。

《太平惠民和劑局方》有蘇合香丸治療神昏的記載，說明早在宋代，醫家就將開竅法應用于神昏閉證的治療。清代《本草求真》論述了“風在骨髓，癥見痰迷竅閉”的病機，并提出治之當用冰片以祛風化痰開竅[4]。隨著對“腦為神竅”的功能認識逐漸加深，“竅閉”被認為是中風的又一重要病機。

使用開竅法治療中風，劉仕昌教授主張在出現熱閉心包的苗頭時即用藥，而不必待神昏譫語等危重癥候出現[5]；對于意識昏迷者，早期足量使用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或醒腦靜注射液等開竅藥物有較好的促醒作用[6]。

1.2 重視辨治咽喉 咽喉與五臟密切相關，既是吞咽、呼吸、發聲之要道，又是經脈循行交會之要沖，更是一身命脈之關隘，宜通暢不宜壅塞。劉仕昌教授認為，咽喉與臟腑之氣通應，又可被直接觀察，故辨咽喉，可幫助了解邪正抗爭情況并指導診療[5]。

辨治咽喉的內涵在臨床積累中不斷增加，不僅觀察咽喉生理特征，如顏色、質地、枯榮等，而且關注咽喉癥狀表現，如打鼾、喑啞、痰鳴等，還注重與咽喉功能變化相關的病機，如痰迷竅閉，痰瘀迫隘喉間等。重視咽喉的思想，亦由溫病推及內傷疾病，成為內科疾病診療過程中的重要一環。

2 用藥輕清靈動，功擅開竅利咽

2.1 組方源流 菖蒲郁金湯出自《溫病全書》，與《通俗傷寒論》中同名方劑的藥味基本相同，《溫病學》教材中以此治療濕熱致痰蒙蔽清竅，病在氣分。劉氏菖郁湯是劉仕昌教授結合溫病及中風治療體會，在菖蒲郁金湯的基礎上加減化裁而得，最初被用于治療中風喉間痰鳴、吞咽不利的病人，后由我科整理總結，冠以方名[7]，推廣應用，并在臨床中增加其適應證。

2.2 方劑組成及煎服法 劉氏菖郁湯的組成：石菖蒲、郁金、天竺黃、竹茹、蘇梗、枳殼、橘紅、黃芩、桔梗各10 g，丹參15 g，川貝母、紅花、甘草各5 g。煎服法：每日1劑，3碗半水煮至1碗半，分2次溫服。

2.3 功效分析 劉氏菖郁湯具有化痰開竅、活血利咽的功效。

2.3.1 君 菖郁為君，化痰開竅。菖蒲辛溫走散，入心胃二經，入心則芳香開竅，入胃則避穢化濁，化濕和胃；郁金味辛，能散能行，入氣血二分，流動性強，善行氣開郁，活血清心。二藥相合，芳香辛散，開竅化濁，行氣解郁，活血通脈。劉仕昌教授組方以此藥對為君，芳香清巧，奠定全方化痰開竅之基調，符合中風的竅閉病機。

2.3.2 臣 燥潤相配，甘苦并用。方中用橘紅，味辛苦，性溫燥，化痰之力強。天竺黃、竹茹味甘，性寒質潤，能清熱化痰，與菖蒲郁金湯中鮮竹瀝相似，川貝母甘苦微寒，是潤肺化痰的代表藥物，三藥合用，以甘潤之勢清化郁結之痰。橘紅、天竺黃、竹茹、川貝母此四味藥物共為臣藥。過燥即傷陰，在本方化痰藥物的選擇中，苦溫燥熱與甘寒濡潤之品相配，體現了“消而不伐”的學術思想。

2.3.3 佐 調氣和血，針對內傷。針對中風病本虛標實的基本病機，方中設輕清靈動的氣藥、血藥各一組，共為佐藥。氣藥用蘇梗、枳殼行氣化痰，血藥則用丹參、紅花活血養血，旨在調氣和血，求其根本。又用黃芩，苦寒入肺，善清郁火，較菖蒲郁金湯中之山梔、連翹，更適合內傷疾病的治療。

2.3.4 使 桔梗上行，直中咽喉。桔梗，苦辛而平，歸肺經，能開宣肺氣，祛痰利咽。本方中以桔梗為使藥，引諸藥上行，直達咽喉病所。

2.4 臨證加減 瘀象明顯者，重用紅花，加桃仁、水蛭；肺熱偏重者，重用味重力猛之黃芩清肺瀉熱；咳痰色黃者，易川貝母為浙貝母，加瓜蔞皮清熱化痰；兼具中焦濕熱者，熱勝加黃連，濕盛加藿香、茵陳、薏苡仁；中氣虛弱者，加黃芪、黨參、五指毛桃；大便秘結者，加生大黃、瓜蔞仁、北杏仁；兼有腎虛者，加桑寄生、杜仲。

3 增加適應證型，豐富治療經驗

劉氏菖郁湯治療中風的適應證，不僅是中經絡之風痰阻絡證及中臟腑之痰熱閉竅證，還尤其適用于中風見咽喉部癥狀者如中風喉間痰鳴、吞咽不利及中風合并鼾眠。本方體現出“突出開竅，重視咽喉”的辨治思想，療效確切，效果良好，尤其是為喉中痰鳴、吞咽不利這一組特殊癥狀，及中風合并鼾眠，增添了新的方藥經驗。

3.1 中經絡之風痰阻絡證 我科自2011年起實施中風病中醫臨床路徑，將劉氏菖郁湯和半夏白術天麻湯應用于中風中經絡之風痰阻絡證，并開展了相關臨床對照試驗。結果顯示，劉氏菖郁湯可改善美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分及中醫證候積分，且對吞咽功能的改善效果優于半夏白術天麻湯[8]。另一項包含劉氏菖郁湯和醒腦靜注射液的中風療效觀察類對照研究表明，劉氏菖郁湯能改善短期神經功能缺損，降低90 d依賴程度，改善認知障礙情況，改善中醫證候積分，如內風、痰濕、血瘀證候，尤其能有效改善內風證候，且未發現任何出血事件[9]。

3.2 中臟腑之痰熱閉竅證 根據《中醫內科學》，中臟腑之痰熱閉竅證病機為肝陽暴張，陽亢風動，風火相煽，痰熱內閉，代表方劑為羚羊角湯合安宮牛黃丸[1]。劉仕昌教授認為，本證關鍵在于痰熱內盛，蒙蔽清竅，故常用清熱滌痰、開竅醒神的治法，方選菖蒲郁金湯合溫膽湯[6]。

應用劉氏菖郁湯治療痰熱閉竅證，相較羚羊角湯，更加重視“竅閉”這一病機，突出了開竅法在中風治療中的應用；相較菖蒲郁金湯，保留了化痰開竅的主要藥味及功效，既不失原方輕清靈動的用藥特點，又因化裁而更加適應內傷疾病的治療。

3.3 中風喉中痰鳴、吞咽不利 中風病情多變，癥候群復雜，其中之一便是延髓麻痹，以咽喉部癥狀為主要表現。延髓麻痹，亦即球麻痹，是舌咽、迷走神經受損，表現為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳。本方最初即是用于治療腦血管病合并延髓麻痹病人，癥見喉中痰鳴、吞咽不利。

筆者曾在我院住院部治療1例老年女性病人，診斷為急性腦梗死合并延髓麻痹，癥見左側肢體乏力伴喉中痰鳴、吞咽不利、言語障礙，考慮其年高體弱，投以劉氏菖郁湯加益氣之五指毛桃、黨參、茯神等，1周后復診其左側肢體乏力、飲水嗆咳、言語不利諸癥明顯改善。

3.4 中風合并鼾眠 OSAHS是一種以睡眠打鼾伴呼吸暫停、低通氣和日間思睡為主要臨床表現的睡眠呼吸疾病，可導致高血壓、冠心病、心律失常、腦血管病、認知功能障礙、2型糖尿病等多器官多系統損害。20世紀中后期，睡眠醫學作為新興醫學領域興起，OSAHS的診療逐漸得到重視與發展。

OSAHS類似于中醫學之“鼾眠”，病位在咽喉、肺、胃，病機主要為痰、瘀和氣虛。OSAHS的核心病理機制，西醫方面在于咽喉及上呼吸道的狹窄或阻塞，中醫方面在于“痰”，痰是OSAHS的基礎病理因素，并貫穿疾病始終[10]。

研究表明，超過半數的中風住院病人患有OSAHS，5%～10%新診斷為OSAHS的病人有中風史[11]。OSAHS是中風病的獨立危險因素。中風與OSAHS關系密切，可相互影響。

應用劉氏菖郁湯治療中風合并OSAHS，是以化痰開竅、活血利咽之功效，針對痰瘀迫隘喉間之病機和咽喉之病位而行，是適應醫學發展的創新之舉。在我科開展的腦梗死合并OSAHS相關研究中，已經有不少病例應用劉氏菖郁湯治療，隨訪中發現，病人眠時打鼾、喉中痰鳴、舌胖苔膩等體征有不同程度的改善。

4 驗案舉例

病人，男，54歲，工人，素有夜間鼾眠。因“右側肢體乏力伴言語不利1 d”于2021年3月14日入院。1 d前洗冷水澡及喝冷飲后出現右側肢體乏力，持物及站立不穩，言語不利。刻下癥：除上述癥狀外，喉間偶有痰鳴，納眠尚可，飲水時有嗆咳，夜間鼾眠聲高，二便調，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數。查體：右側肢體肌力Ⅳ級，右側Babinski征(±)。顱腦磁共振成像顯示，左側基底節區及放射冠多發急性腦梗死，多導睡眠監測顯示，呼吸暫停低通氣指數(AHI)為15.3次/h，最低脈搏血氧飽和度(SpO2)為88.9%。中醫診斷為中風中經絡合并鼾眠，證屬風痰阻絡，西醫診斷為急性腦梗死合并OSAHS。方用劉氏菖郁湯：石菖蒲10 g，郁金10 g，天竺黃15 g，竹茹10 g，紫蘇梗10 g，麩炒枳殼10 g，化橘紅10 g，黃芩片15 g，桔梗10 g，丹參15 g，川貝母5 g，紅花5 g，炙甘草6 g。每日2劑，3碗半水煮至1碗半，上下午各服1劑。3月22日復診，右側肢體乏力、喉間痰鳴、飲水嗆咳諸癥基本消失。

按：本例病人素有鼾眠，此次中風急性起病，辨證為風痰阻絡，合并構音障礙、飲水嗆咳等假性球麻痹表現，咽喉部癥狀十分明顯，故以劉氏菖郁湯治之。因熱象明顯，故加重黃芩及天竺黃用量。

5 小 結

開竅法應用于中風治療古已有之，但僅限于有神昏癥狀者，否則“引邪深入”[12]，易耗傷元氣，這種思想限制了開竅法在中風治療中的推廣應用。劉氏菖郁湯有開竅活血之功效，且藥性清巧，祛邪而不傷正，是將開竅法由中臟腑推及中經絡治療的成功嘗試。

雖然古代醫家早已觀察到鼾眠這一癥狀的存在，但將其當做獨立疾病治療者甚少，中醫古籍中也鮮有關于鼾眠與中風關系的論述。中風合并鼾眠的診治，缺乏具有系統性和針對性的方藥經驗。鼾眠為病，無論從發病部位、病理機制還是癥狀表現，都與咽喉密切相關，而這與劉氏菖郁湯重視咽喉的學術特點相適應。應用本方治療中風合并鼾眠，是適應醫學發展的創新之舉，也為中風合并鼾眠的治療增添了新的方藥經驗。劉氏菖郁湯功擅化痰開竅、活血利咽，具有輕清靈動，燥潤相配，甘苦并用，調氣和血的組方特點，反映了劉仕昌教授輕清靈動的用藥特點和重視咽喉的辨治思想，亦反映了嶺南溫病“消而不伐”的治療特點。本方在學術思想上有所創新，在辨證上重視咽喉，在治法上突出開竅，適用于中風治療，尤其是咽喉部癥狀明顯者如合并球麻痹者或合并鼾眠者，療效確切。