四君子湯及加味方治療非小細胞肺癌的研究進展

劉玉才，王永鋒，趙立江，莊海濤

(臨沂市中心醫院，山東 臨沂 276400)

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，數據顯示，肺癌在全世界范圍內的發病率和死亡率均位居所有惡性腫瘤的首位[1]。在中國，肺癌的發病率和死亡率均呈逐年上升趨勢，據統計，2015年我國肺癌新發病例約為78.7萬，死亡率病例約為63.1萬，發病率和死亡率均居首位[2]。肺癌的主要組織學類型為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，約占所有肺癌的85%[3]。早中期NSCLC患者一經確診應首選手術治療，晚期NSCLC的治療手段有化學治療、放射治療、靶向藥物治療、抗血管生成治療、免疫治療等[4-5]。近年來中醫藥在肺癌治療中的作用越來越受到學者們的肯定，中醫藥輔助治療中晚期NSCLC顯示出明顯的效果，可延長患者的生存時間，提高生活質量[6]。

中醫學認為，肺癌發生發展的病理基礎是正氣虧損，六淫之邪乘虛而入，邪毒蘊肺，導致肺氣阻郁，宣降失司，氣機不暢，日久而形成肺積。因此，肺癌是一種全身屬虛，局部屬實的疾病，虛則以肺脾氣虛、陰虛為多見。肺脾同病為肺癌的主要特點，在晚期肺癌患者中表現尤為明顯，故治療上應以補氣健脾為主，以達“扶正祛邪”之目的[7]。四君子湯由人參、白術、茯苓和甘草4味藥組成，具有益氣補中、健脾養胃之功效，是益氣健脾的經典名方。近年來，臨床應用四君子湯輔助治療NSCLC取得了較好的療效。本文就四君子湯及加味方治療NSCLC的研究進展綜述如下。

1 臨床研究

1.1 提高臨床療效，改善生存質量 在晚期NSCLC的治療中，不僅希望腫瘤病灶縮小和延長生存期，同時也注意到提高生存質量的重要性。多項臨床研究表明[8-11]，四君子湯加味聯合化療藥物或分子靶向藥物治療NSCLC患者能夠改善患者的臨床癥狀和生活質量、縮小腫瘤病灶，提高生存率。

1.1.1 與化療藥物聯用 陸青媛等[8]應用四君子湯合沙參麥冬湯加減治療中晚期NSCLC患者，結果：觀察組和對照組腫瘤病灶變化總有效率分別為63.33%和36.67%，觀察組明顯高于對照組；觀察組生存質量提高率高于對照組，生存質量下降率低于對照組。肖玲等[10]用仙魚湯合四君子湯加減聯合GP方案治療晚期NSCLC患者，結果治療組疾病控制率(94.6%)明顯高于對照組(75.7%)；治療組患者生活質量評分、體重增加數量均明顯高于對照組。戴京萍等[11]采用加味四君固本湯聯合化療治療晚期NSCLC患者，結果：治療組病灶總穩定率明顯高于對照組；治療組生活質量改善率及穩定率均高于對照組；治療組一年生存率為94.2%，高于對照組的78.8%。以上研究表明四君子湯加味方聯合化療治療晚期NSCLC具有較好療效。

1.1.2 與靶向藥物聯用 王維民等[12]應用益氣健脾方(化裁自四君子湯合百合固金湯)聯合安羅替尼治療二線治療失敗后的驅動基因陰性老年晚期NSCLC患者，結果治療組中醫證候總有效率、中位生存時間分別為83.3%、10.6個月，均明顯高于對照組的59.1%、9.0個月。張領兄[13]應用四君子湯合血府逐瘀湯聯合安羅替尼治療晚期NSCLC患者,結果治療組客觀緩解率、疾病控制率高于對照組，治療組中醫證候積分明顯小于對照組，KPS評分明顯高于對照組。表明四君子湯加味聯合安羅替尼對NSCLC有一定的抑制作用，可改善患者生活質量及癥狀，提高生存時間。

1.2 改善免疫功能 對于中晚期NSCLC患者，化療為主要治療手段，然而化療會對自身免疫功能造成一定的損傷，使患者免疫功能出現不同程度的下降，患者易發生感染，影響了患者的生活質量和后續治療。臨床研究表明，加味四君子湯可有效提高NSCLC患者的免疫功能，在防治NSCLC化療引起的免疫功能降低方面發揮著重要作用。劉云云等[14]采用加味四君子湯聯合化療治療肺脾氣虛型NSCLC患者，結果治療組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組；治療組患者IgA、IgG、IgM水平高于對照組。劉麗梅等[9]采用四君子湯合沙參麥冬湯加減治療中晚期NSCLC患者，可顯著升高患者的CD3+、CD4+、NK細胞的含量，且高于對照組。表明加味四君子湯聯合化療治療晚期NSCLC患者，可有效提高患者的免疫功能。

1.3 減輕化療引起的毒副作用 化療是治療晚期NSCLC的主要治療手段，但化療在殺傷腫瘤細胞的同時，會引起諸多嚴重不良反應，主要有骨髓抑制、胃腸道反應、心肝腎等臟器的損害等，影響了患者的生活質量和臨床療效[15]。臨床研究顯示，四君子湯及加味方能夠在一定程度上彌補西醫治療的不足，減輕NSCLC患者化療引起的毒副作用。

1.3.1 減輕化療引起的骨髓抑制 陳鑫麗等[16]觀察了四君子湯加減治療氣陰兩虛型中晚期NSCLC患者化療相關的骨髓抑制的效果，結果：觀察組白細胞、血小板、血紅蛋白、中性粒細胞減少發生率均明顯低于對照組；觀察組重組人粒細胞刺激因子注射液(rhG-CSF)使用量少于對照組；觀察組血清粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)水平均明顯高于對照組。陳皎皎等[17]探討了四君子湯加味對晚期NSCLC化療患者骨髓抑制的影響，結果：觀察組的白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白、血小板數量均高于對照組，中性粒細胞和白細胞減少發生率均低于對照組；觀察組rhG-CSF使用量明顯少于對照組，血清中GM-CSF和G-CSF水平均明顯高于對照組。以上研究表明，四君子湯加減治療中晚期NSCLC化療患者，能明顯改善骨髓抑制程度，降低骨髓抑制發生率，其機制可能與增加血清GM-CSF、G-CSF表達量有關。

1.3.2 減輕化療引起的胃腸道反應 張棟等[18]應用四君子湯聯合阿扎司瓊治療肺癌化療引起的胃腸道反應，結果：治療組和對照組胃腸道嚴重不良反應發生率分別為11.11%、42.22%，治療組顯著低于對照組。表明四君子湯對化療引起的胃腸道反應具有較好的療效。劉麗梅等[9]采用四君子湯合沙參麥冬湯加減治療中晚期NSCLC患者，可顯著降低化療引起的胃腸道反應。

2 實驗研究

2.1 調節機體免疫功能 魏麗群等[19]探討了加味四君子湯對Lewis肺癌模型小鼠免疫功能的影響，將實驗動物分為環磷酰胺組、加味四君子湯組、二者聯合治療組。結果聯合治療組的腫瘤體積明顯小于環磷酰胺組、加味四君子湯組；加味四君子湯組、聯合治療組的胸腺質量與胸腺指數均明顯高于環磷酰胺組；聯合治療組脾細胞內CD4+、CD8+、B淋巴細胞百分比明顯高于環磷酰胺組，表明在環磷酰胺治療基礎上加用加味四君子湯可以顯著抑制Lewis肺癌腫瘤生長，改善免疫功能。

2.2 抑制肺癌細胞增殖、誘導細胞凋亡 肺癌存在明顯的凋亡調控異常。研究表明，四君子湯可促進Lewis肺癌小鼠模型腫瘤組織中細胞凋亡，抑制腫瘤增殖[20]。

Survivin基因對細胞凋亡、細胞周期均有調控作用，是維持細胞增殖和凋亡平衡的界面分子。研究表明，survivin在NSCLC組織中高表達，并且與NSCLC預后密切相關[21]。包素珍等[21]研究了加味四君子湯對脾氣虛肺癌survivin基因的影響，結果顯示，加味四君子湯組瘤體質量比對照組明顯縮小，survivin mRNA水平明顯降低。表明加味四君子湯可通過下調脾氣虛肺癌組織survivin基因表達，抑制肺癌生長。

研究發現，天冬氨酸蛋白水解酶-3(caspase-3)與腫瘤的發生、發展密切相關，其在多種腫瘤細胞的凋亡過程中表達下調，很多藥物可以通過調節caspase-3的蛋白表達而調節細胞凋亡，從而達到抑制腫瘤生長的目的。叢培瑋等[22]探討了四君子丸對Lewis肺癌小鼠腫瘤組織細胞caspase-3表達的影響，結果顯示，四君子丸能夠顯著提高Lewis肺癌小鼠模型腫瘤組織中caspase-3的表達，從而促進腫瘤細胞凋亡。

位于線粒體外膜上的Bcl2家族蛋白在凋亡基因調控中起著重要作用，Bcl2可抑制細胞凋亡，Bax可促進細胞凋亡，在肺癌中往往有Bcl-2蛋白過度表達，而Bax蛋白表達降低。宋軍等[23]研究了四君子丸對Lewis肺癌小鼠腫瘤組織Bax和Bcl2表達的影響，結果顯示，四君子丸能夠使Bax的蛋白表達水平顯著升高，Bcl-2的蛋白表達水平顯著降低。表明四君子丸能夠干預Lewis肺癌小鼠模型腫瘤組織中Bax和Bcl2的表達，從而促進腫瘤細胞凋亡。王致紅等[24]研究表明，四君子湯聯合吉非替尼對非小細胞肺癌PC9細胞具有協同抑制作用，其協同作用機制可能與誘導細胞凋亡及阻滯G2/M期有關。

2.3 抑制肺癌細胞轉移 Fas和Bcl-2是兩個與細胞凋亡相關的重要調節基因，Fas能夠促進細胞凋亡，而Bcl-2則可抑制細胞凋亡，其在肺癌的發生發展、轉移過程中發揮著重要作用[25]。李小東等[25]探討了加味四君子湯對脾氣虛肺癌轉移小鼠的的干預作用，結果顯示，應用加味四君子湯組，Fas mRNA表達上調，Bcl-2 mRNA表達下調，肺轉移結節減少，表明加味四君子湯可通過促進Fas mRNA的表達及抑制Bcl-2 mRNA的表達，從而抑制肺癌轉移。

在腫瘤轉移過程中，缺氧誘導因子-1α(HIF-1α)和CXC型趨化因子受體4(CXCR4)的作用尤為重要。在肺癌等多種腫瘤組織中，淋巴結有轉移組HlF-lα的表達強度顯著高于無淋巴結轉移組。另外HIF-lα還可以強力誘導CXCR4，在轉移腫瘤細胞的定向遷移中起到關鍵作用[26]。李恒楠等[26]研究了加味四君子湯對Lewis肺癌小鼠的作用，結果顯示，加味四君子湯組能顯著降低肺癌小鼠組織中的HIF-1α、CXCR4 mRNA的含量，從而抑制肺癌轉移。

2.4 調節肺癌微環境 復發轉移已成為肺癌死亡的主要原因，轉移前微環境的形成是造成腫瘤轉移的重要免疫學機制,免疫抑制和炎癥是轉移微環境形成的重要特征[27-28]。張銘予等[28]研究了吉非替尼與四君子湯對轉移前微環境的影響，結果顯示，吉非替尼可使轉移前微環境趨化因子受體(CXCR1、CCR2)、致癌基因c-Kit和和炎性因子表達增加,進而誘發機體炎癥反應,加劇腫瘤微環境免疫抑制現象，而四君子湯可抑制吉非替尼所致的CXCR1、CCR2、c-Kit和炎性因子表達上調。表明四君子湯可通過調控機體轉移前微環境提高吉非替尼的療效,抑制腫瘤轉移,改善吉非替尼耐藥。

2.5 改善肺癌惡病質 梁芳等[29]觀察了四君子湯對肺癌惡病質小鼠骨骼肌萎縮的影響，結果顯示，四君子湯可不同程度地緩解惡病質小鼠腓腸肌重量的下降，降低炎癥細胞因子TNF-α和IL-6水平，其作用機制可能與減少部分炎性細胞因子的表達有關。

3 小結

中醫認為，肺癌的發生主要為正氣不足，邪氣內干所致，因此扶助正氣是中醫藥治療肺癌的基本原則和用藥選擇。而在扶正抗癌治療中，益氣健脾是重要治療法則之一，四君子湯為益氣健脾的經典方，也是臨床治療惡性腫瘤的常用方劑。近年來，臨床和實驗研究均證實，四君子湯及加味方在治療NSCLC方面發揮了重要作用，能夠抑制腫瘤增長、改善生活質量、提高機體免疫功能、減輕化療引起的毒副反應等。目前，四君子湯及加味方抗NSCLC的臨床和實驗研究雖然取得了一定進展，但仍存在一些不足：如臨床研究結果大都是采用小樣本量，尚缺乏大樣本、多中心的隨機對照研究來證實其治療NSCLC的遠期臨床效果；基礎研究方面，仍缺乏有關四君子湯及加味方治療NSCLC的內在分子機制及靶點的深入研究。因此，今后應需進一步闡明四君子湯及加味方治療NSCLC的作用機制，開展更為廣泛的臨床研究，為其治療NSCLC的應用提供理論依據。