PICC相關(guān)血流感染并深靜脈血栓形成成功保留導(dǎo)管的臨床護(hù)理

賈靈芝，王蒙蒙，張 敏，李明娥

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256603)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是輸注化療藥物重要的中心血管通路裝置，但在留置期間會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)和導(dǎo)管相關(guān)血栓(CRT)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。CRBSI使患者住院時間長、花費(fèi)多，病死率增加[2],PICC發(fā)生CRBSI并CRT案例報道較少[3-4]。當(dāng)懷疑導(dǎo)管感染時，立即拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本培養(yǎng)[5]，血栓合并導(dǎo)管相關(guān)血流感染是目前大家公認(rèn)的拔管指征[6]，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是導(dǎo)致提前拔管、影響化療進(jìn)程及效果的主要因素[7]。在2018年發(fā)布的導(dǎo)管相關(guān)血流感染指南建議中指出，要根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度決定保留還是拔除導(dǎo)管[8]。我科于2020年7月26日收治了1例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤在置管后20 d化療間歇期出現(xiàn)PICC相關(guān)血流感染并深靜脈血栓形成患者。由于患者治療對導(dǎo)管高度依賴和再次置管的風(fēng)險，患者自身強(qiáng)烈要求保留導(dǎo)管意愿，申請多學(xué)科會診評估保留導(dǎo)管還是拔出導(dǎo)管及留置導(dǎo)管可行性，多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊協(xié)作制訂個體化治療護(hù)理方案，根據(jù)病情變化和指南建議，動態(tài)評估保留導(dǎo)管可行性，經(jīng)積極治療和護(hù)理，患者血培養(yǎng)陰性，癥狀消失，臂圍恢復(fù)到置管當(dāng)日數(shù)值，血管彩超報告深靜脈血流通暢，最終保留導(dǎo)管，順利完成2個周期化療，行自體造血干細(xì)胞移植治療。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，56歲，自由職業(yè)，有高血壓、糖尿病病史、右側(cè)睪丸根治性切除術(shù)后和術(shù)后切口感染史，因右側(cè)睪丸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤于2020年7月2日第1次入我院血液科。入院次日在B超引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)，手術(shù)順利，胸片示位置位于右側(cè)第7后肋，術(shù)后常規(guī)健康指導(dǎo)，行RCHOP(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+強(qiáng)的松)方案化療，7月7日帶管出院。7月26日因4 d前反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.3 ℃，伴畏寒無寒戰(zhàn)，PICC置管部位出現(xiàn)紅腫熱痛，伴少量滲血再次入院。查體：體溫36.4 ℃，脈搏114次/min，呼吸33次/min，血壓114/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意識清，精神萎靡，左側(cè)耳后及右側(cè)腋窩捫及腫大淋巴結(jié)，其他無異常，PICC置管處紅腫壓痛，臂圍29.5 cm(置管前臂圍26 cm)，紅斑、硬結(jié)，觸痛范圍穿刺點(diǎn)上3.5 cm，穿刺點(diǎn)下5 cm，無滲液，少量滲血已結(jié)痂，疼痛評分5分，皮溫增高。入院當(dāng)日體溫最高達(dá)38.7 ℃，及時正確行導(dǎo)管與外周血培養(yǎng)，同日血管彩超報告右側(cè)腋靜脈和鎖骨下靜脈導(dǎo)管周圍血栓形成，24 h血培養(yǎng)報告金黃色葡萄球菌感染，排除其他感染診斷CRBSI。多學(xué)科會診分析此患者CRBSI并血栓發(fā)生的原因，通過會診決定在血栓急性期暫不拔除導(dǎo)管，根據(jù)感染的性質(zhì)和程度決定保留導(dǎo)管，并制訂針對性治療護(hù)理計劃，患者感染快速控制，血栓血管血流通暢，保留導(dǎo)管出院并密切隨訪。

2 護(hù)理

2.1 CRBSI護(hù)理

2.1.1 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素藥物 患者入院當(dāng)天檢驗(yàn)結(jié)果示：白細(xì)胞10.9×109/L，中性粒細(xì)胞細(xì)胞8.4×109/L，中心粒細(xì)胞百分比77.3%，降鈣素原0.46 ng/ml，C反應(yīng)蛋白186.10 mg/L，G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)陰性。第1天19:00體溫38.7 ℃，正確及時留取外周和導(dǎo)管血培養(yǎng)，因患者是疾病淋巴腫瘤及既往術(shù)后感染史，發(fā)熱1 h內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素左氧氟沙星和頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合抗感染治療，并給予尼美舒利分散片50 mg口服，體溫降至正常。第2天體溫正常，24 h血培養(yǎng)報告金黃色葡萄球菌感染，藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果結(jié)果示對左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧敏感，給予繼續(xù)左氧氟沙星目標(biāo)抗生素治療，停用頭孢哌酮舒巴坦。第3天15:00體溫38.4 ℃,繼續(xù)給予口服退熱藥物治療，體溫正常后未再升高，治療50 h內(nèi)退熱。第4天第2次留取血培養(yǎng)陰性。第8天實(shí)驗(yàn)室檢查降鈣素原0.46 ng/ml，白細(xì)胞5.8×109/L，中性粒細(xì)胞細(xì)胞3.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比54.5%?？股貞?yīng)用14 d，第3次血培養(yǎng)仍陰性，停止應(yīng)用抗生素。

2.1.2 密切觀察生命體征變化 入院當(dāng)天因發(fā)熱給予抗生素治療，因此，在對側(cè)肢體建立靜脈通路輸注液體。第2天試驗(yàn)性在PICC導(dǎo)管輸液，觀察輸液后短時間內(nèi)和沖封管患者體溫變化，患者未出現(xiàn)寒戰(zhàn)和體溫升高，判斷PICC導(dǎo)管輸液與發(fā)熱無相關(guān)性，繼續(xù)PICC內(nèi)輸液，并完成本周期化療。在患者發(fā)熱期間每天監(jiān)測血壓4次，在發(fā)熱臨時監(jiān)測血壓和血氧飽和度變化，觀察有無感染性休克。

2.1.3 目標(biāo)血糖管理 指導(dǎo)低鹽、低脂糖尿病飲食，遵醫(yī)囑給予糖藥物鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 mg、2次/d，達(dá)格列凈片10 mg、1次/d，嚴(yán)密監(jiān)測糖化血紅蛋白7.2%，監(jiān)測三餐加餐后血糖，餐后血糖輕度增高9～11 mmol/L，第3天空腹血糖和餐后血糖正常。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)血栓管理

2.2.1 抗凝藥物護(hù)理 入院當(dāng)天血管彩超報告右側(cè)腋靜脈和鎖骨下靜脈導(dǎo)管周圍血栓形成，分別5 mm、6.7 mm；實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計數(shù)117×109/L，纖維蛋白原6.0g/L，D-D二聚體2.13 μg/ml。低分子肝素鈣4100 U皮下注射抗凝每12 h 1次，觀察穿刺點(diǎn)和皮膚黏膜沒有出血表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計數(shù)和血凝分析無異常，低分子肝素鈣應(yīng)用1周停止，改為利伐沙班15 mg口服、2次/d。第13天血管彩超報告血栓減小，分別為5.1 mm、4.7 mm，實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計數(shù) 287×109/L，纖維蛋白原3.3 g/L，D-D二聚體0.3 μg/ml?；颊呖诜鼓齽┏鲈?，出院后每3 d 1次密切隨訪患者有無出血的風(fēng)險和服用利伐沙班的依從性，告訴患者如何觀察皮膚、黏膜(眼睛、口腔、鼻腔)出血、大小便的顏色及有無頭疼頭暈表現(xiàn)，因利伐沙班有較低的出血風(fēng)險和明顯的抗凝效果[9]，患者整個抗凝期間按時服用藥物無出血傾向，治療第26天復(fù)查血管超聲腋靜脈和鎖骨下靜脈完全暢通。

2.2.2 預(yù)防肺栓塞 肺栓塞是血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺栓塞發(fā)病急，病情嚴(yán)重病死率高，該患者在血栓急性期(起病2周)暫不拔出導(dǎo)管，因避免在血栓病程急性期拔除導(dǎo)管是降低血栓脫落引起肺栓塞發(fā)生率簡單有效的措施[10]。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征并詢問患者有無胸痛、咳嗽、咯血、胸悶氣促等肺栓塞的臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，患者在整個血栓期間無肺栓塞表現(xiàn)。

2.3 PICC護(hù)理 第1天患者臂圍29.5 cm，紅腫熱痛，疼痛評分5分，對患者血栓側(cè)肢體不過分限制活動，指導(dǎo)患者適當(dāng)加強(qiáng)置管側(cè)肢體的功能鍛煉，可有效減少其他并發(fā)癥的發(fā)生[11]。適當(dāng)抬高患肢，以患者舒適為宜，做松拳、握球鍛煉，3～4次/d,每次10～15 s，禁止按摩及熱敷。在導(dǎo)管周圍紅腫疼痛處給予多磺酸黏多糖軟膏外涂，3次/d，有助于緩解疼痛，每日晨間交班在穿刺點(diǎn)上方10 cm測量臂圍。在第3天突然出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲液，為透明色，給予分泌物培養(yǎng)報告陰性，考慮低白蛋白血癥有關(guān)，患者白蛋白31.7 g/L,給予輸注白蛋白10 g，連續(xù)2 d滲液較多，為中等滲出，每天換藥1～2次。第5天換藥時將1小塊無菌紗布覆蓋以穿刺點(diǎn)為中心的上方,再覆蓋舒適3000透明敷料固定，外彈力繃帶加壓包扎，松緊以一指為宜，交接班時按壓穿刺點(diǎn)打開繃帶查看后再固定，48 h換藥查看滲液減少，換藥后未再出現(xiàn)滲液，逐漸1周換藥1次，當(dāng)天臂圍28 cm，紅腫減輕，疼痛評分2分。第8天臂圍27.5 cm，疼痛評分1分。第10天測量臂圍當(dāng)日27 cm，無紅腫，無滲液，硬結(jié)縮小。

2.4 心理護(hù)理 向患者解釋在血栓急性期保留導(dǎo)管的安全性，繼續(xù)留置導(dǎo)管情況下，血栓自發(fā)脫落的風(fēng)險較低，血栓將隨病程發(fā)展而與周圍血管壁形成一定程度的粘連，發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險很低。每日觀察、測量并記錄臂圍，告訴患者每日臂圍、局部皮膚、傷口滲液變化，NRS疼痛評分評估疼痛水平及睡眠情況、肢體活動的必要性和握拳鍛煉重要性，根據(jù)患者每日具體情況給予健康指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的信心。多學(xué)科會診和每日2次的床旁詳細(xì)交接班，使患者感到醫(yī)護(hù)人員的重視，減輕其焦慮、不安情緒。

3 討論

此例彌漫大B淋巴瘤患者發(fā)生CRBSI時剛完成1個周期化療，還需要中心血管通路進(jìn)行連續(xù)的化療和自體造血干細(xì)胞移植，再次建立新的血管通路存在高度風(fēng)險，需要自體骨髓移植，再次置管風(fēng)險很大。綜上所述，PICC血管通路的保留對患者來講至關(guān)重要，因患者同時存在淋巴瘤、高血壓、糖尿病、化療史、手術(shù)及感染史，都是發(fā)生血栓的高危因素[11-12]。血栓是多重危險因素疊加的結(jié)果[13]。若患者治療仍然需要使用導(dǎo)管，拔管后另選部位重新置入的導(dǎo)管會有高達(dá)86%的風(fēng)險出現(xiàn)新發(fā)部位的CRT[14]，血流感染導(dǎo)管內(nèi)血栓形成與CLABSI是一個相互關(guān)聯(lián)、互為因果的病理過程[15]。我院目前并未出現(xiàn)CRBSI并血栓形成保留PICC導(dǎo)管的先例，多學(xué)科會診后給予抗感染和抗凝治療并根據(jù)指南建議,找到了保留導(dǎo)管的理論依據(jù)，在2018年西班牙臨床微生物和傳染病學(xué)會(SEIMC)聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)和冠脈學(xué)會(SEMICYUC)共同發(fā)布的CRBSI的診斷和治療指南建議，對血流動力學(xué)穩(wěn)定、無免疫抑制、無植入假體或器官移植，且穿刺部位無細(xì)菌定值/真菌定值或化膿，可暫不拔出導(dǎo)管[10]?；颊邔儆趩渭冃越瘘S色葡萄球菌菌血癥[16]，檢查未發(fā)現(xiàn)遷移性感染的證據(jù)。

經(jīng)過多學(xué)科協(xié)作，制訂針對性的護(hù)理措施，同時通過患者良好的配合，PICC導(dǎo)管最終得到了保留和使用。為防止或及早發(fā)現(xiàn)感染性休克，密切觀察患者病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，對全員進(jìn)行膿毒血癥搶救流程培訓(xùn)，同時加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，使患者有正確的認(rèn)識，避免了過度焦慮，減輕了心理負(fù)擔(dān)?；熼g歇期每3 d有專業(yè)護(hù)士電話密切隨訪患者導(dǎo)管情況和使用抗凝劑依從性、出血癥狀和體征,最終保留住PICC導(dǎo)管，無其他并發(fā)癥發(fā)生。