保產無憂散在足月胎膜早破陰道試產中的療效評價

亢雪峰，馬 蘭

(中山市中醫院，廣東 中山 528400)

臨產前胎膜自然破裂稱為胎膜早破，發生于足月37周及以后者成為足月胎膜早破，是妊娠晚期常見并發癥之一。其主要并發癥是宮內感染[1]，同時破膜時間越長，發生圍生期母兒感染的概率就越大。臨床研究表明，50%孕婦在破膜后24 h內自然臨產，20%者在破膜后12～24 h自然臨產，仍有25%的患者在破膜后24～72 h自然臨產，尚有5%的患者在72 h內仍不能自然臨產[1]。因此，針對無剖宮產手術指征的足月胎膜早破患者，臨產工作中多在破膜2 h后積極引產，可明顯改善妊娠結局。

課題組前期臨床研究中，已經證實保產無憂散可有效縮短第一產程，促進自然分娩[2]。本研究針對足月胎膜早破患者，擬采用保產無憂散聯合催產素引產的干預方案，來探討保產無憂散對足月胎膜早破患者的臨床效果及對胎盤Cx-43的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年1月-2020年12月在中山市中醫院產科住院分娩的單胎足月胎膜早破患者120例，按照隨機數字法同時參考患者意愿分為試驗組和對照組各60例。試驗組初產婦38例，經產婦22例；年齡20～34歲，平均年齡(28.16±4.30)歲；孕周37～41周，平均(38.26±2.42)周；宮頸評分(3.24±0.72)分。對照組初產婦40例，經產婦20例；年齡21～34歲，平均年齡(28.61±4.28)歲；孕周37～41周，平均(38.53±2.37)周；宮頸評分(3.22±0.78)分。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲本院倫理委員會批準(2020ZSZY-LLK-178)，同時患者及家屬亦簽字同意參加本研究。

1.2 診斷標準

參照中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的(2015)胎膜早破的診斷與處理指南中的診斷標準：(1)臨床癥狀和體征：孕婦主訴突然出現陰道流水流液或無控制的“漏尿”，少數孕婦僅感覺到外陰較平時濕潤，用窺陰器檢查發現羊水從子宮頸口流出。(2)陰道酸堿度測定：正常陰道液pH值為 4.5～6.0，羊水pH值為 7.0～7.5。胎膜破裂后，陰道液 pH 值升高(pH≥6.5)。如果陰道后穹隆有液體，用pH試紙后試紙變藍可以明確診斷。(3)超聲檢查：對于可疑胎膜早破患者，超聲檢測提示羊水量明顯減少，同時患者有陰道流水流液的情況，在排除其他原因導致的羊水量減少的情況下，應高度懷疑胎膜早破，可以結合pH試紙做出診斷。

1.3 納入標準

(1)符合《婦產科學》中胎膜早破診斷標準[3]且胎心監護(NST)有反應型；(2)孕周為37周及以后，且未自然臨產；(3)精神正常，治療期間可以進行有效溝通；(4)無其他妊娠合并癥及并發癥：諸如胎盤早剝、臀先露、胎盤前置、妊娠期高血壓疾病等情況；(5)無任何食物及藥物過敏者。

1.4 排除標準

(1)不良妊娠史者；(2)孕前有心臟病、肝炎等基礎疾病者；(3)過敏體質者；(4)彩超提示胎兒存在一種或者多種異常甚至畸形者；(5)試管嬰兒者；(6)彩超提示羊水異常者；(7)分娩前及產程中有發熱，T≥37 ℃或者存在其他感染癥狀者，如陰道炎、肺炎等。

1.5 治療方法

所有患者入院后均予產科常規處理，包括抽血查血常規、CRP、PCT，行胎心監護及床邊彩超，了解宮縮情況及宮頸評分情況，同時予左側臥位，多飲水等。

對照組在此基礎上，對于破膜2 h以上未臨產者予縮宮素(10U/支，來源于馬鞍山豐原制藥有限公司，生產批號為210317-3)2.5～5U常規靜脈泵注引產[3]；對于血象升高或者破膜時間≥12 h者使用抗生素預防感染，產程中視宮口擴張情況及胎方位指導自由體位分娩。

試驗組在對照組縮宮素引產的基礎上口服保產無憂散治療，組方如下：當歸5 g、川芎5 g、荊芥穗5 g、艾葉5 g、枳殼5 g、炙黃芪5 g、菟絲子5 g、羌活5 g、厚樸5 g、川貝母5 g、白芍5 g、甘草5 g、生姜5 g等。中藥飲片均由中山市中醫藥藥房統一煎煮至200 mL，早晚分服，2劑/d，飯后服用。

1.6 觀察指標

①血液感染指標：患者入院時及產后2 h分別抽取靜脈血送至中山市中醫院檢驗科，常規查血常規、采用免疫化學發光法CRP、PCT。②產程中指標：產程發動時間(統計治療開始至出現第1次規律宮縮的時間)、總產程(統計從第1次規律宮縮至胎盤娩出的時間)、產時陰道流血量(產后即刻使用接血容器收集血液測量)。③分娩后免疫組化法檢測胎盤組織中Cx-43蛋白的表達。④圍生期結局：統計兩組患者剖宮產率、絨毛膜羊膜炎發生率、新生兒不良事件發生率(包括新生兒肺炎及新生兒窒息等)。

1.7 療效判斷標準

順利分娩，母嬰平安為治愈；分娩順利，母嬰平安但產程延長者為好轉；產程中行剖宮產者為未愈。臨床總有效率(%)=(好轉例數+臨床治愈例數)/總例數×100%[4]。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 脫落情況

兩組均無脫落病例。

2.2 兩組患者臨床療效比較

試驗組組臨床總有效率為91.67%，高于對照組的70%，差異有統計學意義(P<0.05)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.3 兩組患者血液感染指標比較

分娩前后兩組CRP比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但對照組分娩后血常規及PCT與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血液感染指標比較

2.4 兩組患者陰道分娩者產程中指標比較

試驗組陰道分娩者產程發動較早、總產程及產時陰道出血量均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者陰道分娩者產程中指標比較

2.5 胎盤組織中Cx-43蛋白表達水平

試驗組胎盤Cx-43蛋白水平為(1.56±0.87)，顯著高于對照組的(0.87±0.54)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6 兩組患者圍生期結局比較

本次研究中試驗組剖宮產率及絨毛膜羊膜炎發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組新生兒不良事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍生期結局比較 [n(%)]

3 討論

胎膜早破在婦產科臨床中極為常見，發病率約為10%[5]。課題組人員在臨床工作中發現孕婦發生絨毛膜羊膜炎的概率隨著胎膜破裂時間的延長而增加，同時新生兒宮內感染等情況亦隨之增加。因此，有效的引產并縮短產程就格外重要[6]。臨床對于宮頸條件成熟的患者首選縮宮素靜脈滴注的方法引產，對于宮頸條件不成熟患者則應用前列腺素制劑促宮頸成熟[7]，但該方法有可能引起宮縮過頻及宮縮不協調，導致胎兒窘迫的發生[8]。因此尋找一種對母嬰無害、藥源豐富、經濟實用并能充分發揮中醫藥特色的治療方法尤為重要。

保產無憂散首見于清代《傅青主女科》補集，原書載本方“未產能安，臨產能催”，且“臨產時橫生逆下，服之奇效”，并囑“此乃仙傳奇方，慎勿以庸醫輕加減其分量”[9]。同時婦科泰斗羅元愷教授認為，方中當歸、川芎、白芍養血活血；厚樸驅使惡露及時排出；羌活、荊芥穗行氣以疏通太陽經，太陽經治而諸經皆治；枳殼疏肝理氣；艾葉溫陽行氣則使胞胎靈動；川貝、菟絲子最能運胎順氣；加之黃芪扶助元氣，元氣旺則胎轉有力；生姜散寒止嘔而安胃氣；甘草調和諸藥。全方具有養血活血、益氣行氣轉胎之效，可使氣血疏暢，胞胎機能活潑，利于臨床分娩，故可用于防治難產[10]。現代臨床研究顯示該方也用于治療先兆流產、胎位不正等,還可用于妊娠晚期催產、引產[11]。

眾所周知，縫隙連接(Gap junctions，GJs)是一種幾乎存在于所有動物細胞中的動態結構。細胞膜電位、細胞內pH 值及連接蛋白(Connexin，CX)、牽拉刺激等各種因素通過不同機制調節縫隙連接。在各種調節因子的影響下，Cx43 在子宮肌組織中呈特異性表達，即在非孕期、絕經前的正常子宮肌組織中水平較低，而分娩前和早產時，Cx43mRNA和蛋白表達則大量增加。分娩啟動在子宮平滑肌收縮時，Cx43 間隙連接蛋白進一步急劇增加[12]，其提供了低電阻位點，使電沖動傳至整個子宮肌層誘發宮縮，進而促進產程進展與子宮肌同步收縮，達到分娩的目的。

本研究顯示，患者入院排除引產禁忌后，在常規縮宮素滴注引產的同時口服保產無憂散不僅使患者產程發動時間提早，還能縮短總產程，減少陰道流血量，從而進一步降低了剖宮產率及絨毛膜羊膜炎的發生，進而提高了臨床療效。與此同時，本研究對比兩組患者胎盤組織中Cx-43蛋白表達情況，考慮保產無憂散促進自然分娩的機制可能是通過提高Cx-43水平，使子宮收縮的電沖動傳至整個子宮肌層，使其與宮頸的成熟擴張同步發生，從而使產程較早發動，縮短總產程，減少陰道流血量，從而提高了臨床療效。本研究還通過比較患者分娩前后血常規、CRP、PCT的變化，考慮觀察組之所以絨毛膜羊膜炎發生率低，可能與產程發動較早、總產程短有關，也有可能對抑制某些炎癥因子有關，尚需進一步深入研究。