王小娟攻補兼施治療胃食管反流病經驗

魏堰翀，劉富林，朱哲琴，夏旭婷

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃與十二指腸內容物反流入食管、口腔，引起一系列不適癥狀和(或)并發癥的一種疾病，臨床表現復雜多樣，以反流和燒心為主[1]，也有不少患者因胸骨疼痛、咳嗽等食管外癥狀就診。根據臨床一般將本病分為反流性食管炎(RE)，非糜爛性反流病(NERD)和Barrett食管三種類型，胃和十二指腸內容物對食管黏膜的損傷作用是其病理變化的基礎。據流行病學調查[2-3]，GERD在全球均呈多發趨勢，歐美地區GERD的發病率為25.9%～27.8%，東亞地區為2.5%～7.8%，這不僅嚴重影響患者的生活質量，臨床中的失治誤治、反復就診也占用了大量醫療資源[4]。

本病中醫并未有直接對應的病名，根據臨床表現，可歸屬于“吞酸”“食管癉”“胸痹”等范疇[5]。《通俗傷寒論》中記載：“胃氣實而中滿，則有嘈雜懊憹，噯腐吐酸等癥，甚則食不能進，嘔吐呃逆”，《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，中醫認為其病位在食管，與脾胃有關，又與肝膽關系密切。王小娟教授是湖南省名中醫、一級主任醫師、二級教授，從事中醫臨床及科研工作40余載，擅長診治內科疑難雜病，尤其在消化系統疾病方面經驗豐富，頗多見解，且療效甚佳。筆者有幸師從王教授，獲益良多，現將其攻補兼施治療胃食管反流病的經驗淺述于下。

1 病因病機

“邪之所湊，其氣必虛”，王教授認為GERD的發生多與脾胃虛弱有關，《玉機真臟論》云：“脾氣虛，令人九竅不通”，《景岳全書·論脾胃三方》言：“蓋以脾胃屬土，為水谷之海，凡五臟生成，唯此是賴者，即如天地之土，其氣皆然”，意思是脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健運則清濁升降相宜，陰陽調和，輸送氣血津液至四肢百骸，自然“正氣存內，邪不可干”，若脾氣不足，水谷不能運化，轉輸無力，則脾胃自釀生痰濁濕熱，阻塞胃絡，氣機不暢，胃氣無以下降。

“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃是氣機升降之樞，脾司運化，其氣升清，上布水谷之精，胃司收納，其氣降濁，下行濡潤腐熟，一升一降，中焦氣機通暢，故無恙也[6]。若素體脾胃虛弱，感受外邪，或過食生冷酸辣甜膩，以致氣機升降功能失常，納運失調，則胃氣上逆至胸膈食管，出現反酸、燒心、嘔吐等癥狀[7]。《景岳全書》曰：“蓋以肝木克土，脾氣受傷使然。使脾氣本強，即有肝邪，未必能入，今既易傷，則脾氣非強可知矣”，脾胃之升降亦離不開肝膽之條達，若情志不暢，肝失疏泄，乘其所勝，氣郁犯脾，致使脾胃虛弱，濁氣上逆，誘發噯氣、吞酸等癥。

“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，GERD病情多陰陽失衡，虛實夾雜。素體脾胃虛弱，生化不足，食管筋肉失養，氣機升降失序，導致氣逆上犯食管，食管運動失常，此乃因虛致實也。《癥因脈治》一文曰：“諸有吐酸之癥，內傷七情，肝膽氣機郁滯，久郁化火，侵擾脾胃，則飲食不化，傷于胃，遂成反酸之病矣”，故七情內傷，肝膽郁熱而橫逆犯胃，可見胃脘灼熱、吞酸諸癥。病程遷延不愈，肝火旺盛，中焦氣機郁滯，亦可致脾胃生化不足，此乃因實致虛也。

2 辨治思路

王小娟教授多年臨證經驗，根據本病脾胃虛弱，肝失疏泄，氣機升降失常，氣逆上犯食管的病因病機，治以攻補兼施，健脾益氣，調暢氣機，使中焦氣機平衡，邪去正復。《景岳全書》云：“治吞酸吐酸，當辨虛實之微甚，年力之盛衰。實者可治其標，虛者必治其本”，GERD的發病與正邪消長密切相關，初期正氣尚強，“胃氣實者，攻之則去”。而中后期常常因實致虛或因虛致實，多正氣虧虛，脾虛胃實，虛實交雜，一味攻而不補，會使機體更加虛弱，且不能行其藥力，勢必重加其疾，若攻補兼施，祛邪而不傷正，補益而不留寇，則脾胃氣機得復，藥到病除矣。

《脾胃論》曰：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，王教授認為本病脾虛為本，扶正健脾為第一要義，脾胃升降相因，脾虛不運，精微不布，阻滯中焦，則胃氣更加無從所降。王教授臨床善用白術、茯苓、黨參等平補脾氣以治中虛氣弱之本，復脾運化升清之力，且少用溫燥之品以防傷及胃中陰精，其中白術尚能運脾潤燥，為胃行其津液，是謂首選，升麻、柴胡助胃中清陽之氣升發，必要時佐以山楂、六神曲等健脾消食藥以助腐熟運化。脾氣既升，清陽得以上行，濁氣自隨胃氣下降，清濁歸位。若久病脾虛，運化失常，中焦聚水為濕，患者出現納呆疲倦，身困脹滿等“濕”證，首選蒼術厚樸，既可溫脾扶助正氣，又以味苦燥濕去濁，取“脾苦濕，急食苦以燥之”之意也。若病情綿延，中焦郁久化熱，熱盛傷津，可予生地、百合、石斛等濡潤胃腑，再佐少許金銀花、黃芩、知母以清胃中積熱，胃體得津液濡養，脾氣充盈不虛，陰陽調和，病自安矣。

若補而不攻，則有閉門留寇之虞，王教授認為，本病之標在脾升胃降功能失常，《四明心法·吞酸》云：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也”，肝胃共處中焦，己土升清、戊土降濁亦與肝之疏泄相互為用，治以疏肝和胃為大法，選用半夏、柴胡、木香等藥辛開以散郁熱，化脾虛所生痰濕；苦降以順胃氣，滌蕩邪氣而通中焦；疏肝以暢情志，同調膽木與胃土，加芍藥柔肝養陰，防止肝氣疏泄太過。若患者反酸明顯、食不能入，加用煅瓦楞子、麩炒海螵蛸中和酸濁之氣；噯氣、呃逆甚者加旋覆花、柿蒂降逆止呃；夜寐欠安者，佐酸棗仁、合歡皮等安神定志助眠。抑木扶土，寒熱平調則肝膽疏利，脾胃調和，上下有序，諸癥自除。輔以白芍柔肝陰，防疏泄太過；若見心緒不寧，夜寐不安者，佐珍珠母、酸棗仁、合歡皮解郁安神。

3 典型病案

病案一，朱某某，男，45歲。2020年10月2日初診。主訴：嘔吐伴反酸3月，加重2天。患者訴3月前因進食大量雞肉后出現惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴上腹部燒灼感、反酸、噯氣、喉中異物感、頭頸部汗出，頭部悶脹不適。于某三甲醫院就診，完善胃鏡檢查示：反流性食管炎(A級)、非萎縮性胃炎(平坦糜爛)、十二指腸球炎。予以抑酸護胃等對癥治療后癥狀未見明顯緩解。2天前受涼后上癥加重，遂到我院就診。癥見：患者進食后嘔吐，嘔吐物為胃內容物，3～4次/日，伴反酸、噯氣、喉中異物感，有痰，色白質黏，乏力，頭部脹悶，腰痛，納差，眠差，大便溏，小便可。舌淡紅，有齒印，苔白膩，脈弦緩。中醫診斷:吐酸，證型：脾虛濕困，痰氣交阻，治以健脾和胃，降氣化痰。予以四君子湯合半夏厚樸湯加減：旋覆花10 g(包煎)，煅赭石15 g(先煎)，法半夏10 g，姜厚樸10 g，茯苓10 g，大棗10 g，桔梗10 g，紫蘇梗10 g，黨參10 g，白術15 g，生姜12 g，陳皮10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

復診(2020年10月9日)：上方七劑服后，患者自覺反酸、嘔吐癥狀減輕，喉中異物感明顯緩解，納食增加，噯氣減少，大便稍好轉，舌淡紅，有齒印，苔白，脈弦緩。效不更方，繼服7劑，服法同上。

病案二，王某，男，50歲。2020年9月16日初診。主訴：反復燒心1年，加重1周。患者訴1年前無明顯誘因出現燒心，偶反酸、腹脹，自服鋁碳酸鎂咀嚼片療效欠佳。1周前與鄰居吵架后上癥加重，遂來我院就診，癥見：燒心，偶反酸，稍腹脹，呈陣發性，進食后明顯，口干口苦，納差，夜寐一般，小便黃，大便2～3次/日，色褐成形。舌紅，苔厚膩，脈弦滑。查體劍突下及下腹部輕壓痛。完善胃鏡檢查示：反流性食管炎(B級)。中醫診斷：食管癉，證型：肝胃郁熱，治以疏肝清熱、行氣和胃。方用肝胃百合湯合左金丸加減：百合12 g，醋柴胡12 g，郁金10 g，麩炒烏藥10 g，炒川楝子10 g，黃芩10 g，丹參10 g，黃連6 g，制吳茱萸3 g，木香6 g，炒麥芽15 g，白及10 g，佛手10 g，炒雞內金10 g，葛根10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

復診(2020年9月23日)：該患者服藥后訴燒心、腹脹癥狀緩解，大便正常，仍有反酸，伴口干口苦。舌紅，苔厚膩，脈滑。上方加旋覆花10 g、柿蒂5 g。7劑，服法同上。

按：肝胃郁熱證是GERD臨床較為多見的中醫證候之一[8]。情志因素也是本病誘因甚至是影響疾病預后的關鍵，GRED遷延難愈，復發率高，用藥療程長給患者帶來了巨大的精神壓力。有研究表明[9]，GERD的反流癥狀與焦慮抑郁等精神心理因素關系密切，同時，焦慮抑郁狀態亦會加重GERD患者的反流癥狀[10-11]，促成惡性循環。本案患者長期肝氣郁滯易怒，情志不暢，肝氣郁滯化火，故可見口干口苦，小腹脹滿，脈弦也。木火逆于中焦，疏泄太過，致使中焦氣機通暢不利，胃脘灼熱，升降失調，胃氣挾酸上行發為燒心、反酸等癥。治以疏肝清熱、行氣和胃，方用肝胃百合湯合左金丸加減。方中柴胡、川楝子疏肝解郁，理氣和胃；烏藥、木香配伍辛溫助肝，上達下泄，有研究表明，醋炙烏藥與木香配伍可以促進肝郁氣滯型功能性消化不良模型大鼠胃排空及小腸推進[12]。久病入絡，氣為血之帥，氣機不暢則血不行，故用三七、郁金活血通絡，去瘀生新，現代藥理學研究發現三七具有止血、活血、抗炎、免疫調節、抗氧化、抗腫瘤、神經保護等功效[13]；黃芩清解肝胃郁熱力克其標實；重用百合、丹參調中益氣生血，滋養胃陰，寓補于疏，《醫學求是》云：“胃潤則降”，胃中陰液充足，氣自順矣；又輔以左金丸辛開苦降，吳茱萸性熱入厥陰肝經散郁滯之氣，又能引熱下行；黃連苦燥胃中之濕，寒勝胃中之熱，一寒一熱，寒者正治，熱者從治，二者互濟，肝可平矣。研究表明，左金丸加減對照常規西藥治療GERD在臨床有效率、反酸癥狀改善情況、復發率等方面均有顯著的優勢[14]。患者二診時尚有胃氣上逆之癥狀，故配伍旋覆花、柿蒂以加強平胃降氣之功。

4 結語

在我國，胃食管反流病發病率總體呈現上升趨勢，是一種常見的消化系統疾病，西醫治療有一定療效[15-17]，但停藥后易復發，不良反應明顯，且遠期療效不足[18]。研究表明，中醫藥治療本病可以有效改善臨床癥狀、降低復發率、減少西藥不良反應，發揮精、簡、效、廉的中醫特色，是中醫治療的優勢病種之一[19-21]。攻補兼施法是中醫“整體觀念、辨證論治”于臨床實踐中的具體體現，王教授在“攻補兼施”法的影響下，對于胃食管反流病的診療形成了自己獨特的理解，四診合參審其證、求其因，抓住脾虛不運、胃失和降的根本病機，遣方用藥方證相應，知常達變，標本兼顧，臨床療效甚佳。