敘事護理在鼻咽癌放療初期癌癥宿命論患者中的應用

羅小梅,鐘春紅,曹 丹

(福建醫科大學附屬腫瘤醫院 福建省腫瘤醫院 福建福州350014)

鼻咽癌是我國常見的頭頸部惡性腫瘤之一，誘發鼻咽癌的因素包括EB病毒感染、環境因素、遺傳因素[1-2]。但由于鼻咽癌發病隱蔽，故應行定期檢查，目前臨床常采用化療、放療和手術治療。鼻咽癌早期治愈率較高，但患者對癌癥相關知識缺乏，且多存在悲觀情緒，提高了癌癥治療難度。本研究對鼻咽癌放療初期癌癥宿命論患者實施敘事護理，探討其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年12月31日收治的66例鼻咽癌放療患者作為研究對象。納入標準：符合鼻咽癌診斷標準，符合放療指征。排除標準：其他鼻咽部疾病，精神疾病，不符合放療指征。隨機分為對照組和觀察組各33例。觀察組男16例、女17例，年齡40～82(61.23±5.17)歲；Ⅲ期16例，Ⅳ期17例。對照組男14例、女19例，年齡40～82(60.93±5.88)歲；Ⅲ期18例，Ⅳ期15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則，患者及家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。①心理干預：鼻咽癌患者易產生對疾病的恐懼、悲觀、焦慮、抑郁等心理。護理人員需給予患者心理關懷，建立信任關系。通過鼓勵、列舉成功案例、音樂療法幫助患者積極面對疾病。醫護人員需取得家屬支持，鼓勵患者積極面對治療。②飲食護理:對不能吞咽的患者，給予腸內營養支持，注射腸內營養素；對能進流質飲食的患者，可選擇牛奶、豆奶、湯等；對可以正常進食的患者，以清淡飲食為主，注意營養均衡。③放療護理：患者皮膚應保持清潔，避免陽光照射和摩擦，穿著寬松衣物，避免使用肥皂等皮膚刺激性物品。放射場內不應粘貼膠帶，若皮膚發生脫皮，應用0.2%薄荷淀粉或羊毛脂緩解瘙癢。

1.2.2 觀察組 觀察組采用敘事護理。①準備：充分了解患者個體化情況，評估患者心理狀況。通過有效溝通，與患者建立良好的信任關系。護士應通過日常工作熟悉患者病情，掌握相關知識，收集患者生活事件，初步確定其關注的問題。②制訂護理計劃：每周進行2次敘事護理，每次10～20 min。若患者不在醫院，可通過電話進行預約。③問題外化：引導患者敘述心理感受，給予其陪伴、支持和尊重，幫助其外化心理問題。④解構：引導患者回憶過去類似的經歷，找到最終克服的方法，同時做好記錄。⑤重寫：根據患者的敘述記錄，繪制行動和意義的藍圖，用積極事件建立的支線重寫當前的消極主線，幫助患者自我重構。⑥見證：在患者允許的情況下，家屬可全程觀看，給予患者信心和鼓勵。⑦對同一患者的敘事護理：選擇能冷靜描述自己感受的患者，禁止反復刺激患者情緒。同一患者的敘事護理難以由護士連續進行，可通過敘事護理記錄交接。部分患者的壓力和焦慮來源于伴侶或親屬，因此本研究同時對其伴侶或親屬進行敘事護理。

1.3 觀察指標 ①比較兩組負性心理：采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評估患者焦慮和抑郁情緒，分數越高表明焦慮、抑郁情緒越嚴重。采用癌癥宿命論量表評估患者癌癥宿命論情況，分數越低表明患者心理狀況越佳[3]。②比較兩組放療不良反應發生情況[4]：包括嘔吐、惡心、放射性皮炎、放射性骨髓炎、白細胞減少、放射性肺炎。③比較兩組生活質量：采用簡明健康狀況調查問卷(SF-36)，包括8個維度，每個維度滿分100分，分數越高表明患者生活質量越好。④比較兩組護理滿意度。

2 結果

2.1 兩組護理前后SAS、SDS、癌癥宿命論評分比較 見表1。

表1 兩組護理前后SAS、SDS、癌癥宿命論評分比較(分，

2.2 兩組放療不良反應發生情況比較 見表2。

表2 兩組放療不良反應發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組SF-36評分比較(分，

2.4 兩組護理滿意度情況比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

鼻咽癌是頭頸部最常見腫瘤之一，其中未分化的未角化鼻咽癌是最常見的鼻咽癌類型。鼻咽癌可發生于各個年齡段，以30～50歲為發病高峰，年齡最小可為3歲，最大可為90歲[5]。目前認為，鼻咽癌的發病與EB病毒感染有相關聯系，患者可出現鼻塞、流鼻血、耳塞等癥狀，部分患者可能有頸部淋巴結腫塊。鼻咽癌可采用放射治療，但部分患者可能無法很好地控制或在放射治療后復發[6]。鼻咽癌放射治療是利用高能X線照射鼻咽腫塊及頸部淋巴結區域，殺滅腫瘤細胞，是常規療法[7]。放射治療是早期鼻咽癌或局部中晚期鼻咽癌的主要治療方法，其標準治療還包括同步放療、化療以及靶向藥物治療。Ⅰ期鼻咽癌患者5年生存率超過95%；局部晚期鼻咽癌也可以達到70%或80%；晚期鼻咽癌患者首先選擇全身治療，包括化療和靶向藥物治療，后配合局部治療[8]。

癌癥宿命論是消極的健康概念，它認為癌癥的發生不受自身行為的安全影響，一旦確診為癌癥，就等同于死亡判決。癌癥宿命論會使健康的人認為沒有必要采用癌癥篩查，也會使癌癥患者拒絕或不接受癌癥治療。癌癥宿命論廣泛存在，并對促進健康、癌癥治療和康復產生影響[8]。許多患者在不知道自身患有癌癥的情況下，長時間保持現有狀態，但得知患有癌癥后，心理崩潰。癌癥患者是一個特殊的群體，其心理狀態主要分為以下2種情況：一是癌癥病變引起的心理狀態，認為癌癥是不治之癥[9]。因此，對疾病有恐懼、絕望、失望和否定的心理，對未來失去信心，消極抵抗和自我生存[10]。二是對抗腫瘤治療引起的心理變化，許多患者認為放療和化療是無效的，且對放療和化療引起的毒副作用具有抵抗性，他們相信放療和化療會加速疾病的發展[11]。部分患者認為病理性穿刺或手術會加速腫瘤病變的擴散，因此拒絕放療、化療、病理性穿刺和手術治療，存在消極抵抗和絕望的心理狀態。因此需要改變患者對癌癥宿命論的認知，積極配合治療。

本研究結果顯示，干預后，觀察組SAS、SDS、癌癥宿命論評分均低于對照組(P<0.01)；觀察組放療不良反應總發生率低于對照組(P<0.05)；觀察組SF-36各項評分均高于對照組(P<0.01)；觀察組護理總滿意度高于對照組(P<0.05)。說明敘事護理的應用效果較好，患者通過敘事護理表達自身感受，減輕癌癥宿命論帶來的不良影響，緩解了負性情緒，進而配合治療，依從性高，治療不良反應發生率降低，生活質量也得到提高。敘事護理可使患者充分表達自身感受，訴說內心痛苦和需求，建立積極的心理防御，為患者的醫療和疾病康復做出貢獻[9]。敘事護理通過外化、解構、重寫、外部見證和治療文件等方法，可幫助惡性腫瘤患者改變自我認知，修復心理創傷，重建生命意義和疾病故事，促進創傷后成長[12]。同時，敘事護理可激發護士的同情心，提高護士的溝通能力和人文素質，改善患者整體護理水平，豐富臨床心理護理的內涵和形式。敘事護理是人本主義護理實踐的新領域，它將社會、歷史和文化因素引入護理過程。敘事護理通過“講故事”“問題外化”“從薄到厚”的方法，患者變得更加獨立和積極。

綜上所述，敘事護理在鼻咽癌放療初期癌癥宿命論患者中的應用效果佳，可緩解患者不良情緒，減輕癌癥宿命論認知，提高生活質量和護理滿意度，具有應用價值。