不同種類糞菌移植治療復發性艱難梭菌感染安全性的系統評價

楊麗平，寇彩艷，張志剛，張彩云，孟文勃，田金徽

(1. 蘭州大學第一醫院普外科，甘肅 蘭州 730000； 2. 蘭州大學第一醫院老年病三科，甘肅 蘭州 730000； 3. 蘭州大學第一醫院重癥醫學科，甘肅 蘭州 730000； 4. 蘭州大學第一醫院護理部，甘肅 蘭州 730000； 5. 蘭州大學循證醫學中心,甘肅 蘭州 730000)

艱難梭菌(Clostridiumdifficile, CD)是艱難梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection, CDI)的病原體，是引起醫院相關性腹瀉的原因之一，占醫院腹瀉病例的15%～25%[1-2]。隨著CDI感染率的不斷增加，給國家公共衛生事業帶來嚴峻挑戰[3]。目前抗菌藥物是治療CDI的首選方法，但是復發率較高，從而導致住院患者死亡絕對風險增加了10%[4]。同時也增加了危及生命的嚴重并發癥(即中毒性巨結腸和膿毒性休克)[5-8]。糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)是復發性艱難梭菌感染(recurrentClostridiumdifficileinfection，RCDI)患者的一種新的治療方法[9-11]，對復雜或嚴重的RCDI均有較好的療效[12-13]。但是，目前僅1/4醫院愿意采用FMT治療RCDI，其原因可能是因為缺乏FMT安全性的證據[14]。因此，非常有必要評價FMT治療RCDI的安全性，以期為指導臨床工作提供客觀的依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：①研究對象：確診的RCDI患者；②干預措施：不同類型的FMT之間或FMT與抗菌藥物的比較，糞菌主要包括：新鮮、冰凍及凍干糞菌(新鮮糞菌是捐贈者的個人新鮮糞便標本用生理鹽水在8 h內給予稀釋后過濾處理，細菌數量略有減少，隨后取適量過濾液給患者使用；冰凍糞便是將用生理鹽水過濾后的新鮮糞菌儲存在-80℃下的冰凍容器內，并在制備后6個月內使用；凍干糞菌是將過濾后的新鮮糞菌溶液冷凍在-80℃的容器中，然后將其置于冷凍干燥系統下至少6 h，使產品中的水份蒸發而不升華干燥，凍干后，將產品保存在4℃下的密封容器中備用，并在制備后6個月內使用)；③研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)；④結局指標：不良反應發生率。

排除標準：①動物試驗研究；②非艱難梭菌單純原因引起的腹瀉；③非中英文文獻；④數據不全或重復發表的文獻；⑤結局指標中未提及不良反應的研究。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMbase數據庫，檢索時限均為建庫至2022年1月16日，檢索語種不限，同時追蹤納入研究的參考文獻以補充檢索。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，英文檢索詞：fecal、faecal、microbiota、microflora、feces、faeces、stool、fecal flora、faecal flora、transplant、transfusion、implantation、implant、instillation、microbiota、donor、enema、reconstitution、infusion、therapy、bacteriotherapy、Clostridiumdifficileinfection、CDI、randomized controlled trial、RCT；中文檢索詞：糞便、糞菌、腸菌、腸道微生物、移植、治療、微生物療法、微生態移植、艱難梭菌感染、隨機、隨機對照試驗。

1.3 文獻篩選和資料提取 根據納入和排除標準，由2名研究人員對文獻進行獨立初篩，對于初步納入的文獻調閱全文，提取資料。如遇分歧，則協商解決。研究者按資料提取表提取以下資料：①納入研究的基本信息；②研究對象的基線特征；③所關注的結局指標和結果測量數據。

1.4 文獻質量評價 2名研究者按照Cochrane手冊[14]評價納入研究的偏倚風險。評價內容包括：隨機序列的產生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結果測評者盲法、結局指標完整性、選擇性報道及其他偏倚來源。A為完全滿足上述要求，B為部分滿足上述要求，C為完全不滿足上述要求，發生偏倚風險A最小，B其次，C最大。

1.5 統計學方法 應用RevMan 5.3軟件對納入研究的數據進行Meta分析。各效應量均以95%可信區間(CI)表示，計數資料采用比值比(OR)作為效應指標；連續性資料如使用測量工具相同，則采用加權均數差(MD)，如使用測量工具不同，則采用標準化均數差(SMD)進行分析；采用卡方檢驗分析統計學異質性(檢驗水準為α=0.1)，當各研究結果間統計學同質性較好(P>0.05，I2<50%)時，采用固定效應模型分析；如各研究結果間存在統計學異質性(P≤0.05，I2≥50%)，則分析異質性來源，若無臨床異質性，則采用隨機效應模型進行分析；若異質性較大(P<0.05，I2>85%)且無法判斷異質性來源，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初檢出相關文獻598篇，最終納入11篇文獻[15-25]。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 納入的11篇RCT[15-25]發表于2013—2019年，共納入了756例患者。納入的研究對干預方法均有詳細描述，且有明確的結局指標。納入的RCDI相關文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻納入流程圖Figure 1 Flow chart of the studies inclusion

表1 納入RCDI文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literatures on RCDI

2.3 文獻質量評價結果 納入的11篇RCT有7篇文獻采用隨機數字表隨機，4篇研究只提及隨機；所有納入的研究僅4篇研究采用分配隱藏，其余均未提及；有5篇研究采用盲法，4篇未采用盲法，其余均未報道；均未有不完整數據報告和數據缺失。見表2。

表2 納入文獻的方法學質量特征Table 2 Quality characteristics of methodology of included literatures

2.4 不良反應Meta分析結果 11篇研究均報告了FMT治療RCDI后患者不良反應的發生情況。其中7篇研究無發生不良反應的具體數值，無法進行數據合并，故僅進行描述性分析。kelly等[17]研究結果顯示：自體糞菌移植患者出現寒戰的頻率高于供體糞菌移植的患者(P=0.053)；其他不良反應兩組間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，主要不良反應有：發熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、脹氣、厭食和便秘，患者在隨訪過程中又出現了新的并發癥，但結果都證實與糞菌移植治療無關。Jiang等[20]研究結果顯示，糞菌移植后患者未出現嚴重的不良反應，但出現了惡心、輕度腹瀉、腹部不適、發熱、疲乏、頭痛、體重增加不良反應。Youngster等[21]研究結果也顯示，糞菌移植治療后患者會出現輕度的腹部不適、腹脹。Hota等[22]研究結果顯示，糞菌移植治療后的0～7 d與7～14 d患者均出現了發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、黏液便、血便、大便失禁、厭食、疲乏等不良反應。Cammarota等[23]研究結果顯示，糞菌移植治療后患者出現了腹瀉、腹痛、腹脹，這些癥狀在12 h內都逐漸緩解。van Nood等[24]研究結果表明，糞菌移植治療后患者出現了打嗝、惡心、腹痛、腹瀉的不良反應，這些癥狀均在3 h內自愈。Ianiro等[25]研究結果也表明，糞菌移植治療后患者出現了輕度腹瀉和便秘，但在隨訪期間均逐步緩解。

對冰凍糞菌治療RCDI后出現的不良反應進行合并分析，異質性檢驗結果：I2=0，P=0.85，故采用固定效應模型進行Meta分析，4篇研究Meta分析結果合并顯示冰凍糞菌與萬古霉素或非達霉素、新鮮或凍干糞菌治療RCDI后患者不良反應的發生率比較，差異無統計學意義[OR=1.62，95%CI(0.92,2.86)，P=0.10]；通過亞組分析，冰凍糞菌相比萬古霉素或非達霉素治療RCDI后患者不良反應的發生率，差異無統計學意義[OR=1.32，95%CI(0.57,3.09)，P=0.52]，冰凍糞菌與凍干糞菌治療RCDI后患者不良反應的發生率比較，差異無統計學意義[OR=1.76, 95%CI(0.66, 4.72),P=0.26]，冰凍糞菌相比新鮮糞菌治療RCDI后患者不良反應的發生率，差異無統計學意義[OR=2.14，95%CI(0.63,7.33)，P=0.23]，見圖2。1篇研究Meta分析結果顯示新鮮糞菌相比自體糞菌治療RCDI后患者不良反應的發生率，差異也無統計學意義[OR=0.33，95%CI(0.03,3.47)，P=0.36]，見圖3。

圖2 冰凍糞菌移植治療RCDI后不良反應發生率的Meta分析結果Figure 2 Meta-analysis on adverse reaction rate after frozen FMT for treatment of RCDI

圖3 新鮮糞菌移植治療RCDI后不良反應發生率的Meta分析結果Figure 3 Meta-analysis on adverse reaction rate after fresh FMT for treatment of RCDI

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 納入的11篇研究均符合質量評價標準，文獻質量均在B級以上，但是部分文獻未報道隨機分配方法、分配隱藏、是否使用盲法。后續相關研究在隨機方法、分配隱藏、盲法和數據完整性方面可進一步提高嚴謹性，以達更高質量水平。

3.2 FMT在治療RCDI時不良反應系統評價 FMT是指將健康供體的糞便懸浮液輸注于患者體內，以便恢復RCDI患者的正常腸道微生物群，重建腸道菌群平衡，修復腸黏膜屏障，控制炎癥反應，調節機體免疫進而達到治療RCDI的目的。從本質上講，FMT的作用是在患者結腸內重建腸道微生物群，打破CDI的復發循環[26]。雖然FMT在治療RCDI中的作用機制目前尚不太清楚，但研究發現FMT通過激活不同的免疫介導途徑，減少腸道炎癥并啟動腸內穩態的恢復，最終導致先天性和適應性免疫細胞產生IL-10，并降低樹突細胞、單核細胞和巨噬細胞向結腸T細胞呈遞MHCII依賴性細菌抗原的能力，其中擬桿菌和厚壁菌是FMT治療RCDI的關鍵成分[27]。另外，糞便中的可溶性因子也在抵御RCDI中發揮一定作用，移植的糞菌還可競爭RCDI營養或受體，上調固有免疫功能、促進腸道屏障功能修復，進而抑制CDI復發。Mullish等[28]研究發現，FMT可通過恢復腸道菌群的膽鹽水解酶活性，以促進牛磺膽酸的水解，從而治療RCDI[29]。盡管FMT仍存在許多挑戰，但將其廣泛用于RCDI仍有一定的治療前景[30]。現有研究結果和循證醫學證據表明新鮮糞菌、冰凍糞菌和凍干糞菌在RCDI總體治愈率方面比較，差異無統計學意義，主要是由于三種糞菌腸道菌群的數量和種類類似，故冰凍糞菌和凍干糞菌能達到和新鮮糞菌相似的治療效果[15-16, 18-19]。雖然在FMT治療的過程中，患者出現不同程度的發熱、腹脹、腹痛、腹瀉等不適癥狀，但是研究發現患者出現這些不良反應與FMT本身無較大的相關性，主要是由于在FMT治療后，腸道微生物群的組成發生變化，導致受體腸黏膜免疫功能、黏膜細胞基因表達、腸道微生態環境和患者自身代謝差異的改變相關[31-34]。

本研究結果顯示冰凍糞菌、新鮮糞菌移植治療RCDI后會出現一些不良反應，大部分都是由于糞菌移植后患者腸道內微生物菌群發生改變引起的，且這些不良反應都是較輕癥的反應，不會給患者造成其他損傷性疾病的發生，這與前期Tang等[35]的研究結果一致。

本研究也存在一定的局限性。僅4個研究有詳細的數據描述了患者不良反應的發生率，但是并未對每種不良反應進行具體的數據分析。7篇文獻對患者的不良反應進行了描述，但是并未對不良反應的具體原因及預防措施進行詳細闡述，希望以后可以對FMT治療RCDI后患者出現的不良反應進行更詳細的研究報道。

4 小結

現有證據顯示糞菌移植治療RCDI后患者出現的不良反應與糞菌移植治療無直接的相關性，是由于糞菌移植后腸道微生物菌群發生改變而引起，上述結論尚需開展更多高質量研究予以證實。而且目前越來越多的研究表明，腸道菌群或某些特殊微生物失調與各種癌癥之間有著緊密的聯系，希望以后在FMT治療癌癥方面有更多的結論。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。