莆田市87例新冠肺炎兒童中醫證候與理化指標分析

李旭微，閆 超，原 丹，楊京華，林勁榕，邱榮仙，艾 斯，莊 森，鄭澤宇，黃志華，朱俊騰，鄭 健，2*

(1.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004；2.福建中醫藥大學 中醫兒科研究所，福建 福州 350122；3.福州市中醫院，福建 福州 350001；4.廣州市中醫醫院，廣東 廣州 510120；5.莆田學院附屬醫院，福建 莆田 351106；6.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003)

新型冠狀病毒感染性肺炎(Corona virus disease 2019，COVID-19)，世衛組織將其命名為“2019冠狀病毒病”，主要由新型冠狀病毒感染引起肺炎[1]，簡稱“新冠肺炎”。新冠肺炎多以發熱、干咳、乏力為主要表現，鼻塞、流涕等癥狀少見。在COVID-19成人患者研究中，約半數患者多在一周后出現呼吸困難，甚者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。2021年9月，福建省莆田市暴發新冠肺炎疫情，本次感染毒株為冠狀病毒β屬Delta型[2]，本次莆田疫情特點為存在較多兒童感染。截至2021年10月19日24時，福建省莆田市共有87名兒童感染，占本次莆田疫情總感染數的41.8%，兒童總感染率高于其他省市。現將觀察的87例COVID-19兒童臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月10日-10月19日24時，莆田學院附屬醫院收治的新冠肺炎確診患兒87例為研究對象。其中，男孩50例，女孩37例。輕型43例，普通型44例，無重型、危重型及死亡病例。年齡分布區間為3～13歲，平均年齡8.45歲，學齡前期兒童23例，學齡期兒童64例，患兒以學齡期兒童為多見。平均住院天數：19.67 d。

1.2 診斷標準

參照《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識(第三版)》[3]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[4]及《福建省中醫藥防治新型冠狀病毒肺炎專家共識(第四版 2021年)》[2]。

1.3 西醫診斷標準

根據流行病學史、臨床表現及莆田市疾控中心運用聚合酶鏈反應(RT-PCR)技術進行檢測結果陽性。

1.4 病例臨床分型

參照新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)[4]：輕型：臨床癥狀輕微，類似急性上呼吸道感染癥狀，影像學未見肺炎表現；普通型：具有發熱、呼吸道癥狀等，影像學可見肺炎表現。

1.5 中醫辨證分型

參考兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識(第三版)[3]及福建省中醫藥防治新型冠狀病毒肺炎專家共識(第四版 2021年)[2]：邪犯肺衛證[2]：可無明顯癥狀，或發熱而熱勢不揚，可伴有輕咳、無痰或少痰，舌質略紅，舌苔白或微黃。治以輕宣肺衛，透邪外達，方選上焦宣痹湯加減。

疫毒襲表證[3]：癥見發熱或不發熱，干咳，咽稍痛或咽癢或咽干，輕微乏力，或伴嘔惡，腹瀉，舌紅或淡紅，苔薄白微膩或微黃，脈浮。治以解表透邪，方選上焦宣痹湯合升降散加減。

濕熱蘊肺證[3]：癥見發熱，頭痛，活動減少，食欲不振，惡心、嘔吐，泄瀉，腹脹，或伴干咳，年長兒可見胸悶，舌質紅，苔黃膩，脈濡。治以芳香化濁，宣通氣機，方選厚樸夏苓湯加減。

濕毒郁肺證[3]：身熱不揚，汗出不暢，咳嗽，嘔惡，納呆，腹瀉，或便秘，肢重酸楚，或見胸悶、頭暈、頭痛、味覺消失，舌紅，苔黃膩。治以清肺解毒利濕，方選三仁湯合升降散加減。

1.6 納入及排除標準

1.6.1 納入標準 ①年齡1～14周歲；②莆田學院附屬醫院收治的確診病例符合新冠肺炎輕型、普通型患兒西醫診斷標準及中醫辨證分型標準；③患兒法定監護人知情同意自愿加入微信診療平臺配合中醫證候資料采集；④中華人民共和國境內患兒。

1.6.2 排除標準 ①不能配合完成診療資料收集患兒；②確診病例分型為重型、危重型患兒；③合并有心、腦、肝、腎及造血系統等嚴重基礎疾病患兒。

1.6.3 中醫證候資料采集 通過入院時患兒主訴或患兒家屬代訴，通過微信平臺問卷星調查表等形式，綜合搜集并記錄患兒中醫證候學資料。

1.6.4 觀察指標 觀察入組的87例新冠肺炎確診患兒，根據入院時中醫證候資料采集，中醫辨證分型為輕型：邪犯肺衛證、濕熱蘊肺證；普通型：疫毒襲表證、濕毒郁肺證；分析兩組患兒年齡、性別的分布情況，分析入組患兒入院時WBC、LY、IL-6、T淋巴細胞分類、病毒載量、胸部影像學資料以及入組患兒的住院天數與中醫證候的相關性水平。

1.6.5 病例出院標準 參照兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識(第三版)[3]：①體溫正常3 d以上；②呼吸道等癥狀好轉；③肺部影像學顯示病變明顯改善；④連續2次呼吸道標本(咽拭子或鼻咽拭子)核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔 24 h)。

1.7 統計方法

2 結果

輕型和普通型COVID-19患兒的中醫證型比較，以濕熱蘊肺證及濕毒郁肺證為多見。各組間年齡和性別比較無顯著差異(Z=9.33，P=0.065>0.05和χ2=0.191，P=0.979>0.05)。見表1。

表1 COVID-19患兒中醫證候性別、年齡分布比較

COVID-19患兒各證型外周血白細胞計數(WBC)、淋巴細胞計數(LY)及白介素-6(IL-6)比較見表2。結果表明，輕型和普通型COVID-19患兒的中醫證型與外周血白細胞計數、淋巴細胞計數及白介素-6比較均無顯著差異(F=0.697，P=0.641>0.05；Z=2.08，P=0.555>0.05和Z=4.713，P=0.194>0.05)。

表2 COVID-19患兒各證型WBC、LY及IL-6比較

COVID-19患兒各證型外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較見表3。結果表明，輕型和普通型COVID-19患兒的中醫證型與外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較無顯著差異(Z=2.03，P=0.566>0.05；F=1.09，P=0.357>0.05；Z=0.62，P=0.891>0.05及F=0.50，P=0.685>0.05)。

表3 COVID-19患兒各證型外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較

COVID-19患兒住院時間和病毒載量(CT值)N比較見表4。結果表明，病毒載量組間比較，輕型邪犯肺衛證與普通型疫毒襲表證及濕毒郁肺證比較有顯著差異(P=0.034<0.05，P=0.020<0.05)，輕型濕熱蘊肺證與普通型疫毒襲表證及濕毒郁肺證比較有顯著差異(P=0.013<0.05，P=0.040<0.05)，輕型邪犯肺衛證與濕熱蘊肺證，普通型疫毒襲表證與濕毒郁肺證兩組間比較均無顯著差異(P>0.05)；住院天數組間比較，輕型邪犯肺衛證與普通型疫毒襲表證及濕毒郁肺證比較有顯著性差異(P<0.01)，輕型濕熱蘊肺證與普通型疫毒襲表證及濕毒郁肺證比較有非常顯著性差異(P<0.01)，輕型邪犯肺衛證與濕熱蘊肺證，普通型疫毒襲表證和濕毒郁肺證兩組間比較均無顯著差異(P>0.05)。病毒載量(CT值)以普通型COVID-19患兒低于輕型COVID-19患兒。住院天數以普通型COVID-19患兒高于輕型COVID-19患兒。

表4 COVID-19患兒住院時間和病毒載量(CT值)N比較

COVID-19普通型患兒中醫證候的影像學結果比較見表5。結果表明，兩組患兒病變部位組間比較無顯著差異(χ2=0.177，P=0.674>0.05)，兩組患兒病灶肺葉組間比較無顯著差異(χ2=0.047，P=0.828>0.05)，兩組患兒病變程度比較有顯著差異(χ2=5.040，P=0.025<0.05)，濕毒郁肺證影像學以病變散在分布多見。

表5 COVID-19普通型患兒中醫證候與影像學結果比較 (n)

3 討論

COVID-19屬中醫學“疫病”范疇。吳又可《瘟疫論》曰：“夫瘟疫之為病……乃天地間別有一種異氣所感……此氣(戾氣)之來，無論老少強弱，觸之者即病”，“蓋溫疫之來，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而不發，不知不覺”，指出本病非外感六淫之邪，屬疫氣，疫邪主要病性為熱、濕、毒，病位主要在肺、脾，以熱、濕、毒、瘀為基本病機，具有人群易感、傳染性強、癥狀相似等特征，疫氣還具有一定潛伏期，傳播途徑從口鼻而入，初期可無臨床癥狀。據本次疫情溯源可知，感染源多為無癥狀感染病例，主要以家庭-學校-家庭傳播鏈形式，以密切接觸方式傳播為主，兒童患病率高可能與聚集性感染有關。

《世醫得效方》曰：“秋多淫雨，人患濕疫。”本次疫情發生在莆田初秋時期，此時天氣炎熱，雨水較多，地氣之熱上騰，濕氣與熱氣相互扭結，人居于天地之中，易感濕熱之邪，加之疫氣侵襲，故臨床多以“濕熱疫”為主。小兒臟腑尤為嬌嫩，形氣尚未充實，不耐受寒熱侵襲，且各臟腑機能尚未發育完善，抵御病邪能力較弱，如遇調護失養、飲食不節、寒溫不調等誘因，導致腠理疏松、衛外不固、正氣不足等證候表現，則易為外感六淫、時邪疫癘所侵。吳鞠通《溫病條辨》云：“溫病由口鼻而入……鼻氣通于肺，口氣通于胃”，肺居上源高位，疫邪見首先犯之，故病初先以侵犯肺衛為主，繼而邪犯中焦脾胃。小兒肺常不足，肺合皮毛，衛外不固，受疫邪所犯，肺氣被束，宣肅受阻，病在初期，可見輕咳，少痰或無痰；濕郁衛表，衛氣被遏，營衛不合，腠理開合失司，正邪相爭，故見熱勢不甚或熱勢不揚。明代醫家萬全認為小兒“肺常不足”“脾常虛”，脾土與肺金本為母子關系，共同參與宗氣生成，津液輸布，二者在臨床中密不可分，衛氣隸屬于水谷之氣分支之一，行于體表，間接體現肺氣延展[5]。疫邪首犯肺臟，肺氣失宣，致出現子盜母氣，子病及母等現象，脾土受損，臨床可見食欲不振、惡心、腹脹等脾系證候。結合本次疫情，COVID-19患兒入院時臨床以邪犯肺衛證、疫毒襲表證、濕熱蘊肺證及濕毒郁肺證多見，且濕熱蘊肺證及濕毒郁肺證患兒占比高。

在本次回顧性研究中，結果顯示普通型COVID-19患兒住院天數多于輕型COVID-19患兒，并且普通型COVID-19患兒病毒載量(CT值)N低于輕型COVID-19患兒，提示住院天數和病毒載量有一定相關性。在現代醫學研究表明，病毒載量(CT值)N越低，提示體內病毒總量越高，因而機體清除病毒所需時間較長，進而導致患兒住院時間延長。在影像學表現中，普通型濕毒郁肺證影像學病變散在分布多于疫毒襲表證患兒。這與濕熱疫毒邪特點有相似之處。本病初期，疫邪犯上焦，以肺系證候為主，繼而出現脾系證候，病性特點主要以熱、濕為主，濕為陰邪，停聚于體內，阻遏氣機升降，水谷精微輸布運化困阻，導致水飲運化失常，水飲內停，飲停聚而為痰，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，痰飲停聚于肺脾，故表現咳嗽、頭身重疼、食欲不振、腹脹等肺脾證候。濕熱毒蘊結，飲停于肺，故臨床上影像學可見濕毒郁肺證病變分布較疫毒襲表證重。且濕性黏滯纏綿，加之COVID-19住院患兒，活動空間有限，多以久臥或久坐，玩電子產品為主，少有嬉戲跑鬧，活動量較前明顯減少，小兒饑飽不知，脾常不足，易出現過食傷脾，脾虛不化，加之感受濕熱疫毒邪，故可見病程纏綿難愈。

對COVID-19患兒理化指標研究發現，輕型和普通型COVID-19患兒入院時WBC、LY、IL-6、T細胞亞群基本在正常范圍內，未見明顯減少，且兩組患兒相關指標比較無統計學差異。這與上海復旦大學附屬兒科醫院針對11例COVID-19兒童的調查研究結果基本一致[6]。在炎癥性疾病中，淋巴細胞在病毒誘發的急性免疫中，起到人體自我檢測、防御及清除病原體的關鍵作用。研究表明，在COVID-19感染時期，尤其在炎癥風暴形成過程中，一方面淋巴細胞可以使免疫細胞活化，并參與抗病毒作用，使淋巴細胞減少，伴隨T細胞功能失調，致CD8+細胞總數降低，CD4+/CD8+比值升高；另一方面，淋巴細胞受到抗原刺激后，可能直接進入淋巴系統誘導增殖分化，參與受侵襲的靶器官或組織免疫，便不回流到淋巴細胞循環池，致外周血淋巴細胞減少，從而外周血白細胞減少[7-8]。白介素-6作為一種生物活性因子，在炎癥、感染等情況下，短期內即可導致異常或過度分泌，造成不同程度的免疫性病理損傷。陳成等[9]研究表明，COVID-19患者的炎癥因子風暴反應最初階段與粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)及IL-6緊密相關。本研究COVID-19患兒理化指標結果或許與兒童免疫系統尚未發育成熟，病毒感染后，誘發體內免疫應答水平低下，不易形成細胞因子炎癥風暴有關[10]，也可能與兒童新陳代謝旺盛，組織自我修復能力強，處于生長發育階段，相較成人，兒童基礎疾病少，治療可能事半功倍[11]。在中醫學上，錢乙[12]所著《小兒藥證直訣》提出小兒具有兩大生理特點：一是“五臟六腑，成而未全……全而未壯”；二是“骨脈、五臟六腑之神智”均在“變蒸”，指出小兒具有稚陰稚陽的生理特性，在生長機能上有生機旺盛、發育迅速的特點。兒童為純陽之體，生長蓬勃、精力活力充沛，猶如旭日之新升，草木之方萌，蒸蒸日上；小兒臟氣清靈，隨撥隨應，頑病痼疾少，病情較成人而言，相對簡單；兒童神智未開，思維單純，七情六欲對其影響小，大多數兒童患病后思想顧慮少，具有順其自然、隨遇而安的特點，七情內傷之損害也相對少[13]。

綜上，本次回顧性研究結果顯示，普通型COVID-19患兒住院天數及體內病毒總量均高于輕型COVID-19患兒；輕型和普通型COVID-19患兒入院時WBC、LY、T細胞亞群、IL-6基本在正常范圍內，未見明顯減少，兩組患兒比較無統計學差異。本研究存在納入指標以患兒入院時為主，缺乏疾病發展過程監測的不足，在臨床治療中，仍需動態監測理化指標變化情況，及時掌握患兒病情變化情況。本研究尚缺乏同時期健康兒童作為對照，今后將進一步完善。