張潔主任治療顳下頜關節紊亂病經驗

蔣昕鈺，王天柱，張 潔

（1.福建中醫藥大學針灸學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

顳下頜關節紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）是累及咀嚼肌和顳頜關節的一類口腔面部常見疾病總稱，顳下頜關節區疼痛和（或）周圍肌肉疼痛、下頜運動異常、關節彈響是其三大主要臨床表現，同時還可伴睡眠障礙、焦慮抑郁、耳部癥狀等多種表現［1］，嚴重影響患者的工作與生活。張潔主任師從廣州中醫藥大學賴新生教授，跟隨岐黃針發明人陳振虎教授學習岐黃針療法，并于上海市第九人民醫院康復科進修學習顳頜關節病的現代康復治療，開設了省內首個顳下頜關節康復專病門診。筆者有幸跟隨張潔主任學習，收獲良多，現將其診療顳下頜關節紊亂病的臨床經驗總結如下。

1 創立針刺結合“三步康復法”

TMD 屬中醫學“痹病”的范疇，通過針灸可以有效緩解顳頜關節區及其周圍肌肉疼痛，除此之外，臨床發現針灸還能改善顳頜關節功能，包括增大張口度及消除或減少關節彈響。但張師認為：針刺具有良好止痛作用，但在治療很多張口受限與關節彈響方面效果欠佳，這是由于張口受限多與關節卡頓、粘連有關，關節彈響多與關節盤的移位、肌肉運動協調障礙有關。為此，張師選擇采用康復手法牽伸關節，松解粘連，恢復關節盤正確位置，協調肌肉間運動，從而改善張口受限，消除關節彈響，主張針灸與現代康復醫學相結合，創立針刺聯合“三步康復法”治療TMD。

1.1 毫針療法 ①主穴：張師根據經絡循行及腧穴作用，結合現代功能解剖知識，提出針刺治療TMD 基礎穴位為“顳頜五穴”，即下關（雙側）、聽宮（患側）、上關（患側）、頰車（患側）、翳風（患側）。②配穴：伴吞咽功能障礙者加人迎、旁廉泉；伴頸項疼痛者加天柱、天牖；伴前額、顳部疼痛者加太陽、頭維；伴耳鳴者加耳和髎；伴焦慮、抑郁者加太沖、膻中、內關；伴不寐者加神門、安眠、印堂；伴緊張性頭痛者加腦戶、風池、天牖；病程遷延者加足三里［2］。③操作：患者取仰臥位，選用“佳健牌”一次性針灸針，規格為0.3 mm×40 mm，腧穴用安爾碘常規消毒，針刺手法則采用“合谷刺”或“輸刺”。“合谷刺”常用以治療“肌痹”［3］，即在直刺進針得氣后，將針緩慢地提至皮下，再向左或右、向上或下針刺得氣，其針刺軌跡形似雞爪樣，有調和分肉溪谷之間經氣之意；“輸刺”常用以治療“骨痹”［4］，即在進針時直刺至骨，而后再垂直出針，進針后不做提插、捻轉等手法［3］。④ 療程：針刺后留針20 min，其間每10 min 將針退至皮下，再次施以合谷刺或輸刺法行針 1 次，3 次/周，3 周為 1 個療程。一般治療1 個療程，若病情嚴重，可治療2～3 個療程。

1.2 三步康復法 參考文獻［5］，第一步，軟組織按摩：對顳肌、咬肌、翼內肌、翼外肌等口外肌肉及其口內投影點進行按摩或松解；第二步，關節松動術：包括長軸牽引及動態關節松動，根據患者顳下頜關節活動受限情況，對頜關節進行前、下、左、右方向的牽引滑動，從而緩解疼痛或改善關節活動度；第三步，運動訓練：進行協調性、穩定性及本體感覺訓練等運動以達到顳頜關節功能的恢復。

2 岐黃針、小針刀治療TMD

臨床上，張師根據患者的不同病情，靈活運用不同針刺療法治療TMD。除毫針療法外，又以岐黃針療法、小針刀療法較為多用。

2.1 岐黃針療法 岐黃針療法是廣州中醫藥大學陳振虎教授基于經筋理論所創立的一種針刺療法，與毫針針具相比，岐黃針針體更粗、更硬，故在行振法、顫法、搖法時，可最大化地將針感向針身、針尖傳導，故得氣更快、更強，且具有取穴少、不留針、高效等優點，常有“針去痛除”的療效［6］。張師常采用岐黃針療法治療顳下頜關節及周圍肌肉頑固性疼痛者。①取穴：常取下關、聽宮、上關，配穴同毫針療法。②操作：患者取仰臥位，選用“岐黃針”針具，規格為0.5 mm×40 mm，穴位安爾碘常規消毒，采用“飛針”方式，沿一定方向、角度快速進針透皮，不斷推針，并根據所主經絡循行方向，擺動針柄，催氣引氣，得氣后將針退至皮下，消毒干棉簽按壓針孔后出針［7］；第 1 次針刺患側下關、聽宮穴，第 2 次針刺患側下關、上關穴。③療程：治療2 次為1 個療程，第1 次與第2 次間隔1 d。一般治療1 個療程，若病情嚴重，可治療2～3 個療程。

2.2 小針刀療法 小針刀能夠松解局部緊張肌肉，剝離周圍粘連組織，通過小針刀松解粘連肌肉及關節間隙，可以顯著改善患者的張口程度，減輕顳下頜關節及周圍肌肉疼痛。張師常采用小針刀療法治療顳下頜關節僵硬、關節囊緊張引起的張口受限、關節開閉障礙，以及雙側肌肉張力不協調所致的張口軌跡偏歪及關節彈響的患者。①取穴：主穴取顳頜關節囊下腔、下關、顴髎。②操作：患者取仰臥位，選用一次性無菌“小針刀”，規格為0.6 cm×50 mm，各點用安爾碘常規消毒后，垂直進針，對緊張的肌纖維進行水平、垂直方向切割剝離，出針后棉簽按壓針孔片刻。③療程：一般每3 d治療 1 次，3 次為 1 個療程，一般治療 1 個療程。

3 伴情志異常者輔以中藥調理

TMD 患者多伴有焦慮、抑郁、失眠等情志異常問題。痹病日久可導致憂思過度，氣機阻滯，肝失調達，表現為焦慮、抑郁；又或是氣機郁結而化火，熱擾心神，表現為不寐、煩躁。總之，情志異常總病機為情志不暢，氣機郁結，升降失常，陰陽失調［7］。張師提倡內服中藥以改善患者情志異常，常在賴新生教授自擬的“安和五臟方”基礎上加減，使陰平陽秘，氣血得暢，情志得以通調。

安和五臟方功能安和五臟，調和陰陽［8］，其基本方為：炒酸棗仁、珍珠母、夏枯草、遠志、白術、桑椹子、熟地黃、柏子仁、麥冬、甘草。張師臨床上常在本方基礎進行加減：伴有焦慮、抑郁者，可加柴胡、川楝子、玫瑰花、郁金等；伴有不寐者，可加夜交藤、茯神等；伴有噩夢頻多者，可加煅龍骨、煅牡蠣、琥珀等；伴有緊張性頭痛者，可加葛根、川芎、煅牡蠣、天麻等。

4 強調“瘥后防復”

通過回顧2016—2021 年本院TMD 專科門診約1 000 例病歷資料，張師歸納總結了TMD 8 種危險因素：①口腔科疾病治療史，如拔牙、正畸等；②顳下頜關節長期負荷過重，如緊咬牙、大張口咬硬物等；③不良口腔行為習慣，如單側咀嚼、努嘴等；④導致頭-頸-頜整體關系改變的動作，如錯誤站姿及坐姿、托腮、趴桌小憩等；⑤牙齒序列不齊，如阻生智齒、牙齒缺失等；⑥情志異常，如焦慮、抑郁、緊張等；⑦從事需長時間講話的職業，如教師、售貨員等；⑧顳下頜關節撞擊外傷史。故張師尤其強調“瘥后防復”，常囑咐TMD 患者日常生活中要注意以下事項，①避免過大張口：打呵欠、噴嚏時雙手護住顳下頜關節，若因牙齒問題進行長時間口腔治療時注意適時閉口；②減輕顳下頜關節負荷：要根據個人承受能力選擇細軟、易咀嚼的食物，不能僅根據食物本身的軟硬程度選擇食物；③糾正不良生活習慣：避免單側咀嚼、咬硬物、托腮、趴桌小憩等；④調暢情志：放松心情，保持開朗、樂觀的心態。上述日常調攝方法充分體現了中醫“未病先防，既病防變，瘥后防復”的治未病理念。

5 小 結

綜上所述，張師采用針灸與現代康復醫學相結合的方法治療TMD，創立了針刺聯合“三步康復法”，通過針刺疏經通絡，配合康復手法松解關節，針對性治療疼痛、張口受限、關節彈響的癥狀。除毫針針刺外，根據患者病情的不同，靈活使用岐黃針、小針刀；由于TMD 患者多伴有焦慮、抑郁等情志異常，張師在賴新生教授自擬“安和五臟方”基礎上加減化裁調理情志；同時提出一系列患者日常生活中應注意的事項，從根本上預防TMD 的發生、發展。