《傷寒論》研習問題舉隅

高一明

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院(上海,200011)

《傷寒雜病論》是中醫(yī)四大經典之一，是整個中醫(yī)理論體系最基礎的組成部分，其重要性無論如何形容都不為過。本文討論的《傷寒論》是《傷寒雜病論》的一部分，按《全國中醫(yī)圖書聯合目錄》目錄分類，特指以宋本《傷寒論》為代表的文本，不包括《金匱要略》(書目正文項下第三項“傷寒金匱”并列)。《傷寒論》的研究，至今問題重重。裘沛然稱其現狀為“學術多歧、一是難衷”。導致這種現狀的關鍵問題在于兩個方面：一是文獻考據的問題，二是醫(yī)理闡釋的問題。

文獻考據問題

1.版本

《傷寒論》并非單一版本，而是眾多版本，非常繁復。目前已知的有《金匱玉函經》、唐本《傷寒論》、敦煌本《傷寒論》、淳化本《傷寒論》、宋本《傷寒論》、康平本《傷寒論》、康治本《傷寒論》、桂林古本《傷寒雜病論》(白云閣本)、長沙本《傷寒雜病論》(劉昆湘本)、涪陵本《傷寒論》等。宋本《傷寒論》是宋治平二年(1065年)宋代政府校正醫(yī)書局組織高保衡、孫奇、林億校正的，是目前用于《傷寒論》研究的最主要和最重要版本。宋本《傷寒論》已佚。目前，我們所見的宋本《傷寒論》是明萬歷二十七年(1599年)趙開美的復刻本《仲景全書·傷寒論》。全球現存5本，分別藏于中國中醫(yī)科學院、上海圖書館、上海中醫(yī)藥大學、沈陽中國醫(yī)科大學、臺北故宮博物院。清乾隆三十八年(1773年)《四庫全書》僅著錄成無己的《注解傷寒論》，而沒有明代趙開美的《仲景全書》。1991年，人民衛(wèi)生出版社在衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局的領導下，由劉渡舟牽頭，以北京圖書館館藏的明代趙開美復刻的《仲景全書·傷寒論》縮微膠卷本(臺北故宮博物院版本)對宋本《傷寒論》進行了校勘，成書《傷寒論校注》，可以看作目前最權威的可用于宋本《傷寒論》及《傷寒論》研究的文本。事實上，當代的絕大多數《傷寒論》研究者，至此才得見宋本《傷寒論》的真面。1923年，惲鐵樵主持影印的趙開美本《傷寒論》實為1856年日本安政本為底本的偽本。

宋本《傷寒論》底本是節(jié)度使高繼沖于開寶中(約972或971年)進獻的。而高繼沖本的由來，歷來研究并沒有公認的說法(這應該是宋本《傷寒論》最大的問題所在！是文獻學學者仍需持續(xù)研究的內容)。據裘沛然《壺天散墨》中的觀點，高繼沖本可能是由唐代十五卷本的仲景方蛻化而來。而唐代的十五卷本，是在隋唐時期傳抄節(jié)錄晉代王叔和編次的三十六卷本或《七錄》所著錄的三十四卷本。仲景書原有“醫(yī)論” “方癥”兩個部分，后人傳抄，可能只節(jié)錄辨證處方的部分，而把醫(yī)論的大部分略去(刪略部分，今尚能檢出一二，如周禮賈疏引“神農能嘗百草則炎帝者也”等，今本已佚)。晉代王叔和編次仲景書為三十六卷，依據有二：其一，《太平御覽》引高湛(另有“張湛”一說)《養(yǎng)生論》謂王叔和編次仲景書為三十六卷，高湛距離王叔和的時代很近，所見應是王叔和原本；其二，晉代皇甫謐距離仲景的時代最為接近，他所看到的《傷寒論》本子當較后世所流傳的要真確得多，皇甫謐《針灸甲乙經·序》云“仲景論廣伊尹湯液，為數十卷”。湯液經，據漢志，為三十二卷。即王叔和當時編次的仲景書至少大于《湯液經》的三十二卷，與三十六卷卷數接近。錢超塵《傷寒論文獻通考》也有專門章節(jié)討論“高繼沖本《傷寒論》校注與考證”，但不若裘沛然觀點明確。

以上是《傷寒論》版本的大致流傳情況。概括起來，有如下幾個結論：目前研究以宋本《傷寒論》為主要版本。宋本《傷寒論》的底本是高繼沖本，高繼沖本及由此上溯至隋唐、晉代的文本，乃至《傷寒論》真正的源頭，即《傷寒論》的祖本，至今未確定。宋本《傷寒論》的流傳是據明代趙開美的復刻本，而后者在清代《四庫全書》編撰時已無著錄，目前所見五部，為何在《四庫全書》編撰時未被收入？其后又是如何重現的？即宋本《傷寒論》明代趙開美復刻本的流傳亦不清晰。也就是說，即使是目前公認最為權威的宋本《傷寒論》，其源、其流，亦是疑義紛紜。

2.書名

《傷寒雜病論》又名《傷寒卒病論集》(宋本《傷寒論》所載張仲景自序即是此書名)，《傷寒論校注》稱：“《傷寒卒病論》之‘卒’字據宋·郭雍之說當是‘雜’字的俗訛之字，故《傷寒卒病論》當為《傷寒雜病論》。”這是目前較為普遍、公認的《傷寒論》的全稱。但也有不同意見，且言之有據、言之有理：“當時無雜病之概念可言。不會出現《雜病論》之名稱。古代醫(yī)書均見‘卒病’之名而不見雜病之稱。如《肘后備急方》……初名‘肘后卒救方’。”[1]不僅如此，按裘沛然之說“這書經晉迄唐，雖然經過許多名醫(yī)閱覽并且稱引，但沒有一人提及這個書名”[2]。

3.作者

作為中醫(yī)學術史上如此重要著作的作者，正史之中沒有任何痕跡，這是有違常識的，因此也是最為令人生疑的。“嘗考張仲景之事跡，范、陳二史，俱無專傳，又并不散見于郭玉、華佗等傳中。惟皇甫謐云：‘仲景垂妙于定方’。”[3]

4.成書年代

《傷寒論》的成書年代一般都以自序中提到的“建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七”其中的“建安紀年”推算的。但也有學者提出“‘建安’之‘安’字應據《醫(yī)史》作‘寧’字之誤。建寧為靈帝年號，證以史志，靈帝時有大疫”[3]。如此，則《傷寒論》的成書年代又有爭議。

5.卷數

因為版本的流傳情況至今仍有許多未能落實的細節(jié)，卷數問題自然更是未有確數。但自宋代林億等始，至當代《傷寒論》研究“泰斗級”人物劉渡舟、錢超塵，一再將皇甫謐《針灸甲乙經》序文中提到的“數十卷”誤為“十數卷”。宋本《傷寒論·序》：“故晉皇甫謐序《甲乙針經》云……漢張仲景論廣《湯液》為十數卷。”劉渡舟《傷寒論校注》校注后記：“皇甫謐(215—282年)距仲景時代甚近，《甲乙經序》已稱仲景之書為‘遺論’：‘仲景論廣伊尹《湯液》，為十數卷，用之多驗’。”錢超塵《傷寒論文獻通考》云：“《甲乙經序》：‘仲景論廣伊尹《湯液》為十數卷，用之多驗’。”只需翻檢《針灸甲乙經》原著即可確認林億、劉渡舟、錢超塵之誤。當代張燦玾等《針灸甲乙經校注》[4]也為“十數卷”，但出注“原作‘數十卷’，據明抄本及《醫(yī)經正本書》改”。《醫(yī)經正本書》由宋代程逈撰于1176年，林億等校注《傷寒論》時，不可能看到《醫(yī)經正本書》，更不可能看到明抄本。而《針灸甲乙經》原作確為“數十卷”，林億等未作任何校注說明徑改，更大的可能就是引用錯誤。而當代劉渡舟、錢超塵在此文獻學關鍵且敏感爭議上未作任何說明直接引用，以訛傳訛的可能性更大。

此外，劉渡舟《傷寒論校注》校注后記稱：“王叔和得其遺篇編纂《張仲景方》十五卷，內含《傷寒論》《雜病論》。”學界一般認為，王叔和編次《張仲景方》為三十六卷(據《太平御覽》，上文已述)，此處又存爭議。

6.自序

《傷寒論》自序中提到“為《傷寒雜病論》，合十六卷”，與上述關于卷數的討論中涉及的數十卷，存明顯差異。如果再考慮上文提到的“建安”“建寧”之辯以及歷來對自序中“夫天布五行”以下文字本有疑義，則《傷寒論》自序的真?zhèn)我膊荒芸隙ā?/p>

醫(yī)理問題

《傷寒論》屬于古籍文獻，學習古籍文獻涉及文獻學的諸多專門技能，大致包括目錄、版本、音韻、校勘、訓詁、注釋等。其中，注釋與義理問題(在中醫(yī)古籍文獻即為醫(yī)理)關系最為密切，對注釋最基本的要求是必須完整、準確地解釋原文，這是建立在規(guī)范的方法學基礎上的。而中醫(yī)古籍注釋一直以來缺乏嚴謹規(guī)范的方法學，《傷寒論》的注釋從屬于中醫(yī)古籍注釋，同樣存在這一共性問題。

“江戶后期，對于古來多以主觀意識解釋古典文獻現象加以批判、反省之同時，興起醫(yī)學考據學派，直至幕末，此學派之研究成果可謂登峰造極。考證學派繼承清朝考證學派學風，將考據方法導入醫(yī)學領域，熱衷于從文獻學上，客觀注釋整理漢方古籍……醫(yī)學考證學者之業(yè)績，遠遠超過同領域同時代中國學界之研究。”[5]

“清朝乾隆、嘉慶、道光、咸豐時期，與日本江戶中后期大致相當。乾嘉道咸時期的考據之學，如日中天，家弦戶誦，對經傳子史之研治影響非常巨大，而對醫(yī)學界之影響相對較小……章太炎先生對此有所評說：‘近世治經籍者，皆以得真本為亟，獨醫(yī)家為藝事，學者往往不尋古始。”[5]

清代考據學是追求系統(tǒng)、規(guī)范地注釋文獻的方法。梁啟超在《清代學術概論》對“樸學”(即清代考據學)有10條內容的概括，以下幾條尤為重要，正是中醫(yī)古籍注釋中所欠缺的：凡立一義，必憑證據；選擇證據、以古為尚，以漢唐證據難宋明、不以宋明證據難漢唐，以經證經、可以難一切傳記；孤證不為定說；最喜羅列事項之同類者，為比較的研究，而求得其公則。日本漢方醫(yī)家據此在“客觀注釋整理漢方古籍”上取得了遠遠高于中國醫(yī)界的成就。反之，中國醫(yī)界在中醫(yī)古籍注釋中，由于方法學上面的缺失，其客觀性難以被真正的學術研究標準所認同，在《傷寒論》研究中同樣如此。

義理注釋，在醫(yī)學文獻中還涉及醫(yī)理。由于中醫(yī)學學術體系的特殊性，不如西醫(yī)學具有直接可靠的證據，在客觀性上存在不足，故而各逞其說，難決一是。一本《傷寒論》，引出萬千傷寒家。其實，中醫(yī)學與西醫(yī)學一樣，具有實在的證據。癥狀、體征、療效，都是絕對客觀的。只是中醫(yī)學在形成中采用了“取類比象”的方法學，其中有抽象、概括的過程，但這些并不否定其客觀性，最終中醫(yī)診療的過程與結果都是客觀的，也是對所有相關中醫(yī)理論、學說的驗證。因此，《傷寒論》醫(yī)理注釋，是有據可憑的，一憑書證之實證，二憑臨床之實證，二者有機結合，完全可以實現客觀性。至于尚不能證明的，當明確“存疑待考”，這本身就是學術研究的規(guī)范。

《傷寒論》醫(yī)理闡釋的問題在中醫(yī)高等院校《傷寒論》教材上體現得尤為明顯。中醫(yī)院校教學《傷寒論》是采用重新編訂的教材，均非《傷寒論》的原本。如當前使用的版本——王慶國主編的《傷寒論選讀》、之前經典的版本——李培生主編的《傷寒論講義》，這些教材基本體現了目前《傷寒論》學習的主流。經過編訂的教材可能有助于初學者入門，但學習者不能看到著作的原貌，即無法在“一次文獻”的基礎上進行研判，利弊得失仍有待評估。而如若教材本身再出現問題，則影響無疑是非常嚴重的。常見問題如下。

1.原文注釋問題舉例

《傷寒論》第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”中“脈陰陽俱緊”的“陰陽”的注釋。《傷寒論講義》稱：“脈陰陽俱緊：陰陽在此指脈的部位，即尺部脈和寸部脈。脈陰陽俱緊，指寸關尺三部脈都見緊象。以句首有“太陽病”三字，知指脈象浮緊。方有執(zhí)說：‘陰謂關后，陽謂關前，俱緊，三關通度而急疾，寒性強勁而然也’。”《傷寒論選讀》稱：“陰陽俱緊：陰陽指部位，即寸、尺部脈。指寸關尺三部脈均見緊象。”這兩個版本教材的內容是一致的，自然而然，學習者必定以為這是歷來公認的“脈陰陽俱緊”的“陰陽”的注釋。實際上，對于“脈陰陽俱緊”中“陰陽”的注釋，至少有3種觀點。劉渡舟《傷寒論校注》稱：“對‘脈陰陽俱緊’，注家有以尺寸釋陰陽者，有以浮沉釋陰陽者。《難經》云：‘關前為陽，關后為陰’，故此處之陰陽，似以前說為允。”劉渡舟的注釋，正是體現了梁啟超歸納的“樸學”原則的規(guī)范。“最喜羅列事項之同類者，為比較的研究，而求得其公則”“選擇證據，以古為尚。以漢唐證據難宋明，不以宋明證據難漢唐；以經證經，可以難一切傳記”(劉渡舟引用的證據是戰(zhàn)國時期的《難經》；教材引用的是明代醫(yī)家方有執(zhí))。兩相比較，劉渡舟的注釋明顯規(guī)范、審慎。但這樣有規(guī)范的注釋，在近代中醫(yī)高等院校教材中少有體現。由此上溯歷代以來的各家注釋，大多“有失法度”。中國醫(yī)界是中醫(yī)研究的主流，這方面問題的嚴重性就格外突出。關于“脈陰陽俱緊”中“陰陽”的訓釋，曹穎甫的《傷寒發(fā)微》，其實還提出了“左陰右陽”的觀點。

2.方證釋義問題舉例

以下再以《傷寒論》第一張方子“桂枝湯”為例，重點說明注釋的規(guī)范對于義理闡釋的重要性和教材所呈現的重大問題。

《傷寒論講義》在桂枝湯證之上冠以“中風表虛證”，在“方義”項下稱：“方中桂枝辛溫，解肌祛風；芍藥酸寒，斂陰和營。兩藥配伍有調和營衛(wèi)之功。”《傷寒論選讀》同樣，在桂枝湯證之上冠以“中風表虛證”，在“方義”項下稱：“方中桂枝辛溫，解肌祛風，溫通衛(wèi)陽，以散衛(wèi)分之邪。芍藥酸苦微寒，斂陰而和營。桂枝配芍藥，一散一收，一開一合，于發(fā)汗之中寓有斂汗之意，于和營之中又有調衛(wèi)之功。”

千百年來，上述觀點可謂“統(tǒng)治”了桂枝湯證義理的闡釋。其實，此說經不起推敲。其中，最大的疑點或突破點在芍藥這一藥物的功效上。《傷寒論》112方，用到芍藥的有30余方。其中，第279條、第280條最能說明芍藥的功效。第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。桂枝加芍藥湯方：桂枝三兩(去皮)，芍藥六兩，甘草二兩(炙)，大棗十二枚(擘)，生姜三兩(切)。桂枝加大黃湯方：桂枝三兩(去皮)，大黃二兩，芍藥六兩，生姜三兩(切)，甘草二兩(炙)，大棗十二枚(擘)。”芍藥在桂枝湯方基礎上再加量至六兩，針對的癥狀是“腹?jié)M時痛”；進一步，“大實痛”者，再加大黃二兩。此處，“大實痛”已明確了屬于實證，加入大黃這一公認的攻逐瀉下的藥，若芍藥具有上述“斂陰而和營，一收、一合”的功效，則斷然不可能繼續(xù)留在方中，且有六兩之眾。第280條，更明確了芍藥確實是瀉實之藥：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。下利者，先煎芍藥三沸。”其中，“設當行大黃芍藥者，宜減之”，芍藥與大黃同列，則芍藥的功效屬于和大黃同類，是針對實證的，絕對不是針對虛證。“宜減之”的原因也非常明確了，“以其人胃氣弱，易動故也”。故，以此兩條，已可明確，芍藥非補虛藥，而是瀉實藥。第31條也可證芍藥非為“斂汗”所設：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。方一。葛根四兩，麻黃三兩(去節(jié))，桂枝二兩(去皮)，生姜三兩(切)，甘草二兩(炙)，芍藥二兩，大棗十二枚(擘)。”此條明確“無汗”，且用發(fā)汗之麻黃，故無桂枝湯證“有汗”之“于發(fā)汗之中寓有斂汗之意”之必要，方中仍用芍藥，則直接可證芍藥非為“斂汗”所設。再遵“樸學”中“最喜羅列事項之同類者，為比較的研究，而求得其公則”，更多的書證有：第100條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。五十一。用前方。 桂枝三兩(去皮)，甘草二兩(炙)，大棗十二枚(擘)，芍藥六兩，生姜三兩(切)，膠飴一升”。其中，“腹中急痛”之“急痛”為本條法眼，急痛多為實證，虛證多為緩痛，此為通則。且“先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”亦提示，小建中湯服用后起效迅速，可以馬上判斷是否對癥，這種情況，一般也是多見于實證，而虛證往往起效較慢。小建中湯中，芍藥同樣有六兩之眾，應屬關鍵用藥，而應用于實證治療，則其功效在瀉不在補當非常明確。第103條：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止、心下急(一云，嘔止小安)，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。方五十三。柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升(洗)，生姜五兩(切)，枳實四枚(炙)，大棗十二枚(擘)。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。”此方同理，“下之則愈”，不避芍藥。以上為《傷寒論》內可見之書證，按“樸學”之“以經證經，可以難一切傳記”，當屬最強之證據。《傷寒論》以外書證，當首推《神農本草經》，該書為目前所見最古之本草著作，與《傷寒雜病論》同屬中醫(yī)四大經典。《神農本草經》“芍藥”載：“治邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”全無“斂陰而和營，一收、一合”之說，尤其“血痹、堅積”，是絕無可能以“斂”“收”“合”為治則的。至此，已基本可以明確以中醫(yī)高等院校《傷寒論》教材為代表的對“桂枝湯證”中芍藥功效的闡釋是完全錯誤的。進而，以此芍藥的功效對“桂枝湯證”進行闡釋也就完全不成立了。特別是“于發(fā)汗之中寓有斂汗之意”已沒有了方藥的基礎，“中風表虛證”的千年之說，自當無據了。桂枝湯證以“表虛證”概括之乃理論錯誤。

綜上，《傷寒論》研習中問題重重。根本問題在于“底本未定”，且一時難以解決；其次在于“注釋失范”，“多以主觀意識解釋古典文獻”，故“學術多歧、一是難衷”的局面在所難免了。加強“注釋”的規(guī)范性是解決《傷寒論》學習中出現上述問題的首要方法，如此。才能在醫(yī)理闡釋上更為科學、嚴謹，進而可以統(tǒng)一整個中醫(yī)學術史中長期存在的重大爭議，最終使中醫(yī)學術去偽存真，學以致用。