基于《黃帝內經》探析小兒自閉癥從肝論治*

苗艷敏 陳凱佳 梁翹楚 石文林

廣州中醫藥大學(廣州，510006)

小兒自閉癥，又稱兒童孤獨癥，是廣泛性發育障礙的一種亞型，男性多見，起病于嬰幼兒期。根據《美國精神障礙診斷和統計手冊》第五版(DSM- 5)，孤獨癥譜系障礙(ASD)診斷標準分為社會交往方面的缺陷、局限興趣與刻板行為方面的缺陷兩項。其中，社會交往方面的缺陷包括缺乏情緒性的社會互動，存在非言語的社會溝通缺陷，難以與同伴和他人形成互動關系；局限興趣與刻板行為方面的缺陷包括語言重復、動作重復地擺弄物品，堅持程序或儀式，強烈的局限性興趣，異常感覺、興趣和反應[1]。

本病三歲前難以診斷，診斷后難以治愈[2]。近年發病呈急劇上升趨勢，給社會和家庭帶來沉重負擔。其發病機制尚不清楚，經典干預方法不能從根本上改變自閉癥各項癥狀指標并激發他們的自主行為[3]。藥物輔助治療能在一定程度上改善某些行為，但存在不同程度的副作用[4]，目前尚無特效治療藥物。

中醫古籍并未見“自閉癥”之病名，根據其癥狀特點，該病當屬“童昏”“語遲”“無慧”“胎弱”等范疇[5]。近年來中醫學對自閉癥的認識和治療手段進一步提高，取得了一定的效果。自閉癥患兒存在神志方面異常，但從五臟神志角度研究小兒自閉癥的文獻目前尚不多見。本文基于《黃帝內經》條文，從自閉癥患兒的典型行為入手，結合五臟神志理論，探析小兒自閉癥的病因病機，以期對本病現代研究和臨床治療提供新的思路和參考。

中醫學研究近況概述

趙寧俠等[6]認為， ASD 屬于“五遲”范疇，病機為先天之精不足，以黃芪、人參、鹿茸、杜仲、菟絲子、當歸、干姜等藥物組成的參茸健腦膠囊，填精補髓，從腎論治。江曉宇等[7]認為， ASD乃先天稟賦不足，水虧于下，火炎于上，以“益火之源，以消陰翳”之法予引火湯加味以壯水斂火，結合干預訓練進行治療。嚴愉芬等[8]以痰生怪病、痰火擾神之機理，使用加味溫膽湯配合教學訓練矯治孤獨癥兒童異常行為。葉劍飛等[9]認為，腦生理生化改變是自閉癥成因，故以地黃飲子、開心散以及通竅活血湯三方為基礎化裁為驗方“抗閉1號”，著重從祛痰化瘀、補益氣血、安神定志等方面阻止腦結構生理生化改變進行治療。王素梅[10]認為，本病為先天稟賦不足、腦髓失養，治本重在補腎填精，同時配合化痰、疏肝、活血等治其標，用左歸飲加減補腎益精，二陳湯加青礞石、膽南星健脾化痰，柴胡加龍骨牡蠣湯加減疏肝安神。

以上諸家從不同角度闡述了對小兒自閉癥病因病機的認識，但對五臟神志功能與小兒自閉癥之間關系的關注相對較少。

病因分析

現代研究表明，孕前、孕期情緒狀態是小兒自閉癥的一個重要影響因素。如肖秋燕等[11]調查分析結果表明，孕期焦慮、憂郁是兒童孤獨癥發生的危險因素。鄭艷等[12]調查研究顯示，母親在孕前緊張工作和孕期情緒低落均明顯增加兒童孤獨癥的發生率。李準等[13]經統計分析得出，與孤獨癥有關的八個顯著因素中，孕期精神壓力位居第一。

《黃帝內經》雖未記載自閉癥，但其有關兒童疾病發生與胎兒期母親的關系，卻有明確論述。如《素問·奇病論》云：“人生而有病癲疾者……此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發為癲疾也。”指出胎兒在母腹中時，其母受驚，氣機逆亂，并及于胎兒致癲疾。萬全在《萬氏婦人科·胎前》中云：“母氣既傷，子氣應之，未有不傷者也……盲聾喑啞，癡呆癲癇，皆稟受不正之故也。”[14]陳復正在《幼幼集成·護胎》中總結前人理論，提出：“胎嬰在腹，與母共呼吸，共安危。而母之饑飽勞逸，喜怒憂驚，食飲寒溫，起居慎肆，莫不相為休戚。”[15]

相對于癲疾，自閉癥早期具有隱蔽性，不太容易觀察。但結合現代研究結果，自閉癥發病確應考慮胎兒期母親不良情緒的關系。肝與情緒關系最為密切，而女子以肝為先天，婦人多郁善怒，多思善慮，易生驚恐，久則可內傷肝氣而致病。

典型行為分析

1.語言異常

自閉癥患兒聽力正常，但對別人話語充耳不聞，有時自言自語或機械性重復。時而會大聲呼叫、哭喊，難以通過語言與他人進行有效溝通和交流。

《素問·陰陽應象大論》載：“肝……在聲為呼。”呼，“叫呼、呼喊”。《素問·宣明五氣》載：“五氣所病……肝為語。”姚止庵在《素問經注節解·宣明五氣》云：“語者，所以暢中之郁也。肝喜暢而惡郁，故為語以宣暢其氣之郁。”《素問·刺腰痛論》云：“厥陰之脈……其病令人善言，默默然。”《黃帝內經素問集注》對此句的注解為“善言不慧者，病厥陰之氣而有是證也”。

故從《黃帝內經》經文分析，善呼叫，或善言不慧，語義不爽朗等各種語言異常表現，考慮病位在肝，為肝氣不暢矣。

2.麻木淡漠

大多自閉癥患兒從嬰幼兒時期就沉浸在自己的世界里，對周圍的人和事無動于衷，情感淡漠。

《素問·六節臟象論》有載：“肝者……魂之居也……以生血氣……通于春氣。”肝主少陽春生之氣，為發生之始，寓“生生之機”。《靈樞·本神》載：“肝藏血，血舍魂。”肝生血氣，以舍肝魂。《白虎通》云：“魂，行不休也，少陽之氣，故動不息。”[16]唐容川言：“肝之清陽，即魂氣也。”均指“魂”隨少陽之氣通達人體周身運行不息，并參與人體精神意識活動。

《靈樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂。”《素問靈樞類纂約注》注解為：“魂屬陽，肝藏魂，人之知覺屬魂。”知覺，“知道，覺察”。張介賓在《類經·藏象類·天年常度》中引用孔穎達語：“氣之神曰魂……又其精神性識漸有知覺，此則氣之神也。”由此可知，人之精神活動是漸變性的，而肝魂之知覺是精神活動之始。

故患兒對外界事物反應麻木，情感淡漠，當責之于肝魂功能失常，知覺不靈。

3.局限性興趣

自閉癥患兒的表現經常與所處環境不相協調，比如課堂上不配合老師，不聽指揮，隨心所欲地活動。若強行限制其行為，患兒往往會極其煩躁、反抗，甚或攻擊。而對于他們感興趣的事情，比如，玩一個小汽車，玩手指，或久久望一個地方卻可以不知疲倦地玩幾個小時。

《靈樞·本臟》云：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起。”此處指出，志意調和，則精神集中專注，情緒、思想行為等活動正常。反之，若志意不治則致魂魄散亂、神機失運、六情失度、動作行為異常[17]。故自閉癥患兒兩個極端行為表現，是“志意和”與“志意不治”兩種不同的狀態，是“意”的選擇和指向性不同所致。《靈樞·本神》言“心有所憶謂之意，意之所存謂之志”，即“意”的指向性是由心的感知和選擇性所決定的。

因此，自閉癥患兒強烈的局限性興趣是由于心神功能受到影響，使其指向性異常所致。

4.刻板行為

靜，在《說文解字》中注解：“指繪畫五色分布疏密有章，雖絢爛而不流俗，是曰靜。人心審度得宜，一言一行必求理義之必然，雖煩勞而不紛亂，亦曰靜。”此是說，“靜”指人心理的一種極強的規則，一言一事必須按照規則，井然有序。故自閉癥患兒常常按同一路線行走，出門穿同一件衣服，家里窗簾必須拉到同一高度等極度要求一致和統一，極講規則和秩序的刻板儀式化行為，乃是“靜”態的體現。

《素問·陰陽應象大論》云“陰靜陽躁”。陽主動，陰主靜。《素問·脈解》指出，“陰陽相薄也，陽盡而陰盛，故欲獨閉戶牖而居”。陰盛，則惡動而喜靜，欲獨處也。

故自閉癥患兒之“靜”的特點，乃因于陽氣不足，不能振奮鼓動之，使陰偏盛所致。

病因病機

通過以上分析可知，小兒自閉癥行為異常與肝氣不暢、肝魂失用、心神異常、陰盛陽衰等因素有關。而胎兒期母親壓力過大或不良情緒過激，可損傷肝氣。子母同氣，母病及子，故可推知自閉癥患兒初生即肝氣受損而不足，類似“小兒生而癲疾”。

肝居東方，通春木之氣，為發生之始，寓“生生之機”，主升發，喜條達惡抑郁。肝氣不足，則疏泄無力，少陽之氣不行，血氣不生，生機受損。

疏泄無力，則肝氣不暢，故多“語”或呼叫欲“暢”之。血氣不生，少陽之氣不行，肝魂不能隨少陽周身運行，致使功能失常，感知覺不靈。肝魂之感知活動是精神活動的起始，賈竑曉[18]也認為，肝魂主“生”，能夠提取先天元氣所化之信息上輸心神，人才能有感知能力。故肝魂之感知失常，不能將從外部攝取的信息有效整合并上傳于心神，從而影響心神感知能力，使其指向和選擇性出現紊亂和異常，影響心神功能的正常發揮。《靈樞·本神》言“心有所憶謂之意，意之所存謂之志”。心選擇指向性紊亂，“志意”狀態則隨之出現異常。肝氣虛弱，生陽不振，故可使陽不足而陰偏盛。

因此，我們認為，小兒自閉癥病因乃胎兒期母親壓力過大或不良情緒過激，傷及肝氣，影響到胎兒，使小兒初生即肝氣不足。肝氣不足，無力疏泄，致使肝氣不暢，繼而累及肝魂、心神和志意功能，使患兒出現行為、情緒和語言異常；肝氣不足，陽氣不振，則陰盛陽虛，從而使患兒出現喜靜惡動的刻板行為。故肝氣不足，疏泄無力，累及肝魂、心神和陽氣為小兒自閉癥核心病機。

辨證論治

肝氣不足，疏泄無力，治以補肝疏肝；肝郁化火，需清泄肝火，從而肝氣充足，氣機調暢，則肝魂功能正常，心神得用，患兒感知覺、神志活動有望逐漸恢復正常。因此，疏肝理氣，調養肝魂，恢復生生之機為其主要治療原則，需貫穿始終。

1.培補氣血

汪蘊谷在《雜癥會心錄·魂魄論》中說：“氣血衰敗，則少生動之機，而神無所輔助。”[19]肝氣虛衰，生陽不振，可用熟地黃、何首烏滋腎以生肝血，鹿茸暖腎以振生氣，菟絲子補腎以榮春木。還可用淫羊藿、巴戟天等溫補腎陽、增志益氣；茯苓利水健脾、安魂養神，白術補氣健脾、消食生津；柴胡、郁金疏肝理氣等。

2.解郁舒魂

肝氣郁滯，久郁化火，上擾心神，需清肝中陰火；若郁之極，火勢炎盛，則陰血耗傷；肝郁克脾，氣血乏源，此時魂乃隨火外出而為快，甚則出現視歧。故陳士鐸在《辨證錄·離魂門》中指出：“治法必須舒肝氣之郁，滋心氣之燥，兼培其脾土，使土氣得養生津，即能歸魂矣。”方用舒魂丹：人參(一兩)，白芍(一兩)，當歸(五錢)，白術(五錢)，茯神(五錢)，麥冬(五錢)，丹砂末(一錢)，菖蒲(一錢)，柴胡(一錢)，郁金(一錢)，天花粉(一錢)，甘草(一錢)，水煎服。

醫案舉隅

據《黃帝內經》五臟神志理論診治小兒自閉癥，目前尚未見到驗案。這里僅以有自閉表現之成人患者為例，以啟示其治療。

患者，男，21歲，2010年開始與人交往逐漸減少，整天待在家里，有時緊閉門窗拉著窗簾，自語。口服多種抗精神病藥物，療效欠佳，又轉求中醫治療，先后口服化痰開竅、安神定志等藥物，療效也不佳。后求診于賈竑曉教授，見患者目光呆滯，表情呆愣，對周圍環境不關注，不與醫生交流，有時自語，舌質淡胖，有齒痕，苔花剝，脈沉細略數。賈教授結合中醫“五神臟”理論，辨證為腎志虧虛、肝魂妄動。治法：安魂益志。處方：熟地黃60 g(先煎)，生白芍30 g，生龍骨30 g(先煎)，生石決明30 g(先煎)，人參10 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，制香附12 g，郁金30 g，牡丹皮12 g，陳皮12 g，紫河車3 g(研粉吞服)。30 劑后，患者表情較前豐富，能與醫生交流，因有幻聽，前方基礎上加大生白芍用量為60 g，繼續服用1年，偶有自語，但能和外人交流，恢復學業。[20]

按：方用熟地黃治療“失志恍惚”，大補腎中精血，填精益髓；淫羊藿、巴戟天“益氣、強志”。大劑量白芍養肝血以攝肝魂，人參大補元氣，主補五臟，安精神，定魂魄。香附、郁金疏肝理氣活血，牡丹皮清血分之熱，諸藥合用，共奏安魂益志之效。

小 結

綜上所述，根據小兒自閉癥典型表現，依據《黃帝內經》條文，可以推論，小兒自閉癥核心病機為肝氣不足，少陽春生之機受損，而使肝魂失用，繼而影響心神、志意等功能活動。治療以疏肝氣、調肝魂為主。可采用中藥或針刺等方法進行治療，還可輔以心理護理。《素問·湯液醪醴論》載：“精神不進，志意不治，故病不可愈。”對患兒要有足夠的耐心，創造溫馨輕松的環境，在保證安全等前提下，盡量順從他們的意志，以求其能夠“喜則氣和志達”。另外，重視孕期和哺乳期媽媽情緒的調節，避免不良刺激，以盡可能減少自閉癥的發生。希望能給本病臨床治療以參考和啟示。