朱承漢“元氣先虧，火熱迫妄”論治嘔血特色*

王潔宜 陳明顯 傅 睿 陸 拯

浙江中醫藥大學(杭州，310053)

朱承漢(1917—1990年)，字渠深，浙江湖州人，著名中醫臨床家、教育學家，生于中醫世家。其父朱子文(1875—1944年)受業于晚清余杭名醫葛載初(1839—1909年)門下，亦是湖州一代名醫。朱承漢15歲隨父學醫，同時師事宋鞠舫(1893—1980年)，1934年又赴杭州的浙江中醫專門學校深造，1938年開始獨立行醫，1983年獲評浙江省名老中醫。朱承漢早年發起中醫學術研究社，主編《吳興醫藥月刊》，創立湖州市中醫院，晚年又任湖州市中醫院附設省中醫進修學校校長，撰寫了《中醫婦科》《湖州十家醫案》等20余部著作，培養了一大批優秀的中醫臨床人才。

朱承漢臨證擅治內婦虛勞及時病，對急危重癥的診治亦有創見。如對嘔血一病，他認為，“元氣先虧，火熱迫妄”是其根本病機，據此辨治屢立奇功。今將其論治嘔血的經驗特色整理如下，以饗同道。

病機認識

《素問·調經論》云：“人之所有者，血與氣耳。”氣為血之帥，故血證究其根本當責之于氣。嘔血病中往往氣虛和氣逆同時存在，對此朱承漢進一步指出，氣虛者，元氣虧損也；氣逆者，火熱迫妄也。可謂切中嘔血病機之關鍵。

1.元氣虧虛則血溢

元氣可指代人身根本之氣，最早見于《難經·十四難》“脈有根本，人有元氣，故知不死”，經李東垣闡發，形成了“脾胃是元氣之本”的觀點。朱承漢強調元氣在嘔血發病中的重要性。他認為，元氣乃人體立命之本，元氣虛則固攝失司，為血液妄行甚至沖出脈管提供了前提條件。此外，嘔血過程中，血液的流失必然繼續耗損元氣，危重情況下還會出現亡陰亡陽的證候。

2.火熱迫妄則血出

情志不暢所致氣機逆亂上行是嘔血的重要誘因。《素問·舉痛論》云“怒則氣逆，甚則嘔血”。《諸病源候論·嘔血候》亦言“夫心者，立血；肝者，藏血。愁憂思慮則傷心，恚怒氣逆，上而不下則傷肝。肝心二臟傷，故血流散不止，氣逆則嘔而出血”[1]。此為嘔血急性期，朱承漢認為，此時主要表現為氣機壅上，火熱迫妄，則血溢孔竅，正與劉完素在《素問玄機原病式·血溢》中描述的“血溢者，上出也。心養于血，故熱甚則血有余而妄行”[2]相一致。但壯火食氣，氣隨血脫，急性期過后氣虛的本質會更加嚴重，同時，實火向虛火轉變，常見面色萎黃、神倦乏力等表現。

3.瘀血留邪貫始終

瘀血是嘔血病程中的重要病理產物，火熱迫妄可以阻礙血液的正常運行而發生瘀滯，元氣不足也會導致血液“推動、溫煦”功能減弱而形成瘀血，瘀血可貫穿于嘔血病的始終，故止血不留瘀是治療本病的要點之一。

論治特色

論治當從病機、傳變入手，針對“元氣不足，火熱迫妄”的病機，可以看到嘔血不僅要責之于血，而且要責之于氣；同時還要關注嘔血病程中“氣逆血溢”向“氣虛血虧”的發展。病機與傳變規律兩者相結合，即可以得出相應的治則：針對氣的傳變，當先降氣再固氣；針對血的傳變，當先涼血再補血；此外，見瘀化瘀，避開用藥禁忌也十分重要。

1.先降氣再固氣

嘔血的誘因往往是情志不暢，誘發肝氣沖逆，導致火熱內生。治療上首先當抓住“氣逆”這一病機，以降氣為先。如《證治準繩》所云“夫口鼻出血，皆系上盛下虛，有升無降，血隨氣上，越出上竅，法當順其氣，氣降則血歸經矣”[3]。繆希雍也提及“氣降則火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無溢出上竅之患矣”[4]。對此，朱承漢喜用旋覆代赭湯加減調治，去溫燥之生姜、半夏，入梔子、黃芩、龍膽草一類藥物，增強清火瀉熱、沉降氣機之力。對于病情相對輕淺者，也可選用佛手柑、芍藥、生甘草以柔肝、理氣、緩急，制衡逆亂之氣。一旦有明顯“神倦疲軟、萎靡不振”等“元氣虧虛”的表現，或是出現出血量過多甚至虛脫的情況，即便患者處在嘔血病的急性期，也當以固氣為要，降氣清火為輔，重用人參、炙甘草等藥來補其元氣、固其根本。

嘔血病的恢復期，治療上既須重視“元氣先虧”這一根本病機，也不可忽略“火熱迫妄”對元氣進一步的戕害。宗李東垣之旨，元氣乃脾胃氣血化生而來，其不足代表脾胃功能受損，而脾胃損傷多從寒化，故對于元氣虧虛，用藥要以溫補為主。寒涼清泄在急性期出血證尚可適用，但在后期只會衰敗脾土，使得氣血化生乏源。故朱承漢特別指出，此時用藥當顧護元氣，不可寒涼傷中。臨床所見自覺發熱、汗出頻多、面色潮紅等虛熱癥狀，正是元氣不足、氣虛生熱的表現。故對于嘔血病的恢復期，可選補中益氣湯、歸脾湯、四君子湯加減調治，恰合“陰血生于陽氣”之意。虛熱重者，亦可酌加黃芩、黃連、山梔。

2.先涼血再補血

急性出血期的氣逆所導致的血熱，朱承漢認為，當清之涼之，法宜酸寒、苦寒、咸寒或辛涼，用藥可選黃芩、黃連、山梔、大黃、牡丹皮、赤芍、人中白等，其中人中白最善清心經火熱。《萬病回春·失血》云：“一切血癥，皆屬于熱。藥用清涼，俱是陽盛陰虛，火載血上，錯經妄行而為逆也。”[5]這正是嘔血病中血熱病機的印證。針對氣逆所導致的血熱，朱承漢常用三黃瀉心湯來涼血泄火，達到降氣的目的。除此之外，朱承漢還喜用地榆、紫珠草涼血止血。若后期元氣不足，無以生化血液，朱承漢取“氣為血之母”之意,選用補中益氣湯、歸脾湯、四君子湯加減補益脾胃之氣。

朱承漢指出，涼血即可降氣，補氣亦可補血。“降氣”與“涼血”針對急性出血期的“氣逆血溢”，“固氣”與“補血”針對緩解期的“氣虛血虧”。抓住由“氣逆血溢”向 “氣虛血虧”逐漸轉變的證候特點，則法度明晰，方藥自出。

3.血瘀者見瘀化瘀

嘔血病中“肝氣上逆”或“元氣虧虛”均會導致血塊瘀積在內，阻滯不通，可見舌質暗，面色黧黑，皮膚紫斑，脈澀緊沉遲，甚至嘔血夾有血塊等癥狀。朱承漢在止血之中兼顧化瘀，使血止不留瘀。對于出血難止，甚至有血塊者，無論寒熱，可酌加大黃粉、三七粉、白及粉化瘀止血，上述藥物既可煎服，也可用涼開水調服。這點與何夢瑤在《醫碥》所言“蓋瘀敗之血，勢無復返于經之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實強弱，必去無疑”[6]不謀而合。

4.明辨嘔血用藥禁忌

嘔血用藥禁忌頗多，當慎思明辨，既不可過溫助火，也不可過寒傷中。朱承漢強調，“氣虛絡損而失血者，溫熱藥可動血耗陰”，附子、肉桂之類助陽益火，是嘔血的忌用之屬。其次，“津血互生”，失血之人津液不足，溫燥藥奪津耗液，故也將蒼術、半夏、白芥子等溫燥之品列為血證忌藥。另，“汗血同源”，還應忌辛溫發汗，麻黃、桂枝之類不僅能鼓動衛陽，使汗隨陽泄，還能動血，即使失血兼有表證的情況亦不可使用。此外，血不循經，溢出絡外，宜安絡寧血，故嘔血病還當忌辛溫行血，如當歸、川芎加快血行，反而容易導致血絡不固。最后，嘔血用藥不可一味寒涼，恢復期更當主張顧護脾胃生氣，使血歸其源。

雖然嘔血病機理多端，但若配伍適當，上述忌藥也可取得良效。如《金匱要略》黃土湯治脾陽虛之便血，用苦寒的黃芩來制約附子、白術溫熱動血之弊。同樣，朱承漢指出，盡管半夏溫燥，但善于開泄結滯、降氣定逆，可治中滿宿瘀之吐血證[7]，若用黃連加以制約，還是能取得較好的止血效果。

5.辨傳變虛實

嘔血病的治療首先需要明確病情階段，再根據傳變特點確定證型，并結合具體證候辨證組方用藥。在嘔血病的急性出血期首當降氣收斂、清火涼血，使血循常道；若病情遷延日久，則須重視固攝元氣、補血通絡，使血得歸經。

案例舉隅

1.火熱迫妄致元氣虛脫嘔血案

林某某，男，45歲。1973年9月6日初診。胃脘隱痛10余年，發現十二指腸潰瘍3年，此次住院乃吵架后氣急所導致的嘔血，血色鮮紅，血量較大，約100 mL。診時患者剛嘔過血，處于躁狂狀態，面色紅赤，手足舞動，但握其四肢，發現肌力下降，無法對抗阻力，且舞動漸漸緩慢，似有亡脫之征象，病情危篤。處方如下：制大黃15 g，炒黃連15 g，炒黃芩15 g，生甘草20 g，人參20 g(另煎分沖)。3劑。

患者盡服后，嘔血止，未再出現明顯狂躁表現，乏力也稍有好轉，故囑其以糜粥自養使胃氣來復。靜休半月后，患者能自行下床活動，再逐漸恢復日常飲食，一月后病愈出院。

按：情志不暢，內郁化熱是嘔血的重要誘因之一。該患者來診時正處急性出血期，結合氣急攻心的誘因，以及其人面赤狂躁、嘔血血色鮮紅的表現，朱承漢推斷其主要病機為氣逆上沖，火熱大生，熱灼血絡，無以罷休。因病情危篤，以清熱瀉火為第一要務，急投三黃瀉心湯去其火熱之象。但又見患者形神漸脫，符合素體“元氣虧虛”之根本病機，加之失血量大，急須益元氣、防脫變，故再入人參大補元氣，至于生甘草，取培植中州、生津益氣之用，使脾陽得以升發，嘔血亦可得寧。因止血及時，元氣耗損并非十分嚴重，又恐湯藥加重胃腸負擔，故囑患者糜粥自養，此亦是取生養脾胃之意。

2.元氣虧虛挾火熱致反復嘔血案

蔡某某，男，33歲。1978年11月1日初診。患者十二指腸潰瘍病史已3年，其間反復嘔血、便血，出血量一般，遂于1978年9月29日行胃部手術，但術后13天再次嘔血，對癥處理后情況稍有好轉，間隔2日嘔血。1978年10月26日再次手術，術后仍然嘔血。現癥：嘔血血色鮮紅，夾有瘀塊，大便4日未行，面色少華，四末不溫，口微苦，苔薄黃，脈濡數。此乃血熱妄行，血中夾瘀。處方如下：制大黃12 g，炒黃連10 g，炒地榆30 g，紫珠草30 g，仙半夏10 g，生甘草10 g，生曬參10g(另煎分沖)。3劑。

1978年11月4日二診：嘔血已止。處方如下：大黃炭10 g，炒黃連3 g，炒黃芩9 g，炒黨參15 g，云參15 g，炙甘草6 g，炒麥冬9 g，白芍10 g，大生地10 g，烏賊骨15 g，佛手柑6 g。6劑。

1978年11月10日三診：未出現嘔血，繼續觀察20余天，病愈出院。

按：本例診時僅有苔薄黃、口苦、脈數等火熱證候，熱象并不十分明顯。但朱承漢認為，在嘔血急性期，無論熱象輕重，都須依據“氣機逆亂、火熱迫妄”的病機進行論治，用苦寒藥瀉火涼血。故一診選用大黃、黃連清火去熱、祛瘀生新，也是取“瀉心即是瀉火，瀉火即是止血”之意，配伍地榆、紫珠草涼血止血。佐半夏行滯解郁，取“氣降則火降”之意。該患者嘔血病情反復遷延，雖處在急性出血期，但并無脫證表現，人參力峻，恐閉門留寇，故選用性平之生曬參稍資元氣。復診時嘔血已止，但脾胃元氣不足的表現較為明顯，故將重點放在滋養脾陽，云參、黨參兩者性味溫，同屬桔梗科，在溫補脾胃、益氣固脫的功效上，較西洋參、沙參更為適宜。再加入佛手柑疏理肝氣，炒麥冬、大生地、白芍滋陰養血，大黃炭、炒黃芩、烏賊骨止血。劑量調整中暗含治則的變化，一診予炒黃連10 g取瀉火降氣之意，二診3 g則是取清虛火之意。處方巧妙地融降火與補氣為一體，寧沸溢之血，固欲脫之氣，寓養血于止血之中、溫補于降逆之中，全方升降相因，消補兼施，環環相扣，切中病機，因而取效。

討 論

嘔血多由上消化道急性出血所致，出血部位包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰，原因可見于消化道本身疾病以及血液或全身疾病。有回顧性研究指出，十二指腸潰瘍是上消化道出血最常見的病因[8],且十二指腸位于上消化道的末端，其體表投影位于“大氣所歸，百川之匯”的氣海穴附近，與元氣關系更為密切。故朱承漢指出，雖可從“元氣”角度切入論治上述各種消化道出血，但針對十二指腸潰瘍所引起的嘔血最為合適。

朱承漢從“元氣先虧，火熱迫妄”切入嘔血病的論治，與現代醫學診療上消化道出血的方案也具有一致性。針對病因不明的危險性急性上消化道出血，最新專家共識指出，靜脈聯合應用質子泵抑制劑和生長抑素治療，待病因明確后再行調整[9]，這與朱承漢“急則治其標，先降氣涼血以最大程度減少出血、減少并發癥”的思路一致。另外，朱承漢對于“元氣”的表述，與血流動力學有相似之處。有實驗證明，人參皂苷能夠改善休克犬的血流動力學狀態,提高血氧含量,減輕組織缺血缺氧及微循環障礙[10]，故通過益氣固脫，能一定程度恢復血容量并維持重要器官灌注，保護人體機能。此外，朱承漢診治嘔血還有兩點獨特之處，歸納如下。

1.實證也有虛在前

朱承漢提出，“元氣”是嘔血病的核心要素，“元氣虧虛”是嘔血的根本病機。歷代醫家中，李東垣雖對“元氣”一詞解讀頗深，認為脾胃受損則元氣虧虛，但并未將其與嘔血病直接聯系。龔廷賢、唐容川等人將嘔血定性為“實證”[5，11]，忽略了其本虛的一面。在出血急性期，定性為“實證”是適用的，它更加明確地指導了臨床實踐，“清瀉實熱”的止血效果更為快速、顯著。但若從長遠來看，患者素體不足，涼血可解一時之急，長期應用必然加重病情。

朱承漢說“嘔血患者在發病前就存在元氣虧虛的病機”，即是由長期飲食、勞倦、外傷、思慮等因素緩慢發展而來的消化道出血。由此他認為，改善發病群體的體質，早期干預嘔血的病程，是中醫治療的重要目標，臨床醫生應當用整體觀來看待疾病發展，治療“元氣先虧”，不能局限于發病當下，需要將疾病發展時間線向前推移，見微知著，考慮患者的發病原因，在發病前期就通過“中藥補虛”“調神養性”“節欲慎食”“不妄作勞”“食療保健”等措施及時截斷病程，這也符合中醫“治未病”理念。

2.尋找規律防重癥

朱承漢提出，“先降氣涼血，再固氣補血，兼顧化瘀”分階段治療嘔血，提示同一疾病的不同階段，對應的療法也有所不同。掌握疾病的傳變規律，可以從病邪的性質入手。以六淫為例，不同性質的邪氣會有不同的特點，風邪輕揚開泄，易傷津奪液；寒邪凝滯收引，易生痰飲水濕；暑邪濕熱并存，易襲脾胃；濕邪黏滯，阻遏氣機；燥邪干澀，易損津液。至于和嘔血最密切的火熱之邪，它羈留人體，可耗氣動血、煎灼陰津，使素體元氣愈虛。通過病性可大致判斷疾病的趨勢與走向。

除了把握疾病傳變規律，還須了解該類疾病可能出現的危重并發癥。以嘔血為例，該病在急性期表現為嘔血不止，中醫證屬“火熱迫妄”，甚則可能并發“四肢濕冷青紫、血壓進行性降低等”休克樣表現，故治療上須以止血為首要目標，西醫可內鏡介入，應用質子泵抑制劑制酸止血，避免危急情況的出現，而中藥以“降氣涼血”之治，與現代醫學一同降低休克發生概率。

辨病論治首當“謹守病機”，這點在朱承漢辨治嘔血時表現為：把握“元氣不足”的根本病機與“火熱迫妄”的急性表現，以及由“氣逆血溢”到“氣虛血虧”的傳變，治療上急性期降氣涼血，恢復期固氣補血，同時注意清瀉不可過猛，補益不可過早，不然有加重瘀血之患。故在臨證中，須深刻把握疾病發展規律，做到審因審證，才能明確法度方藥。