楊進(jìn)治療口腔黏膜病經(jīng)驗(yàn)*

王 暢 指 導(dǎo) 楊 進(jìn)

南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京，210023)

口腔黏膜是口腔內(nèi)的濕潤襯里，主要發(fā)揮保護(hù)和感覺的功能。口腔黏膜病指的是累及口腔黏膜組織、種類眾多的一類疾病的總稱[1]。臨床常見的口腔黏膜病有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、白塞氏病、口腔扁平苔蘚等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此類疾病大多病因不明，亦可理解成并非單一因素導(dǎo)致的疾病，而是多種因素共同作用的結(jié)果。其病因主要包括免疫因素、遺傳因素、感染因素等。其中免疫因素對口腔黏膜病的發(fā)病起了重要作用。中醫(yī)藥對此類疾病的辨治具有一定優(yōu)勢，能夠發(fā)揮積極作用。

楊進(jìn)，教授、博士生導(dǎo)師，江蘇省名中醫(yī)，國家級教學(xué)名師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師。楊師從事臨床工作50年，中醫(yī)理論功底與臨床經(jīng)驗(yàn)俱豐。筆者在跟診學(xué)習(xí)的過程中，發(fā)現(xiàn)楊師擅長運(yùn)用中醫(yī)理論辨治口腔黏膜病。現(xiàn)將其辨治口腔黏膜病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

病分臟腑，熱有虛實(shí)

在長期的臨床實(shí)踐中，中醫(yī)學(xué)構(gòu)建起了一套以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將六腑、官竅、四肢百骸緊密聯(lián)系起來的理論體系，用以解釋人體的生命活動，此乃中醫(yī)理論的一大特色。臟腑經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，人體是一個復(fù)雜的有機(jī)整體，各組成部分之間在生理功能上相互協(xié)調(diào)，在病理變化上相互影響。

楊師認(rèn)為，口腔黏膜病的辨治當(dāng)根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)的走行及其絡(luò)屬分而治之。根據(jù)五行理論，脾開竅于口，口唇為脾之官，心開竅于舌，舌為心之苗。在經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系與絡(luò)屬方面，《靈樞·經(jīng)脈》指出：“脾足太陰之脈……挾咽，連舌本，散舌下……腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本……肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙……是主腎所生病者，口熱，舌干，咽腫。”人體是一個有機(jī)整體，諸臟腑各司其職，密切配合。氣血能夠上榮于口，則見黏膜光滑而潤澤；反之，臟腑功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)氣血不循常道，口腔黏膜即會潰破。由此說明，口、唇、舌、咽的疾病與心、脾胃、肝腎等臟腑密切相關(guān)。臟腑經(jīng)絡(luò)的絡(luò)屬，為口腔黏膜病的中醫(yī)證治提供了理論依據(jù)。

在病理因素方面，口腔黏膜病多由火熱之邪作祟。火熱為陽邪，有炎上之性，易于侵襲人體上部，故口舌首當(dāng)其沖。火熱之邪往往由于臟腑氣血陰陽失調(diào)所致，且亦有虛實(shí)之分。若人體陽氣亢盛，外感六淫病邪或五志過極，皆可郁滯，從陽化火，此為實(shí)火；若素體陰液虧虛，陰不制陽，陽則相對亢盛，此為虛火。實(shí)火者，致病迅速且病情急重；虛火者，起病緩慢，癥狀較輕，但纏綿難愈。故楊師在口腔黏膜病的診治過程中，首先強(qiáng)調(diào)辨清虛實(shí)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。正如《外科正宗》所言：“口破者，有虛火、實(shí)火之分，色淡、色紅之別。”

局部辨證，分而治之

楊師臨證根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證理論，結(jié)合局部黏膜創(chuàng)面破潰的形態(tài)以及其他臨床表現(xiàn)，進(jìn)行綜合辨治。承前所述，口腔黏膜病與心、脾胃、肝腎等臟腑密切相關(guān)。故可根據(jù)病位分為心、脾胃、肝腎三大類，如此分類，使整體辨證和局部辨證相結(jié)合，簡潔明了，授人以規(guī)矩。

若潰破的黏膜表面紅、腫、熱、痛明顯，附有黃白分泌物，且兼見心煩、小便短赤或有灼熱感，舌尖紅赤，苔黃，脈數(shù)等癥，可辨為心火上炎之證。心火循經(jīng)上炎于口舌，黏膜潰破明顯，故當(dāng)治以清心瀉火、消腫止痛之法，代表方為導(dǎo)赤散加減。

若起病較急，口腔黏膜潰破較多，表面多附有黃白分泌物，兼見牙齦腫痛、口臭、口渴喜飲等癥，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，此為脾胃濕熱之證。濕熱內(nèi)熏，上蒸口腔，濕熱穢濁之邪蓄積于局部，侵蝕黏膜，故當(dāng)治以清熱燥濕、解毒散結(jié)，代表方為甘草瀉心湯加減。

若潰破表面色鮮紅，疼痛晝輕夜重，伴咽干口燥、手足心熱、腰膝酸軟，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，此為肝腎不足，陰虛火旺之象。肝腎之陰液不足，燥邪內(nèi)生，黏膜失于濡養(yǎng)，故當(dāng)治以滋補(bǔ)肝腎、降火斂瘡，代表方為知柏地黃湯加減。

若口舌生瘡，瘡面色淡，周圍不紅，久治不愈，伴下肢不溫，且上半身怕熱，腰膝酸軟，畏寒怕冷，尿頻清長，舌淡，脈沉細(xì)。此屬腎陽虛衰于下，虛火浮于上，腎陽虛衰不能制約上浮之虛火，故當(dāng)以溫補(bǔ)陽氣、引火歸原法治之，代表方為腎氣丸加減。

專病專藥，內(nèi)外結(jié)合

口腔黏膜病以火熱之邪為主，火熱之邪壅聚于局部，日久容易釀生毒邪。熱毒合而為患，易致瘡癰，故此類疾病多見局部黏膜潰破，紅、腫、熱、痛。針對本病容易釀毒成膿的特征，楊師指出，清熱解毒藥物的使用應(yīng)該貫穿本病治療的始終，如此才能有效起到未病先防、既病防變的效果。

楊師多年以來勤于臨證，善于思考與總結(jié)，在長期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)歸納出一系列具有口腔黏膜修復(fù)作用的藥物，如蜂房、蜈蚣、白殘花、人中白、生甘草等。此類藥物具有清熱解毒、收濕斂瘡的效用，可作為治療口腔黏膜病的專病專藥，臨床配伍用之，大多可取得較好的療效。

蜂房，為胡蜂科昆蟲果馬蜂、日本長腳胡蜂或異腹胡蜂的巢。本品性善走竄，有攻毒殺蟲、祛風(fēng)止痛之功效，能夠搜剔毒邪。《本草綱目》認(rèn)為：“露蜂房，陰陽藥也。外科、齒科及其他病用之者，亦皆取其以毒攻毒，兼殺蟲之功耳。”體外抗病毒實(shí)驗(yàn)證明，蜂房的主要成分蜂膠對單純性皰疹病毒和皰疹性口腔炎病毒的外殼有殺滅作用，對潰瘍也有一定的修復(fù)作用[2]。

蜈蚣，歸肝腎經(jīng)，息風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，其具有明顯的鎮(zhèn)痛和抗炎作用[3]。

白殘花，又名薔薇花，是薔薇科薔薇屬植物粉團(tuán)薔薇的干燥花或根，味苦、澀，性寒。楊師認(rèn)為其具有清熱解毒及促進(jìn)黏膜修復(fù)的作用。

人中白，為人科健康人尿自然沉結(jié)的固體物。具有清熱降火、止血化瘀的功效，主治吐血、衄血、喉痹、牙疳、口舌生瘡、諸濕潰爛等病癥。

此外，針對部分病情較為嚴(yán)重的患者，楊師在內(nèi)服湯藥的同時配合外用藥的使用，外用藥物作用在潰破的創(chuàng)面局部，使用簡單，療效確切，患者易于接受。外用藥物包括西瓜霜、錫類散和云南白藥等。

典型案例

李某，男，61歲。初診日期：2018年9月18日。口腔扁平苔蘚10年余。口腔黏膜潰破久不收口，病情纏綿，經(jīng)久不愈，現(xiàn)右側(cè)頰部潰破明顯，表面多附有黃白分泌物，進(jìn)食時疼痛明顯，且有灼熱感，口干，伴腰膝酸軟，入睡困難。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)濡。證屬肝腎不足、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以補(bǔ)益肝腎、清熱化濕。處方：知母10 g，炒黃柏8 g，生地黃18 g，丹皮6 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，蜂房15 g，炒白芍25 g，地骨皮8 g，生黃芪20 g，人中白6 g，生甘草6 g。14劑。

二診：2018年10月16日。藥后病灶未有明顯變化，口唇仍干，入睡較難。舌脈如前，前法繼進(jìn)。處方：知母10 g，炒黃柏8 g，石斛18 g，天冬10 g，麥冬10 g，生黃芪18 g，炒蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，木香6 g，蜂房12 g，炒白芍15 g，炒棗仁18 g(打碎)，炙遠(yuǎn)志8 g，珍珠母40 g(先煎)，合歡花10 g，玫瑰花5 g(后下)，炙甘草3 g。14劑。

三診：2018年10月30日。大便尚可，夜難入睡，口唇已適。舌脈如前，前法繼進(jìn)。上方去石斛，加合歡皮20 g、川黃連8 g、肉桂2 g。14劑。

四診：2018年11月13日。藥后夜眠已改善，大便成形，苔蘚減輕，舌脈如前，前法繼進(jìn)，以求鞏固。上方加天花粉10 g。14劑。

五診：2018年11月27日。藥后癥情已減輕，苔蘚縮小剩一點(diǎn)，倦怠已減，納谷正常。前法繼進(jìn)。處方：炒知母10 g，炒黃柏8 g，生黃芪18 g，生薏苡仁18 g，炒蒼術(shù)9 g，炒白術(shù)9 g，木香6 g，法半夏 9 g，茯苓12 g，蜂房15 g，蜈蚣2條，炒棗仁18 g(打碎)，合歡花10 g，石斛18 g，生甘草3 g。14劑。

按：口腔扁平苔蘚是一種病因不明的非感染性慢性黏膜炎癥，可發(fā)生于口腔黏膜，以頰黏膜最常見。損害區(qū)特點(diǎn)為白色扁平而有光澤的多角形斑紋，甚或伴有糜爛、充血。中醫(yī)稱之為“口蘚”。本案中患者病情虛實(shí)夾雜，既有潰破處附有黃白色分泌物、舌質(zhì)紅、苔黃膩等脾胃濕熱的表現(xiàn)，又有口干、眠差、腰膝酸軟等陰虛癥狀。故在治療過程中應(yīng)分清虛實(shí)。風(fēng)熱濕毒侵襲，脾失健運(yùn)，濕熱熏蒸，上擾于口腔，加之病人年屆六旬，素體陰液不足，肝腎失養(yǎng)，故在其身上有陰虛和濕熱兼見的表現(xiàn)。初診用知柏地黃湯加減，但因患者病程較長，未見明顯效果，故二診時加大了養(yǎng)陰與化濕藥物的力度，還配伍安神藥，幫助頰黏膜的修復(fù)。后隨癥加減，到五診時，瘡面明顯縮小，仍以前法治之，以鞏固療效。