王玉璽治療皮膚病醫案3則*

柳 研 姚麗萍 楊春艷

西南醫科大學附屬中醫醫院(瀘州，646000)

王玉璽教授是黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院主任醫師,第三、四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,黑龍江省名中醫。王老師從事醫教研工作50余年，擅長治療皮膚科的疑難雜癥，他學識淵博，推崇經典古籍，中醫造詣深厚，辨證尤精。筆者有幸進修學習于王老師身邊，收益頗多，現將幾則門診醫案總結如下，與同道分享學習。

面部激素依賴性皮炎案

患者李某，女，34歲。初診日期:2019年3月24日。因“反復面部紅斑、丘疹伴燒灼、瘙癢感5年”前來就診。自訴曾外用某化妝品后面部出現皮疹瘙癢，于外院診治，多次給予外用激素類藥膏，使用后皮疹消退，瘙癢燒灼感減輕，停藥1周左右病情反復。刻診：面部片狀水腫性紅斑，其上散在少許小丘疹，自覺燒灼、瘙癢、緊繃感明顯，手足心自覺發熱，小便略黃，大便正常，日1次，舌淡紅，苔薄白，脈細。訴平時過食水果冷飲，容易腹痛和大便稀溏。診斷：面部激素依賴性皮炎。考慮為風熱蘊膚證，治以清熱涼血、疏風止癢。方藥：黑豆30 g，綠豆30 g，赤小豆30 g，生地15 g，丹皮10 g，赤芍12 g，蟬蛻10 g，生石膏15 g，知母10 g，金銀花30 g，連翹15 g，車前子10 g，白鮮皮20 g，黃芩15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，早晚飯后溫服。

二診：自訴面部紅腫好轉，瘙癢、燒灼、緊繃感明顯減輕，手足心熱緩解，大便每日一二次，略不成形，并訴口服中藥后肚子不舒服。上方去石膏，生地減為10 g，加厚樸10 g，黃芩改為黃芩炭15 g，7劑。

三診：面部紅斑腫脹基本消退，大便日1次，質軟成形，繼續服用上方7劑后停藥。

按：面部激素依賴性皮炎目前中醫稱為面部激素藥毒。本病是由于長時間在面部外用含有糖皮質激素類制劑，導致面部皮膚反復出現潮紅、丘疹、萎縮變薄、毛細血管擴張、脫屑、痤瘡樣及酒渣鼻樣皮疹等，患者可伴有灼熱、疼痛、瘙癢、干燥、緊繃感等自覺癥狀的皮膚病[1- 2]。有學者認為[3]，激素與溫陽壯火藥物類似，長期用于皮膚，壯火助熱而入血分，血熱攻沖于上，一旦停藥，熱性暴發，就會導致原有的皮疹復發加重，出現面部皮膚腫脹潮紅，自覺灼熱、瘙癢等急性皮膚炎癥表現。中醫治療常以疏風清熱、涼血解毒為基本治法[4]。王老師在治療此類皮膚病時，常以朱仁康老中醫的皮炎湯為基礎方來清熱解毒、涼血消腫。但臨床上也常見有脾胃較弱的女性患者，平時飲用瓜果冷飲出現腹痛腹瀉，若單獨使用皮炎湯恐傷脾胃，這時王老師多聯合使用扁鵲三豆飲。扁鵲三豆飲見于彭子益《園運動古中醫學》, 危亦林《世醫得效方》和王肯堂《證治準繩》亦載此方[5]。該方由綠豆、赤小豆、黑大豆、生甘草四味藥組成。三豆皆味甘性平,有清熱解毒消腫、健脾滋腎的功效。王老師使用皮炎湯的同時聯合扁鵲三豆飲，是在清熱解毒涼血之中顧護脾胃，避免過用苦寒藥傷胃傷陰之慮，體現了中醫個體化辨證論治的特點。

該患者中醫辨證可根據皮損癥狀辨證。面部紅斑灼熱，手足心熱，小便略黃，責之于血熱，腫脹體現濕的特點，瘙癢又責之于風，故治療需清熱涼血、疏風利濕，但患者平時過食水果冷飲而大便稀溏，存在脾胃素虛的情況，不能過用寒涼，故在使用皮炎湯時聯合使用扁鵲三豆飲，則既可清熱涼血、解毒利濕、疏風止癢，又可顧護脾胃。同時，患者腫脹明顯，故使用車前子、白鮮皮加強利濕消腫之功。二診時患者面部皮疹和癥狀明顯好轉，但大便不成形伴有腹部不適，雖然已經考慮到患者脾胃虛弱，但仍有寒涼稍過之虞，故去石膏，減少生地用量，加厚樸以溫中行氣，改黃芩為黃芩炭以減輕清熱之性，增加收斂之功。三診時患者面部癥狀基本痊愈，同時大便也已成形。從該病例中不但可見王老師“未病先防，先安未受邪之地”的思想，也體現了王老師選藥用量精當嚴謹的作風。

白癜風案

曹某，女，26歲。初診日期：2019年4月11日。因“右唇上、左頸部散在兩處小片白斑2年余”就診。右唇上、左頸處白斑約1.5 cm×1.5 cm，中央瓷白，邊界不清。患者素日畏寒肢冷，大便干硬，三四天1行。自訴生孩子后開始多汗，時感眩暈，月經量少，舌暗紅，有齒痕，脈沉細。診斷：白癜風。治以補益肝腎、益氣固表、祛風活血。方藥：制首烏20 g，白芷10 g，白蒺藜60 g，沙苑子10 g，烏梢蛇15 g，補骨脂15 g，熟地20 g，當歸15 g， 白芍12 g，川芎10 g，生白術80 g，蒼術15 g，重樓15 g，旱蓮草30 g， 紫草20 g，丹參30 g，砂仁10 g，黃芪40 g，桃仁 10 g，紅花6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。白斑處外用吡美莫司乳膏，日2次。

二診：癥狀同上，大便二三日1次，自訴服藥后惡心未吐，仍多汗，月經量較前略多。上方黃芪加為60 g，當歸減為10 g，紫草減為15 g，加半夏15 g、茯苓15 g。14劑，水煎服。

三診：白斑邊緣不清，中央瓷白色變淡白，未訴惡心，大便稍干，日1次。二診方加枳殼10 g。14劑，水煎服。

四診：白斑縮小，邊界不明顯，大便三四天 1次，月經上月提前1周而行。三診方去紅花，加雞血藤30 g、酒軍10 g。14劑，水煎服。

五診：頸部白斑轉淡，大便仍干，口微苦。四診方酒軍改為生大黃10 g，枳殼加為15 g，再加厚樸10 g。14劑，水煎服。

六診：白斑不顯，大便稀。五診方去生大黃、厚樸。14劑，水煎服善后。

按：白癜風是一種常見的色素脫失性皮膚病，因其影響美觀，治療時間長，難度大，故引起人們廣泛的關注。祖國醫學認為，外感六淫，內傷七情，臟腑功能失調是白癜風的發病原因[6]。王老師認為[7]，白癜風的發病，其內因多與情志內傷導致肝氣郁結，或外傷致瘀血內阻，或肝腎不足、精血虧虛有關，其外因則為復感風寒，風邪搏于肌膚，膚失所養而誘發。總由外受風邪，氣血失和，日久脈絡瘀阻，肝腎不足所致。故治療重視補益肝腎、活血化瘀、祛除風邪，常選用如意黑白散為基礎方加減治療。如意黑白散出自《來春茂醫話》，是來春茂老中醫的家傳驗方。方中旱蓮草、何首烏、沙蒺藜補益肝腎精血，精血充足，內風不起以固本；白芷、刺蒺藜、苦參、蒼術可祛外風且除內濕，此為驅邪；紫草、丹參活血養血，去瘀舊生新膚；重樓可清解外邪郁久之熱毒。諸藥相伍，共奏祛風活血、除濕清熱、補益肝腎之功[7]。

該患者病位在面頸部，體現了風為陽邪，易襲陽位的特點，皮疹色白，病程日久，存在氣血不和、瘀阻肌膚，日久肝腎不足的病理，患者月經量少，舌暗紅，易眩暈，為血虛血瘀之象，故以如意黑白散合桃紅四物湯為基礎方。患者平時畏寒肢冷，多汗，舌有齒痕，脈沉細，考慮氣虛腠理不固，營衛不和，故加用黃芪、白術，取玉屏風散之意。其大便干硬，三四天1次，但整體為虛證表現，毫無熱象，此非熱也，不能苦寒通利，故選用生白術以健脾通便，而如意黑白散中去掉苦寒之苦參，正是考慮到患者體質偏虛的因素。烏梢蛇加強祛風通絡，補骨脂溫補脾腎，砂仁理氣，諸藥合用力達全功。二診時患者訴時有惡心干嘔，出汗仍多，考慮肺脾不足，運化失常，濕邪內阻，故黃芪增量，加半夏、茯苓以益氣健脾除濕；月經量較前增多，則減少當歸、紫草用量。三診時大便雖稍干，但已經每日一次，加枳殼調理氣機，避免黃芪之壅塞。四診時白斑縮小，皮疹開始控制，但大便又多日一行，且月經提前，考慮補益藥容易生熱化燥，故去辛溫之紅花，改雞血藤苦而不燥、溫而不烈以活血補血調經，并用酒軍以通便。五診時白斑繼續好轉，大便干，口微苦，考慮內熱已成，改酒軍為生大黃，并配枳殼、厚樸以達行氣通便之效。六診時患者白斑已經不顯，大便偏稀，內熱已去，故去生大黃、厚樸，余藥不變，繼續鞏固。本例患者治療過程中的用藥加減，無一不體現王老師深厚的中醫功底，遣方用藥細致如絲，是我們學習的榜樣。同時王老師還告訴我們，《醫宗金鑒·外科心法要訣》中有浮萍丸治療白癜風的記錄，在風邪明顯時，如局部出現瘙癢或出汗不暢等，他也常會使用浮萍來祛散風邪，并教導我們多看古籍，多背經典，不斷學習。

帶狀皰疹案

趙某，男，56歲。初診日期：2019年7月18日。因“左頭皮、額頭、眼瞼刺痛10余天，出現紅斑水皰5天”就診。患者自訴左側頭皮、額頭、左眼陣發性燒灼刺痛不適，影響夜間睡眠，手足心熱，大便日2次，偏干，口苦，舌紫暗，舌根苔膩，脈弦。并訴發病前曾與家人吵架。診斷：帶狀皰疹。治以清肝瀉火、活血化瘀、通絡止痛。處方：柴胡15 g，郁金10 g，蔓荊子15 g，川芎20 g，藁本15 g，瓜蔞15 g，紅花6 g，白芍30 g，蒼術20 g，茯苓30 g，桔梗30 g，乳香10 g，沒藥10 g，蜈蚣2條，全蝎10 g，生甘草 15 g。7劑，水煎服。外用青蛤散。

二診：患者左側頭面部紅斑色淡，其上水皰基本干涸吸收。自訴刺痛和燒灼感都明顯減輕，夜間已能正常休息，大便日2次，略粘，舌紫暗，薄膩苔。上方去蒼術，繼續口服10劑。患者之后未來復診，電話回訪訴疾病已經痊愈。

按：帶狀皰疹中醫稱為蛇串瘡、纏腰丹等，是以成簇水皰沿身體一側呈帶狀分布，且伴有不同程度的疼痛為特征的常見皮膚病[8]。中醫認為，此病多因脾失健運，濕濁內盛；或肝氣郁結，日久化火；或外感風邪，瘀毒阻滯引起[9]。

王老師在診治中特別重視情志與肝火在帶狀皰疹發病中的作用，認為帶狀皰疹的發生多和情志有關，如著急生氣、吵架郁悶等引起肝郁化火或肝火上沖等改變。故不論頭面還是腰腹，王老師常先用柴胡和郁金來清肝疏肝，酸可緩急止痛，配合芍藥甘草湯以柔肝。肝主疏瀉，不論是太過或不足都可導致氣滯血瘀的發生，而不通則痛，故王老師常聯合程氏瓜蔞散，在甘緩中予以活血之功。對藥中王老師常用乳香、沒藥和蜈蚣、全蝎，以加強活血化瘀、通絡止痛之功。對單個中藥的選擇也是王老師的用藥特點之一。如治療帶狀皰疹，王老師常會使用桔梗。他說《神農本草經》早有對桔梗的定論，即“主治胸脅痛如刀刺”，此正是帶狀皰疹的疼痛特點，桔梗味辛，性微溫，入氣分可調氣機，入血分可散瘀血，加入使用最是恰當不過。

該患者與家人吵架后發病，同時大便偏干，口苦，舌紫暗，脈弦，局部皮膚刺痛，存在肝郁化火，氣滯血瘀、阻塞不通的病機。故王老師以柴胡、郁金配芍藥甘草湯、瓜蔞散以清瀉肝火、緩急止痛。只用此藥恐活血通絡之力不足，加藥對乳香、沒藥和蜈蚣、全蝎及單藥桔梗以助藥力。患者皮疹發在頭面，水皰如簇，舌根膩苔，風濕兩邪顯著，故加用蔓荊子、藁本、蒼術、川芎，取羌活勝濕湯之意，并外用青蛤散以清熱解毒、燥濕收斂。二診時患者頭面部水皰干涸，刺痛減輕，膩苔變薄，濕邪已去大半，故去蒼術后繼續用藥以善后治療。