糖尿病足的評估工具及護理干預(yù)研究進展

陳艷彬，吳 彬，溫彬斌，曾琪烽，管慧嫻

糖尿病發(fā)病率逐年增高，糖尿病足的發(fā)病率也明顯增加，我國50歲以上的糖尿病病人糖尿病足的發(fā)病率高達8.1%，全球患病率接近3%[1]，預(yù)計到2030年將增加到4%以上[2]。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers，DFU)病人年死亡率高達11%，而截肢病人死亡率高達22%，截肢率比非糖尿病病人高15～40倍[3]，成為糖尿病病人致殘和致死的主要原因之一，且費用巨大[4]。有研究證明，對糖尿病病人采取有效的健康教育和合理的護理干預(yù)可以使一半的病人避免發(fā)生足潰瘍或截肢[5]。綜合性的干預(yù)措施能降低至少75%～80%的足潰瘍復(fù)發(fā)率[6]。

糖尿病足評估包括糖尿病足風(fēng)險的評估和糖尿病足潰瘍的評估。對其進行評估是糖尿病護理過程中的關(guān)鍵組成部分，可以有效地識別高危足，進而采取有效的措施防止并發(fā)癥的發(fā)生，降低截肢的風(fēng)險。目前國外常用的評估工具有糖尿病足風(fēng)險評估(DIAFORA)、糖尿病足60 s篩查工具、IWGDF風(fēng)險分級系統(tǒng)、ADA糖尿病足風(fēng)險評估、Gavin足危險因素加權(quán)積分、糖尿病足篩查診斷箱，國內(nèi)應(yīng)用較多的是Gavin足危險因素加權(quán)值積分以及糖尿病足篩查診斷箱[7-8]。

1 糖尿病足風(fēng)險篩查工具

1.1 糖尿病足風(fēng)險評估(DIAFORA) 該評估工具是葡萄牙學(xué)者于2016年創(chuàng)建[9]。作為一種新的評估工具，它根據(jù)下肢截肢風(fēng)險對糖尿病和活動性糖尿病足潰瘍的病人進行分類，與現(xiàn)有分類相比，這種分類對于糖尿病足潰瘍病人的下肢截肢預(yù)測會更加準(zhǔn)確。該系統(tǒng)由兩部分組成，目的不同。使用前4個與足部相關(guān)的變量旨在預(yù)測潰瘍發(fā)作，而使用包括所有8個變量的完整形式用于預(yù)測現(xiàn)有糖尿病足潰瘍病人的下肢截肢[10]。該分類工具的使用方法如下：存在周圍神經(jīng)病變計4分、足部畸形計1分、外周動脈疾病計7分、糖尿病足或下肢截肢史計3分；多發(fā)糖尿病足潰瘍存在(≥1)計4分、有感染存在，膿性分泌物伴有另外2個局部體征(發(fā)熱、紅斑、淋巴管炎、淋巴結(jié)腫大、水腫或疼痛)計4分、有干的或濕的壞疽存在計10分、累及骨骼，并通過目視檢查，用無菌探頭接觸和/或通過X射線確定的骨損傷識別出的骨暴露計7分。15分以下為低風(fēng)險，15～25分為中風(fēng)險，25分以上為高風(fēng)險。該系統(tǒng)主要適用于預(yù)測下肢截肢[9]。

1.2 糖尿病足60 s篩查工具 該篩查工具由Sibbald等[11]于2012年修訂，可識別糖尿病足高危狀態(tài)。該方法簡單，且整個評估過程不超過1 min，還附有一個60 s工具的操作視頻。一共4個維度10道題目。分別為詢問病史(包括病人有無潰瘍或截肢史)；體格檢查(包括有無足部畸形、嵌甲、足背動脈搏動)；足部病變(包括有無活動性潰瘍、胼胝和足部皸裂)；神經(jīng)病變(使用10 g尼龍單絲檢查)，篩查結(jié)果為陰性且患有糖尿病的病人應(yīng)在1年內(nèi)或更早的時間內(nèi)重新檢查，保護性感覺喪失的病人則6個月內(nèi)每月進行1次足部檢查，包括健康教育、檢查鞋是否合適以及詳細的足部護理教育。該篩查可以識別40%～50%的糖尿病病人，這些病人有足部潰瘍和隨后可預(yù)防的下肢截肢的高風(fēng)險[12]。Woodbury等[13]于2015年又將該工具進行了簡化，旨在快速檢測糖尿病高危足，以便及時識別和轉(zhuǎn)診需要治療的病人，在60 s篩查工具的基礎(chǔ)上刪除了腳踝僵硬、腳趾僵硬和胼胝這3個項目。簡化版的60 s糖尿病足篩查工具是一種經(jīng)過驗證和試點測試的工具，可用于高、中、低收入國家和地區(qū)的日常臨床實踐中，可早期、快速和可靠地識別糖尿病足潰瘍。該工具的廣泛使用可降低糖尿病病人的截肢率，從而減輕糖尿病相關(guān)足部并發(fā)癥的巨大全球負擔(dān)，促進糖尿病足潰瘍的早期發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)治療，同時可有效降低糖尿病的致殘率和死亡率。

1.3 IWGDF風(fēng)險分級系統(tǒng) 由國際糖尿病足工作組提出，將高危足分為4級，0級為無周圍神經(jīng)病變，1年篩查1次；1級為有周圍神經(jīng)病變，每6個月篩查1次；2級為外周神經(jīng)病變合并外周動脈疾病或足部畸形，每3～6個月篩查1次；3級為周圍神經(jīng)病變和足部潰瘍或下肢截肢病史，每1～3個月篩查1次[13]。IWGDF還指出，所有糖尿病病人都應(yīng)至少每年進行1次足部檢查，以確定是否有足部潰瘍的危險，發(fā)現(xiàn)有潰瘍風(fēng)險因素的病人應(yīng)根據(jù)IWGDF風(fēng)險級別進行更為頻繁的復(fù)查。它是為前瞻性研究而設(shè)計的，因此并沒有提供一個明確的結(jié)果來評估潰瘍類型[15-16]。

1.4 ADA糖尿病足風(fēng)險系統(tǒng) 由美國糖尿病協(xié)會(ADA)發(fā)布[17]對糖尿病足進行全面系統(tǒng)的評估，旨在識別有足部潰瘍風(fēng)險的病人。足部檢查包括對足部病史、鞋子、足部外觀的檢查；皮膚檢查包括足指間皮膚區(qū)域的檢查；肌肉骨骼檢查包括足部是否畸形；神經(jīng)病變檢查可以使用Semmes-Weinstein 單絲、128 Hz音叉、針刺感、腳踝反射、振動感知閾值測試；血管檢查使用踝臂壓力指數(shù)(ABI)檢查下肢血管功能。

1.5 Gavin足危險因素加權(quán)值積分 由Gavin等[18]編制，包括血管病變、足部畸形、保護性感覺缺失、心臟疾病或吸煙史、糖尿病病史>10年、合并糖尿病腎病或視網(wǎng)膜病變、既往有足潰瘍或截肢史7個項目。加權(quán)值積分0分為沒有危險，1～3分為低危足、4～8分為中危足、9～13分為高危足。國內(nèi)學(xué)者對上海郊區(qū)2型糖尿病病人進行糖尿病足風(fēng)險分級管理，并盡早采取有針對性的干預(yù)措施，較好地提高了糖尿病病人足部護理知識及行為水平，改善了病人周圍血管病變情況，降低了糖尿病足的發(fā)生率，促進糖尿病中、高危足轉(zhuǎn)為低危足[19]。

1.6 糖尿病足篩查診斷箱 糖尿病足篩查診斷箱進行測量作為一種檢測手段，主要用于周圍血管檢查，可早期診斷糖尿病足，并且通過感覺閾值測量預(yù)測足潰瘍風(fēng)險、診斷周圍神經(jīng)病變[20]。此方法簡便易操作，具有無創(chuàng)性的特點，在我國得到了廣泛應(yīng)用[7-8]。

2 糖尿病足潰瘍分級系統(tǒng)

2.1 Meggitt-Wagner系統(tǒng) 由Meggitt[21-22]于1976年首次提出，并在1981年進一步推廣該系統(tǒng)，是最早也是最常用的一種分類系統(tǒng)。將糖尿病足分為0～5級。0級：有發(fā)生足潰瘍的危險因素，尚無潰瘍形成。1級：足表面潰瘍無感染。2級：有較深潰瘍常合并軟組織炎，無膿腫或骨質(zhì)感染。3級：深部潰瘍常影響到骨組織，并有深部膿腫和骨髓炎。4級：局部壞疽(趾、足跟或前足背)。5級：全足壞疽。

2.2 UT分級系統(tǒng) 由德克薩斯大學(xué)提出的主要根據(jù)深度對潰瘍進行分級[23]，UT系統(tǒng)的等級分為：0級(潰瘍前或潰瘍后部位已愈合)、1級(不涉及肌腱、或骨的淺表潰瘍)、2級(潰瘍達肌腱)和3級(傷口深達骨或關(guān)節(jié))。在每個傷口等級中，又分為4個階段：A期為清潔傷口、B期為非缺血性感染傷口、C期為缺血性非感染性傷口和D期缺血性感染傷口。與Wagner系統(tǒng)相比，使用分級和分期的UT系統(tǒng)更具描述性，能較好地預(yù)測大截肢，但在預(yù)測傷口愈合方面優(yōu)于Wagner系統(tǒng)[24]。因此，對于群體而非個體病人而言，簡單易用的UT系統(tǒng)更能預(yù)測臨床結(jié)果[25]。

2.3 S(AD)SAD系統(tǒng) S(AD)SAD系統(tǒng)由Macfarlane等[26]提出，包括5項內(nèi)容：缺血、神經(jīng)病變、感染、區(qū)域和深度，每個項目的評分為0～3分。該系統(tǒng)因其在描述關(guān)鍵臨床類別和包含神經(jīng)病變方面存在不足，已逐漸被簡化和完善形成了SINBAD系統(tǒng)。

2.4 SINBAD系統(tǒng) 由Ince等[27]提出，是S(AD)SAD系統(tǒng)的簡化版。除了與SAD系統(tǒng)一樣包括5個臨床特征之外，另外增加了潰瘍的部位。每個都以簡單的二進制方式分級為存在或不存在(0或1)，給出一個簡單的潰瘍嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)，最高分?jǐn)?shù)為6分。SINBAD已在其他國家得到驗證，能夠有效預(yù)測潰瘍的愈合時間，在臨床實踐中使用起來比較簡單方便，已成為英國糖尿病足審計選擇的系統(tǒng)。

2.5 PEDIS系統(tǒng) 由糖尿病足國際工作組(IWGDF)[28]提出，用于研究目的的分類系統(tǒng)，根據(jù)潰瘍的血流灌注、范圍、深度、感染和神經(jīng)病變這5個方面分類，它對動脈病變和感染的建議等級使用了嚴(yán)格的定義，具有一定的復(fù)雜性。它已通過在Eurodiale研究中的使用得到驗證，其中來自PEDIS分類的疾病嚴(yán)重程度評分與小截肢率有關(guān)[29]。

2.6 DEPA評分系統(tǒng) 該系統(tǒng)對潰瘍的4個方面進行評分：深度、細菌定植程度、愈合階段和相關(guān)的病因[30]，臨床類別按嚴(yán)重程度1～3分進行評分，總分為4～12分。該評分系統(tǒng)看似簡單，但很少提及關(guān)于潰瘍?nèi)绾卧u分的詳細信息，可用性不強，不涉及潰瘍面積、神經(jīng)病變和缺血情況，僅在相關(guān)病因下分別出現(xiàn)，也沒有歸類在一起。DEPA 評分系統(tǒng)根據(jù)愈合情況和下肢截肢的臨床結(jié)果，在86名病人的小樣本中進行驗證，結(jié)果顯示DEPA評分的增加與截肢和愈合不良的風(fēng)險增加有關(guān)，此外將潰瘍愈合階段納入DEPA系統(tǒng)可提高預(yù)測糖尿病足潰瘍結(jié)果的準(zhǔn)確性[9]。

2.7 DUSS系統(tǒng) 由Beckert等[31]提出的基于傷口嚴(yán)重程度的糖尿病足潰瘍臨床評分系統(tǒng)，適用于預(yù)測愈合機會和截肢風(fēng)險的日常臨床實踐。DUSS使用了4個臨床定義的參數(shù)：足背動脈(有計0分，無計1分)、潰瘍位置(腳趾計0分，足部計1分)、潰瘍深達骨骼(是計1分，否計0分)和多發(fā)潰瘍(沒有計0分，有計1分)計算方法是將這些單獨的分級與理論最大值相加。已經(jīng)對其進行了4項外部驗證研究[32]，最終并沒有發(fā)表可靠性的研究。基于DUSS系統(tǒng)評估糖尿病足潰瘍，國內(nèi)有研究學(xué)者也提出潰瘍是否深達骨面以X線片和手術(shù)時手術(shù)醫(yī)生觀察潰瘍情況為準(zhǔn)[33]，用彩色多普勒超聲顯像儀(德國siemens sonoline elegra)檢查測定雙下肢股動脈、動脈、脛后動脈、足背動脈的硬斑形成和不完全閉塞情況。

3 其他評分系統(tǒng)

3.1 Foster和Edmonds 是一個簡單的六階段分類系統(tǒng)，其設(shè)計目的更多是作為管理指南而不是評分系統(tǒng)[34]；每個階段都有感染、神經(jīng)病變、缺血和潰瘍的特征，該系統(tǒng)尚未進行驗證研究，暫不推薦使用。

3.2 MAID評分[35]MAID是一種新的慢性下肢傷口預(yù)后評分，由4個參數(shù)組成即足背動脈、傷口面積、潰瘍持續(xù)時間和多處潰瘍的存在。足背動脈搏動消失(記為1)或存在(記為0)；傷口面積>4 cm記為1，傷口面積≤4 cm記為0；持續(xù)時間>130 d的潰瘍記為1，傷口持續(xù)時間<130 d記為0；多發(fā)性潰瘍的病人記為1，而單個潰瘍的病人記為0。MAID的計算方法是將這些單獨的分?jǐn)?shù)與理論最大值4相加。評分越高潰瘍愈合可能性就越低，潰瘍評分越高，初始創(chuàng)面面積越大，創(chuàng)面病程越長，隨訪期間越容易發(fā)生軟組織感染。

3.3 Curative Health Services(CHS)系統(tǒng)[36]該系統(tǒng)是一個描述性傷口分類系統(tǒng)，有6個等級描述深度(1～3級)、膿腫或骨髓炎(4級)、傷口周圍的壞死組織(5級)和壞疽肢體(6級)。它類似于修改后的瓦格納量表[9]。

在臨床工作中使用評估工具或量表時，要考慮兩個因素。一方面，有必要考慮臨床環(huán)境的特征、病人的類型以及將要評估的變量以及其他因素[37]。另一方面，臨床醫(yī)務(wù)人員必須選擇準(zhǔn)確、充分的評估工具，從而才能保證結(jié)果的質(zhì)量。在臨床環(huán)境中使用的一些問卷是沒有經(jīng)過全面的驗證。因此，重要的是要了解旨在用于評估和監(jiān)測病人的過程的量表，至少部分取決于正確工具的選擇[38]。

4 糖尿病足護理干預(yù)現(xiàn)狀

目前對于足潰瘍的護理干預(yù)尚未統(tǒng)一，也缺乏規(guī)范性，但是對于糖尿病足潰瘍的處理包括清潔傷口、傷口敷料的使用、局部治療、清創(chuàng)、強化糖尿病教育和先進的治療方式[39]。陳華[40]根據(jù)IWGDF糖尿病高危足分級管理系統(tǒng)的評估結(jié)果制定分級護理干預(yù)方案，能有效地降低糖尿病高危足病人并發(fā)癥的發(fā)生，促進高危足向中、低危足轉(zhuǎn)化，降低發(fā)展成為糖尿病足的風(fēng)險。目前，分級護理在糖尿病足潰瘍中應(yīng)用也已取得良好效果[41-42]。張秀玲等[43]使用Triangle分層分級護理模式對糖尿病病人進行護理，提高病人的自我護理能力，降低糖尿病足的發(fā)生率。除了分級護理，一些傷口敷料也有利于糖尿病足部潰瘍愈合。其中國外廣泛應(yīng)用的蜂蜜敷料[44-47]能夠局部治療糖尿病足潰瘍，清除傷口感染和壞死組織，促進肉芽生長，降低感染率而國內(nèi)運用較少[48-49]。

5 小結(jié)

糖尿病病人患病時間較長，通常伴有多種并發(fā)癥，血管脆弱且彈性差，血管內(nèi)斑塊形成等原因造成血管阻塞，肢端缺血缺氧嚴(yán)重。尤其是老年病人周圍神經(jīng)病變發(fā)病率高，致使肢端麻木、下肢感覺遲鈍甚至消失，機體對外界刺激不敏感，損傷形成后沒有及時察覺，耽誤就醫(yī)，易導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生及惡化[50]。糖尿病足病人應(yīng)該從飲食結(jié)構(gòu)、規(guī)律服藥等多方面嚴(yán)格控制血糖，有其他合并癥的病人要對癥處理，做好相應(yīng)的護理。做好日常足部護理，進而延緩糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展。針對糖尿病足的危險因素對糖尿病病人進行護理干預(yù)，可以有效降低糖尿病足發(fā)病率，或使已有癥狀得到控制、減輕。一些研究已經(jīng)提出糖尿病足潰瘍及其治療已涉及內(nèi)科、足科、護理等多個領(lǐng)域[51]，同時也是一個多學(xué)科的團隊，包括血管外科醫(yī)生、全科醫(yī)生、足科醫(yī)生、一些糖尿病顧問和糖尿病教育工作者。由于糖尿病足的復(fù)雜性，在跨專業(yè)的醫(yī)療團隊中工作在提供全面干預(yù)方面起著關(guān)鍵作用。美國糖尿病協(xié)會(ADA)也建議多學(xué)科團隊方法是治療DF最有效的策略之一，對于糖尿病足病人應(yīng)該圍繞評估-干預(yù)-評估的環(huán)節(jié)去護理。盡早評估可以針對不同程度的足部潰瘍進行對癥處理，對病人進行健康教育，改變其認知。從控制血糖、飲食方面、運動、足部護理等進行干預(yù)，未來應(yīng)該從更多方面去研究糖尿病足的護理，減輕病人的心理負擔(dān)。