無痛介入
——我們仍需做得更多

王 志， 陸驪工， 陳 磊， 朱海東

隨著介入技術不斷發展和介入診療應用領域逐漸擴大，越來越多疾病可通過介入微創甚至無創技術進行診治。患者對介入診治過程中舒適度心理預期、介入手術復雜化及其自身特點等均對介入手術無痛化提出了更高的要求。一方面，控制緩解圍手術期疼痛可提高患者對介入手術的接受程度；另一方面，良好的鎮痛或麻醉可減輕患者不安和焦慮情緒，穩定血壓、心率等生命體征，使得介入醫師能更集中精力于操作，保證手術順利進行。麻醉作為引領介入無痛化的主導學科，在介入手術的無痛化中起到至關重要的作用，而介入醫師有必要，也應該有能力為患者提供安全有效的疼痛管理，無論是依賴介入醫師自身還是在麻醉醫師協助下實施。西方國家對于介入術中鎮靜鎮痛較為重視。美國介入放射學會（SIR）參與制定的《中度術中鎮靜和鎮痛實踐指南2018》［1］詳述了術前評估準備、術中監護、麻醉實施及相關藥物應用，以及應對麻醉相關緊急情況和逆轉藥物的應用。歐洲心血管與介入放射學會（CIRSE）制定《CIRSE成人介入放射學鎮痛鎮靜實踐標準》［2］，推廣介入手術相關鎮靜鎮痛方案。近年來，國內介入領域對于介入無痛化的考慮越來越多。以往麻醉和鎮痛應用多見于風險、刺激較大或對患者要求較高的手術，現今對于各類介入手術鎮痛有了更多關注［3-4］。為順應介入手術無痛化、舒適化趨勢，本文就麻醉相關概念，國內外介入術中麻醉應用現狀、介入術疼痛發生以及無痛介入發展方向等作一綜述，以期推廣介入手術中實施疼痛管理理念，提高介入手術順暢度及患者術中術后舒適度。

1 麻醉、鎮靜和鎮痛

麻醉（anesthesia）指由藥物或其他方法產生的一種中樞神經和/或周圍神經系統可逆性功能抑制，通常包括全身麻醉、區域麻醉或局部麻醉。局部麻醉是介入醫師最常用麻醉類型。局部麻醉劑通過可逆地結合鈉通道穩定神經膜，通常分為酰胺類和酯類，前者因效應強、作用時間久更為臨床常用。鎮靜（sedation）、鎮痛（analgesia）是麻醉學基礎，麻醉醫師在介入手術患者麻醉、鎮靜和鎮痛管理中起到不可替代的作用，介入醫師同樣有必要對相關概念有一定了解，并接受適當訓練，以便在術前評估時能考慮到合適處理，術中依靠自己或在麻醉醫師幫助下給予處方權限內的合理鎮靜和鎮痛［5-7］。

鎮靜指通過使用鎮靜藥物降低患者對外界刺激的意識和反應性，以消除躁動，恢復鎮定情緒。鎮靜可分為輕度、重度、深度鎮靜以及全身麻醉。良好的鎮靜有助于控制疼痛，并使手術可更順利、更安全地完成。通常包括術前評估、術中監測和術后監測，以確保患者安全。鎮痛指通過藥物阻滯對疼痛的感知以緩解疼痛，通常包括阿片類藥物和非阿片類藥物。阿片類藥物作用于外周和中樞神經系統中的阿片受體，為強效鎮痛劑，同時具有鎮靜、鎮咳特性，與苯二氮類藥物合用時作用會增強。不良反應通常有惡心、便秘、中樞神經系統和呼吸抑制，長期使用會導致耐受和成癮。非阿片類藥物通常是具有相同止痛作用的不含有阿片類藥物的生物堿及體內外衍生物，常用的有阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來昔布、撲熱息痛、萘丁美酮、萘普生等，用于輕中度疼痛，通常難以滿足手術相關鎮痛，但由于無依賴性而被廣泛使用。

鎮靜和鎮痛是截然不同的過程，可視臨床情況單獨或聯合應用。如單獨局部麻醉不足以緩解疼痛時，可加用阿片類鎮痛劑，而當患者焦慮情緒影響到手術進程時，則可聯合采用鎮靜劑。部分鎮靜劑與阿片類鎮痛劑可產生協同作用，彼此增強效果。適度鎮靜和鎮痛能提高患者舒適度，控制可能干擾圖像質量的不必要行為，減少并發癥發生［8］。相較于全身麻醉和局部麻醉，適度鎮靜鎮痛是理想的折衷方案，在不增加操作復雜性的同時，患者對外界刺激，包括疼痛刺激的反應降低，而自主通氣及心血管功能則得以維持，同時藥物水平和手術時間均低于全身麻醉［1］。適度鎮靜及鎮痛在介入手術中的適用范圍較廣，如活檢、栓塞術、血管成形術、經皮消融術、骨水泥成形術等均可應用。深度鎮靜因其抑制意識作用較強，且存在呼吸道和呼吸系統受損風險，一般需要麻醉醫師參與，用于復雜的神經介入手術、大血管介入手術、兒童介入、氣管支架植入、其他對手術位置和術中患者制動及配合要求較高的手術等。

2 鎮靜和鎮痛相關藥物

隨著無痛理念在介入醫師中進一步深化，介入醫師需了解相關藥物的作用和特點。術前評估患者疼痛耐受性、焦慮水平以及手術可能導致的疼痛程度，根據具體情況確定鎮靜和鎮痛的預期終點，并在術中逐步調整藥物用量，直到達到這一終點。為此，SIR、CIRSE等分別參與或牽頭制定《中度術中鎮 靜和 鎮 痛 實 踐 指 南2018》［1］和《CIRSE成 人 介 入放射學鎮痛鎮靜實踐標準》［2］，提供介入醫師學習介入手術相關鎮靜鎮痛方案。

鎮痛藥物通常包括阿片類和非阿片類。術中常用的阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮和哌替啶。嗎啡和許多可待因衍生物被用于治療中至重度疼痛。芬太尼是一種合成阿片類藥物，效力是嗎啡的50～100倍，總體不良反應比嗎啡少。氫嗎啡酮是嗎啡的一種半合成衍生物，效力是嗎啡的4～8倍，不良反應更少，除鎮痛外還有鎮咳作用。哌替啶的效力是嗎啡的1/10，具有局部麻醉特性，因廣泛存在不良反應作為二線止痛劑。可待因、氫可酮和羥可酮等阿片類藥物通常在非術中與非阿片類藥物聯合應用。非阿片類藥物通常也不用于術中，常用的有對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥，但需考慮其對心臟、胃腸道、腎臟及血小板等的影響。

局部麻醉藥物通常分為酰胺類和酯類。利多卡因是最常用的酰胺類局部麻醉劑，美比卡因、布比卡因和羅哌卡因作用時間更長。氨基酯類局部麻醉藥包括普魯卡因和氯普魯卡因。當局部麻醉劑皮下注射劑量過大或進入血管時，可產生全身不良反應，早期癥狀包括頭暈、口腔麻木、耳鳴和金屬味，后續可產生緊張、視物模糊、癲癇和循環衰竭等癥狀。如果懷疑局部麻醉藥物全身不良反應，應請麻醉醫師快速會診，及時有效給予氣道管理。

在鎮痛方案優化發展中，患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）逐漸被應用及認可［9］。PCA允許患者通過可控靜脈輸注方式自我管理小劑量阿片類鎮痛藥，通過程序控制提供劑量、每次劑量間時間間隔、單位時間劑量限制和基線速度。此外，虛擬現實等新技術在減輕疼痛和焦慮方面也有一定效果［10］，但確切療效還需要更多臨床證據。

3 介入手術相關疼痛特點

一般情況下，需要考慮全身麻醉及鎮靜的通常包括可引起較大疼痛刺激、手術風險較高、患者難以配合或對患者狀態有一定要求的各種介入手術，如腦血管介入［11］、小兒介入［12］等，這類手術通常需要麻醉醫師全程參與，包括術前評估和術中及術后的監測，為手術順利實施保駕護航，介入醫師則可全身心投入手術操作中。大多數介入手術常規可采用局部麻醉應對經皮操作時產生的疼痛［8，13］。然而即便是疼痛刺激較小的介入手術如栓塞術、消融術等，也可能對患者造成明顯疼痛［14-15］。近年來，“無痛”概念在介入領域越來越受重視，部分介入醫師會選擇給予鎮痛藥物，或選擇全身麻醉方式解決介入手術帶來的疼痛［16-17］。

隨著介入手術種類增多及對術中麻醉、鎮痛需求提升，介入醫師有必要術前就了解和掌握不同介入手術相關疼痛的特征。介入手術相關疼痛因手術性質而異。總的來說，經皮介入和經血管介入術中疼痛大多由皮膚穿刺和組織擴張引起，消融和栓塞相關疼痛則與組織缺血及損傷有關。疼痛發生的持續時間及進程也根據介入手術不同有所差別，比如術中疼痛明顯但術后顯著緩解甚至無疼痛的腎動脈消融術、術中相對無痛但術后疼痛迅速發展的良惡性腫瘤栓塞術以及術中術后均相對無痛的下腔靜脈濾器置入術等［8］。除了介入手術本身外，術前已存在疼痛和缺乏鎮痛也會對患者術后疼痛產生影響。因此，介入醫師須根據患者情況和手術性質給予一定的鎮痛，即便一般情況下認為疼痛刺激較小的操作中也應適當考慮。一般認為手術相關疼痛視覺模擬評分（VAS）≤4較為容易接受。有研究顯示，疼痛刺激較小的介入手術中患者疼痛通常較輕，如對腹部引流患者使用逐步鎮靜鎮痛，僅5.6%患者VAS評分＞4［18］。透析相關介入手術中，僅少數患者術中和術后VAS評分＞4［19］。有研究認為，即便是疼痛刺激較小的介入手術也可能導致顯著疼痛［20-21］。

栓塞和消融術相關疼痛研究主要集中在肝腫瘤和子宮平滑肌瘤治療方面。以疼痛為特征之一的栓塞后綜合征是經導管動脈化療栓塞術（TACE）的主要并發癥，約86%患者在術中和術后經歷了不同程度的疼痛，其中1/4患者VAS≥4，甚至會有部分患者因劇烈疼痛終止當次及后續的介入治療［14］。術后中、重度疼痛常伴有復雜的炎性反應，單一鎮痛效果差，結合多種鎮痛/鎮靜方案則能提高鎮痛效率，緩解疼痛及不適［22］。

實體瘤熱消融時因組織損傷造成的疼痛較為劇烈，若忽視疼痛問題，不僅影響手術順利實施，甚至可能因疼痛引起心率、呼吸加快，產生意料外的并發癥。控制實體瘤熱消融術中和術后疼痛具有重要意義。一項納入41個中心2 320例肝腫瘤射頻消融（RFA）患者的研究顯示，術中疼痛雖較為常見，但僅有1.5%患者術后3 d仍有疼痛［23］。有研究發現肝腫瘤消融術中采用鎮靜聯合哌替啶鎮痛，仍有70%患者術中VAS評分＞4，25%患者≥8［24］。對于不同消融方法所致疼痛也有相關研究。一項關于肝腫瘤消融術后并發癥系統綜述納入32項研究15 744例患者，發現RFA、微波消融（MWA）輕微并發癥（如疼痛）發生率相似，分別為5.9%和5.7%，但未具體提及發生率和疼痛程度［25］。Andreano等［15］對50例接受全身麻醉下肝腫瘤MWA患者進行術后疼痛評估，術后鎮痛方案下有26%患者VAS評分≥4。有研究采用芬太尼對83例接受RFA治療的肝腫瘤患者行單次或連續輸注，術后3 h患者VAS評分分別為4和3.4［26］。Shamim等［27］研究顯示，87%肝腫瘤患者RFA過程中接受全身麻醉，僅19%患者術后有疼痛，且大多疼痛較輕微。

另一以疼痛為主要并發癥的介入手術為子宮動脈栓塞術（UAE）。一項觀察性研究納入81例UAE患者，多數患者術后經歷數小時中至重度疼痛，阿片類藥物控制下術后24 h內平均最高VAS評分為4.8［28］。一項多中心臨床試驗研究納入555例接受UAE患者，其中30%伴有術中疼痛，術后疼痛發生率高達92%，平均VAS評分為7，并因疼痛導致部分患者住院時間延長和再入院［29］。Bruno等［30］研 究 發 現UAE術后24 h患者平均峰值VAS評分為3.03，術后第1周為4.99。

此外，介入手術選擇和實施等細節也會影響患者疼痛程度，如手術持續時間［15］、栓塞和消融程度［31-32］、消融方法［33］等均會對疼痛產生影響。因此，根據患者及手術情況給予不同的鎮靜鎮痛方案非常有必要。

4 國內介入手術相關麻醉和鎮靜鎮痛應用現狀

介入領域關于麻醉和鎮靜鎮痛的高質量研究較少，國內更是如此，缺乏足夠證據形成指南與共識。國內團隊發表的相關研究中全身麻醉在風險、疼痛刺激較大或對患者要求較高的介入手術，如神經介入、小兒介入等方面的應用較多［34-35］，在腫瘤介入方面則集中在UAE、TACE及熱消融等領域，這點與國際研究類似。

有研究對比分析接受UAE子宮肌瘤患者行術后硬膜外PCA和靜脈PCA的效果，結果顯示硬膜外PCA在術后早期和活動狀態下的鎮痛效果較好。在TACE鎮痛研究方面，有研究采用帕瑞昔布進行TACE術前預防性鎮痛，不良反應少且有效性良好［36］。在肝腫瘤消融方面，有采用全身麻醉、鎮靜鎮痛等不同方案的研究［3，37-38］。此外，楊學剛等［39］采用嗎啡聯合右美托咪定改善經皮椎體成形術治療椎體轉移瘤患者術中疼痛，不良反應輕。國內介入放射學領域在全身麻醉方面考量較多，這是由于部分高難度、高要求介入手術對麻醉的硬性需求。在鎮靜和鎮痛方面，國際上越來越重視兩者對介入醫師操作和患者體驗的正向作用，而國內對藥物選擇及應用場景仍較局限，因此無痛理念仍有很大的可推廣空間。

5 展望

隨著介入放射學科和技術不斷發展，采用更為有效且微創技術解決臨床問題是必然的發展方向。臨床診療不應僅局限于診治尤其是手術順利進行，還應更多地考慮診治全過程中患者無痛與舒適感受。無痛介入——我們仍需做得更多。