釔-90樹脂微球治療肝癌圍術期護理1例

莫 偉， 李 琴， 向 華， 王 慶， 鄧 科， 何晨琨， 許秀芳， 何喜美

1 臨床資料

患者男，59歲。因“右上腹脹痛，伴右肩背部放射痛、皮膚、鞏膜黃染、食欲不振1月余”于2022年4月1日入院，診斷為原發性肝細胞癌。查體：體溫36.6℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓147/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既往慢性丙型病毒性肝炎病史3年。完善相關檢查和術前準備，4月29日局麻下行釔-90［90Y］樹脂微球治療。5月3日順利出院。

術前準備：術前10 d配合醫師行肝動脈造影+肝動脈锝-99大顆粒聚合人血清白蛋白（99Tcm-MAA）注射。造影未發現潛在的異位分流血管，SPECT肺部分流比例15.4%，符合手術要求。術中給藥配合與放射防護，抽取5%葡萄糖注射液，分別連接專用給藥管的B管和D管進行排氣。術者確認微導管到位時，護士將90Y樹脂微球及防護瓶從鉛桶轉移到給藥箱內并消毒瓶口。術者準確地將針頭插入V形瓶，立即蓋好蓋子。給藥中術者將B管再次排氣后更換為碘對比劑注射器；助手將A管連接微導管，接頭下方雙層鋪巾。再次確認給藥管路連接正確，術者進行給藥操作。給藥后術者拔出微導管連同給藥管用接頭下方的墊巾包裹，連同所有潛在污染的物品（如外層手套、紗布），置入放射性污物回收罐內。護士協助核醫學人員使用表面沾污儀進行放射性檢查：①患者衣物；②參與手術人員全身包括鞋底；③給藥操作臺和手術操作臺上所有物品、地墊；④撤除污染物及一次性物品后檢查手術室內所有物體表面。

術后護理：術后立即護送患者行SPECT，護送人員全程鉛服防護；患者肝區覆蓋鉛毯；使用專用通道及電梯，避免與其他人員共處。術后安排單間病房并在門口設置電離輻射警示，患者肝區覆蓋鉛毯72 h且不得隨意出病房；陪護人員和查房人員距離患者1米以上，為患者進行治療時盡量在其左側執行，且盡量縮短接觸時間；15歲以下兒童及孕婦避免接觸患者。為患者傾倒排泄物及更換傷口敷料時佩戴一次性手套。觀察患者有無疲勞、發熱、惡心、嘔吐、腹痛、咳嗽、黃疸、腹水等癥狀。本例患者治療后第1天有輕微惡心，經解釋說明、清淡飲食、護胃止吐治療，3 d后緩解。

2 討論

90Y微球選擇性內放射治療是經皮穿刺通過導管將90Y微球注射液注入肝臟腫瘤血管，通過其釋放高能量β射線近距離殺滅腫瘤細胞［1］。該技術在國外已經應用了20余年，療效確切，不良反應少，已被歐洲肝臟研究學會、歐洲腫瘤內科學會、美國國立綜合癌癥網絡等機構發布的指南推薦作為治療原發性肝癌及結直腸癌等肝轉移瘤的方式之一［1-7］。90Y微球常用的載體為玻璃微球和樹脂微球。

相比TACE，90Y樹脂微球栓塞作用輕，沒有化療毒性，不良反應少，癥狀大多輕微且能在數日內自愈，放射性損傷也較為罕見［8-10］。通過術前血管造影和99Tcm-MAA注射能發現是否有異常的胃腸道血管分流以及肺血管分流，避免急性放射性損傷如放射性胃腸道潰瘍、胰腺炎、膽囊炎、臍周放射性皮炎，以及遲發性放射性損傷如放射性肺炎等。術前2周內完成術前評估非常重要，如有異常分流道需進行栓塞，肺分流分數＜20%方可實施該治療。

術前評估使用的99Tc半衰期為6.02 h，模擬治療后1～3 h內為最佳顯像時間，對于外界的照射劑量遠遠小于國家規定限值（≤1 mSv）［11］。據估算，手術室工作人員在合理穿戴個人防護用品情況下，每年開展200例90Y樹脂微球治療的受照量為0.12～1.03 mSv［12］，低于醫療機構的管理目標值（5 mSv/年）；病房醫護人員即使無任何防護措施，距離患者0.5米工作0.2 h的 受照劑量約為0.008 mSv［13］，低于GB18871-2002《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》規定的劑量限值。但輻射有累積效應，為避免不必要的輻射，仍應采取時間、距離、屏蔽等防護措施：①術前進行操作模擬培訓，各項流程和操作熟練準確，可以減少術中暴露時間；②所有參與手術人員鉛服、鉛圍脖、護目鏡防護；藥瓶始終置于有機玻璃防護瓶內，并使用鉛瓶或有機玻璃防護箱進行二次屏蔽；③給藥過程藥品流經無防護的體外微導管，術者站于防護箱后面，其他手術人員距離管路1米以上；④術后在核素半衰期內給患者肝區覆蓋鉛毯，其他人員盡量遠離患者肝區、減少接觸時間。90Y樹脂微球治療患者排泄物中的90Y核素水平低于國家排放限值［13］。有學者對45例患者術后48 h內的排泄物進行檢測，發現排泄物中90Y極少，且藥品液體中的游離90Y決定了排泄量［13］。因此，術中給藥要避免使用0.9%NaCl溶液導致90Y微球產生游離放射性核素非常重要；術后對排泄物無需進行特殊處理，但護理人員為患者傾倒排泄物時注意戴手套以防沾染。此外，因90Y樹脂微球是混懸液狀態，術中還應重點防止放射性污染，注意做到：①藥品輕拿輕發，避免潑灑。②術前在地面鋪吸水地墊，所有參與手術人員戴雙層手套和鞋套；給藥前在導管連接口下墊無菌巾；給藥后始終不要斷開微導管與輸出管之間的連接，以防意外或不慎導致的藥液滲漏或滴落。③術畢需對室內所有人員及物表進行核污染監測，若檢測有疑似污染，戴雙層手套使用長鑷夾起并卷好污染物后，連同外層手套一同放入雙層黃色垃圾袋內，再置入放射性污物回收罐中，統一交由核醫學科處理。

綜上所述，醫務人員應提高對90Y的認知水平，責任護士向患者和家屬做好相關宣教消除核恐懼；介入手術室護士規范給藥箱護理操作，提高工作效率；團隊合理防護管理，確保該項新技術的順利實施，為患者和所有參與人員提供安全保障。