李燦東教授從肝脾論治功能性便秘經驗探析

馮文娟 翁舒珅 黃江域 張 瑋 王 洋 福建中醫藥大學，福建 福州 350122

功能性便秘又稱習慣性便秘，是指排除腸道及全身器質性因素以及其他原因導致的便秘，主要癥狀為排便時間延長，排便次數減少，糞質堅硬干燥，排出困難，或排便不盡感等。病程多持續6個月以上，臨床上多見于女性和老年人，是臨床常見病、多發病[1]。李燦東教授從事臨床工作多年，治療功能性便秘經驗豐富，筆者有幸隨師跟診學習，現將其從肝脾論治功能性便秘經驗總結如下，并附2則驗案，以期為臨床診療提供新思路。

1 病因病機

功能性便秘屬于中醫學中的“便秘”范疇，《黃帝內經》稱其為“后不利、大便難”。病因歸納起來有飲食不節、情志失調、感受外邪、稟賦不足等，根據寒熱虛實的不同，臨床多將其分為七種證型：熱秘、氣秘、冷秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘[2]。其病位雖在大腸，但與肝脾(胃)的關系十分密切。

1.1 脾胃虛弱 《素問·靈蘭秘典論》云: “脾胃者，倉廩之官，五味出焉。大腸者，傳導之官，變化出焉。”《素問·五臟別論》云：“魄門亦為五臟使。”脾胃、大腸和魄門都是重要的排便器官，四者之功缺一不可，然脾胃的正常升降納運又是腸道順利傳導、魄門正常啟閉的關鍵。脾主運化，其氣主升；胃主受納，其氣主降。凡因飲食不節，或服藥不當，或情志失調，或稟賦不足，或過于勞倦，或久病體弱，皆可損傷脾胃之氣，使其功能減退，從而導致脾胃虛弱。脾胃虛弱，納運失司，中焦氣機升降失常，而致水谷之精微不能上升，糟粕之濁陰不能下降，大腸無力傳送，糟粕停滯腸道，日久則致大便干結，便出困難。故便秘之關鍵在于脾胃虛弱。

1.2 肝郁氣滯 隨著社會發展，生活節奏加快，人們面臨的精神心理壓力也逐漸增大，故因情志抑郁不疏而導致功能性便秘的患者也逐年增加，有研究[3]發現，便秘患者癥狀越顯著，其心理障礙程度就越嚴重，且女性患者更明顯。肝為臟腑氣機升降出入之樞機，藏血主疏泄，性喜調達而惡抑郁。肝氣得舒，則五臟氣機條暢通達，能促進大腸傳導功能的正常運行，使得大便排出順暢；若因郁怒氣結，致肝氣失調，則百病生焉，病及腸腑，腑氣壅滯，通降失常，傳導失司，終致糟粕內停而便出難解。且肝屬木，脾屬土，肝郁日久則易乘脾土，脾土被遏，脾運失常，水谷精微變化失司，致清陽不升，濁陰不降，則病情加重[4]。

2 治療特點

2.1 整體觀念，辨證用藥 人是一個有機的整體，人體某一局部的病理變化，往往與全身的臟腑、氣血、陰陽的盛衰有關。李燦東教授十分強調整體觀念的重要性，在臨床跟師學習中常常教導學生診察疾病時要以整體觀念為主導，切忌將思維局限在人體的某一局部，如以大便排出困難、排便時間或者排便間隔時間延長為主癥前來就診的患者，如果醫者只將目光停留在病位大腸上，一昧通腑驅邪，不僅療效不佳，更易延誤病情，這種“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的“對癥”思維是不可取的。應重視整體觀念，四診合參，全面系統地了解患者的病情，避免遺漏一些隱秘而重要的信息，才能更準確地辨證用藥。

2.2 補脾疏肝，調和肝脾 李燦東教授治療功能性便秘，除了針對脾胃虛弱和肝郁氣滯分別運用補養脾胃，疏肝解郁法之外，還十分重視調和肝脾之間的關系。人體各臟腑之間是相互聯系、相互制約的，《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”肝屬木，藏血而主疏泄，脾屬土，生血而司運化，脾胃升降功能的正常進行與肝氣的疏泄關系密切，若肝疏泄正常，則脾升降適度，氣血化生有源；脾土功能健運，則肝木得以濡養，方能順利舒展條達之性，即所謂“木可疏土”“土旺榮木”。因此臨證中調和肝脾尤為重要。

用藥上，李燦東教授善用痛瀉要方作為調和肝脾的基本方。痛瀉要方乃治脾虛肝旺之泄瀉的方藥，為何用于此便秘之疾？然雖歷代方書未明確提到痛瀉要方具有通便的作用，但從方藥拆解與現代研究結合分析，該方具有止瀉與通便的雙重功效，在臨床上不僅可以用于治療慢性結腸炎、腸易激綜合征等腹瀉型疾病，在便秘中的治療也非常廣泛[5]。臨證加減：氣虛者，加黃芪、黨參；氣滯者，加枳實、厚樸、川楝子；津虧腸燥者，加增液湯；胃腸燥熱者，加麻子仁丸；血瘀者加丹參、當歸；陽明腑實者，加承氣湯類；食積不運者，加山楂、神曲；痰濕甚者加陳皮、半夏、茯苓；便血者加槐花、地榆；年老肝腎不足，氣血乏源，大腸無力推動糟粕者，酌加肉蓯蓉。

2.3 調暢氣機，升降有常 《素問·舉痛論》指出：“百病皆生于氣也。”金元四大家之朱丹溪曾言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”氣機升降有常則百病不生，氣機郁滯失常可生百病，橫克脾胃則又可生濕、痰、濁、瘀，阻礙氣機。故治病當重視調氣。李燦東教授治療功能性便秘，不論是辨為何種證型，多會加上幾味調理氣機之藥，如厚樸、枳實、川楝子等，使氣機充而不滯，腸腑通降得復，藥簡力專，則癥狀自消。

2.4 心理疏導，培養良規 現代快節奏的工作學習生活，帶給人們越來越大的壓力，因此臨床很多疾病的病因都與情志因素有關，包括因為情志抑郁不舒而導致便秘癥狀的持續和加重。李燦東教授在臨床上十分重視心理療法在治病中的作用，特別是疾病由情志所傷者，醫者除辨證準確、用藥得當外，還應重視對患者的心理疏導，拉近與患者之間的距離，搭建信任的橋梁，這樣不僅能維持良好的醫患關系，病人也會更自覺地遵從醫囑，按時服藥，及時復診反饋病情，方能力專效強，達到事半功倍的效果。

3 案例舉隅

3.1 驗案一 蔡某，女，33歲，2019年9月22日初診。便秘病史1年余。緣于1年余前，郁怒之后，出現排便異常，大便數日一行，便質多硬，便量減少，雜治乏效，今來就診。刻下癥見：大便2～3日1行，便質先硬后稀，便量偏少，排便不爽，平素易疲，易生悶氣，時有胃脹，飲食后甚，噯氣、矢氣后覺舒，口苦口干，納寐尚可，小便尚調。月經史：15(4～6/22～27)lmp：2019年9月13日，量可，質正常，夾有小血塊，經前乳脹(+)，小腹痛(-)，腰酸(-)。舌質偏紅，邊有齒痕，舌苔薄白，脈象弦細。西醫診斷：慢性功能性便秘；中醫診斷：便秘，脾虛肝郁證。治法：補脾疏肝；藥用：痛瀉要方加減：陳皮10 g，白芍15 g，白術15 g，防風10 g，厚樸10 g，生大黃6 g(后下)，神曲10 g。12劑，每日1劑，水煎服，每日2次，餐后內服。

二診(2019年10月6日)：患者訴藥后癥減，大便1～2日1行，便量偏少，便質尚可，無未盡感，胃脹、口干口苦較前減輕，舌質淡紅，邊有齒痕，舌苔薄白，脈象弦細。上方去生大黃，白術減量至12 g，加枳實10 g、麻仁15 g，12劑，煎服法同前。

三診(2019年10月20日)：自訴二診后排便情況基本轉佳，大便1日1行，量質尚可，余無特殊不適，舌質淡紅，邊有齒痕，舌苔薄白，脈象弦細。故效不更方，守上方12劑鞏固療效。囑患者適寒暑，調情志，適當運動，規律飲食，規律作息，養成規律的排便習慣，促進腸道功能恢復。如此隨診受訪調治1月余，患者排便通達，余癥皆緩，規律隨訪，未在發作。

按：患者中年女性，平素易疲，排便時間延長，便質先硬后稀，伴胃脹，噯氣、矢氣后覺舒，口干口苦，診斷為功能性便秘。蓋因情志不遂，郁而傷肝，肝失調達，氣機不能宣達，橫乘脾土，脾失健運，氣機升降失常，累及腸腑，致其傳導失職，糟粕內停，不得下行，且脾氣虛弱，不能運化水谷，大腸無力傳送，故見排便異常；脾胃虛弱，升降失司，氣滯中焦，則時有胃脹，噯氣、矢氣后覺舒；氣郁化火，虛火內熾，灼傷營陰，則見口干口苦；結合舌脈，考慮為脾虛肝郁證，治法當補脾疏肝，調和肝脾。李燦東教授擬痛瀉要方為主方，加厚樸下氣除滿，生大黃后入增強攻積導滯，佐以神曲顧護脾胃，防止生大黃苦寒傷中，諸藥合用，肝脾得調，氣機得暢，積滯得通。辨證施藥準確，二診即見成效，患者諸癥均減，本著效不更方的原則，故守主方，改苦寒峻下之大黃為功效稍緩之麻仁、枳實，白術減量緩其燥濕之功，再服12劑鞏固療效。考慮患者病程日久，所需療程較長，故三診雖諸癥轉佳，仍守方治療。同時囑患者從自身出發，保持心情舒暢，培養良好的生活習慣，幫助胃腸功能恢復健康。

3.2 驗案二 陳某，男，44歲。2019年12月8日初診。反復大便秘結8年余。親友代訴8年余前無明顯誘因出現反復大便秘結，狀如羊屎，間斷予西醫藥治療，收效欠佳，故今來尋求中醫藥治療。刻下：時有大便秘結，狀如羊屎，偶有帶血，2～3日1行，食生冷時排便稀溏，時有自汗，口無干苦，納可寐安，小便頻數，偶有泡沫。舌質淡紅，中有裂紋，邊稍齒痕，苔黃偏干(照片)，脈未診(代訴)。既往史：1.結腸炎；2.腰部外傷史；3.痔瘡史。個人史：多年煙酒史。西醫診斷：慢性功能性便秘；中醫診斷：便秘(腸燥津虧，兼肝郁脾虛證)。治法：潤燥通便，補脾疏肝；藥用麻子仁丸合痛瀉要方加減：麻仁15 g，枳實10 g，川厚樸10 g，生大黃6 g(后入)，杏仁10 g，白芍15 g，白術15 g，防風10 g，陳皮10 g。12劑，每日1劑，水煎服，早晚餐后溫服。

二診(2019年12月21日)，藥后癥減，辰下癥見：大便暢通，1日1～2行，便質較軟，清晨睡時常汗出，冷汗量多，納可寐安，口無干苦，小便尚調。舌質淡紅，中有裂紋，邊稍齒痕，苔薄黃(照片)，脈未診(代訴)。中藥守上方加浮小麥10 g。12劑，煎服法同前。

藥后1月，代訴家屬就診時言此案患者藥后排便轉佳，遂未再復診。

按：患者中年男性，反復大便秘結8年余，屬中醫學之“便秘”范疇。便秘是指由于大腸傳導功能失常而導致的以大便排出困難，排便時間或者排便間隔時間延長為臨床特征的一種大腸病證。然大腸與肺相表里，尋病之因，或源乎肺，因肺主行水，液為肺金所布，患者多年吸煙，傷及肺金，肺失宣降：宣發失常，則衛表不固，常自汗出，耗其津液；肅降無度，水道不調，則排泄失常。且患者平素飲食不節，長期飲酒，損傷脾胃，津液失其運化，則更不循常道，但輸膀胱。是肺先失宣降之職，而脾亦未行運化之功，終致大腸津虧，大便燥結如羊屎，故未診脈也可判斷此便秘乃屬《傷寒論》之“脾約證”。

脾約證，仲景以脾約丸主之。脾約丸又名麻子仁丸，乃小承氣湯加麻仁、杏仁、白芍而成。以小承氣湯破滯通便，余藥潤腸通便，使瀉下藥與潤腸藥并用，攻潤結合，體現潤下之法。李燦東教授在麻仁丸的基礎上，又加上了白術、防風、陳皮3味藥，合白芍即為痛瀉要方，以達疏肝理脾之功。潤下劑配伍痛瀉要方，體現了李燦東教授辨治功能性便秘時尤重調和肝脾。辨證施藥準確，二診即見成效，患者諸癥均減，大便燥結，小便頻數的癥狀明顯減輕，然自汗癥狀未明顯改善，本著效不更方的原則，故守上方，加浮小麥10 g益氣斂汗，再服12劑鞏固療效。

1月后家屬反饋，患者排便轉佳，遂未再復診。然本案二診皆由他人代訴，缺其脈診時擬方用藥，仍收效甚佳，何以致此？蓋因脈有從舍，脈象是疾病臨床表現的一個方面，臨床診療時應四診合參，只強調某一診法而忽視其他診法都不能客觀全面地了解病情，因此診病要審察內外，整體察病，要對患者進行全面詳細地檢查和了解，在條件限制之時，如遠程診療不能切脈時，應詳詢病史，抓住主要矛盾，有目的、有重點地收集臨床信息，這樣即使缺其脈象，辨證用藥亦能準確無誤。

4 結語

功能性便秘與心理因素、遺傳因素、炎癥刺激、飲食和結腸運動功能異常等都有相關性。隨著人們生活飲食習慣的改變，功能性便秘的發病率呈逐年上升的趨勢，嚴重影響人民精神心理健康及生活質量[6]。李燦東教授從肝脾論治功能性便秘，重視整體觀念，以調和肝脾，調暢氣機為基本治法，采用痛瀉要方為基本方，知犯何逆，隨證加減，臨床取得較好療效。痛瀉要方這一方劑，書上所學均言其為治療肝郁脾虛之泄瀉的主方，筆者前期也一直如此認為，然實踐證明，只要符合肝郁脾虛型的病機，便秘和泄瀉都可以治愈，這不僅歸功于現代藥理研究，也體現了中醫學異病同治的思想。因此學習中醫要認真學好基本理論知識，但不能思維固化，只拘泥于傳統理論，這樣思維就會受到極大的限制，應在熟記傳統理論知識的基礎上，培養全面的辨證思維。