從“五臟一體觀”論治小兒遺尿

李 廣 翟文生 楊 濛 高旭光 河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

遺尿是指年齡≥5歲的兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續3個月以上[1]。中醫屬“遺溺”“遺尿”“尿床”范疇。遺尿是小兒泌尿系統常見病，雖然隨著年齡的增加，有部分兒童會有不同程度地緩解，但仍有0.5%～2%的患兒遺尿癥狀可持續至成年，會嚴重影響患兒的生活及心理健康。2014年中國遺尿疾病管理協作組公布了“中國兒童單癥狀性夜遺尿癥疾病管理專家共識”，中醫辨證論治治療小兒遺尿也有其獨到之處，不僅能改善癥狀，且有利于調節情志及患兒體質，并于2018年1月發表《中醫兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥(修訂)》[2]。指南指出下元虛寒、肺脾氣虛、脾腎兩虛、心腎不交是本病的主要證候。筆者在長期臨床實踐中發現，五臟生理病理相關，它們之間相互影響、相互制約，故遺尿病位雖在膀胱，但五臟病變皆可致遺尿，治療上當五臟兼顧，臨床上采用“五臟一體觀”論治遺尿，效果良好，現將治療體會介紹如下。

1 “五臟一體觀”

1.1 腎虛不固是遺尿發生的根本 腎主水液代謝，主閉藏，司開闔，開竅于二陰，與膀胱相表里，是主水之臟，二者共同調節人體水液的代謝，為“水之下源”。生理情況下腎陽蒸騰氣化津液，促進尿液的生產，腎陽的氣化及腎氣的固攝又控制著膀胱的開闔，調節著尿液的排泄。小兒“腎常虛”，腎氣不固，封藏失司，膀胱失約，或下元虛寒，不能制水，膀胱氣化失職不能制約水道，水氣下行，發為遺尿。歷代多數醫家認為，腎虛不固，下元虛寒是遺尿發生的根本病機。隋代《諸病源候論·遺尿候》曰：“以膀胱虛冷，不能約于水故也。”首次提出膀胱虛冷是引起遺尿的原因。南宋《仁齋直指小兒附遺方論·大小便諸證》指出：“小便者，津液之余也。……腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之，故不能約制。”明代《景岳全書·寒熱篇》中說：“寒在下者……為遺尿。”均認為遺尿的原因是下焦虛寒。到了現代，俞景茂教授認為腎氣虧虛，膀胱虛寒是遺尿的基本病機，治當以溫補下元，固攝膀胱為法。本證臨床表現為：睡中遺尿，畏寒肢冷，力倦神疲，腰膝酸軟無力，小便清長頻數，舌質淡苔白，脈沉細。藥物多用：益智仁、桑螵蛸、烏藥、菟絲子、金櫻子等以溫腎益氣，固精縮尿[3]。

1.2 肺脾氣虛是遺尿發生的重要因素 肺脾兩臟調節水液代謝功能失常在小兒遺尿癥的發病中亦發揮重要作用。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，水精四布，五經并行。”可以看出脾的運化和輸布功能及肺的宣散和肅降功能在正常的水液代謝中有著極為重要的意義。肺主一身之氣，主通調水道，調節全身水液運行輸布，為“水之上源”。肺為腎之母，小兒“肺常虛”，易被外邪侵襲，傳變迅速，肺金發病，母病及子，可致腎虛固攝無權，而發為遺尿。小兒“肺常不足”，肺氣虛則治節無權，不能固攝，津液不藏，膀胱失約，而發遺尿。故《雜病源流犀燭·遺溺》云:“肺不能為氣化之主，故溺不禁也。”即上虛不能制下。又如《景岳全書·遺溺》云：“若肺氣無權，則腎水終不能攝。”均闡述了肺氣虛可致遺尿。于作洋教授認為肺功能失常是本病重要病因，臨證尤擅從肺論治，調暢氣機。脾居中焦，為上達下輸的樞紐，津液部分經脾氣轉輸，下輸膀胱形成小便，且腎主水液代謝，必須依賴脾氣的協助，即“土能制水”。小兒“脾常不足”，脾氣虛則上不能布津于肺，下不能制水于腎，氣不固攝津液，失于約束則發為遺尿[4]。《雜病源流犀燭》曰：“脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也。”刁本恕教授認為“先天性腎氣不足,蓋后天之氣以扶先天也”，治療當“后天補先天”。臨床上肺脾兩臟常同時不足，母子同病。肺脾氣虛常見證候：遺尿次頻，平素易感冒，自汗出，少氣懶言，體瘦納差，面黃少華，舌淡苔薄白，脈沉細。常用藥物為黃芪、黨參、白術、山藥、五味子等以補肺益脾，固澀膀胱[5]。

1.3 心肝功能失調是遺尿發病的重要誘因 心藏神，主宰人體一切精神思維活動。“遺尿為睡中所作，不論是夢中尿床或睡不醒尿床，均與心不能控制排尿功能有關”[6]。小兒心神未開，睡眠較深，不易決覺醒，故易發生遺尿，臨床上遺尿患兒大多睡眠較深難以喚醒。同時，“昏蒙難醒”也是本病的臨床常見癥狀之一，故臨床醫生常采取醒腦開竅法，從腦論治尿，療效滿意。名老中醫丁櫻教授認為本病基本病機為本虛標實，以下元虧虛為實，痰濁濛竅為標，擅用遠志、石菖蒲、郁金以滌痰開竅醒神[7]。任獻青博士認為遺尿關乎心腦,而小兒心神未開,司意識反射的功能尚不健全,遂引發遺尿，亦擅用石菖蒲、遠志等醒腦調神之品治療小兒遺尿癥[8]。王付教授亦認為在臨床中應強調遠志、石菖蒲的醒神作用，指出針對不易喚醒的患兒，應加大二藥的用藥劑量。肝主疏泄，調暢氣機，可促進脾之運化、肺之布散、腎之氣化水液及三焦之通調水道功能正常運行。肝氣郁結,疏泄功能失司,樞機不利,則調暢功能失職。小兒“肝常有余”，若患兒平素性格急躁或精神壓力大，可致肝失疏泄，氣機不暢，調節肺脾腎三焦代謝水液功能失常，而致膀胱失約，發為遺尿[9]。《醫學綱目·閉癃遺溺》云：“遺尿者，溺出不自知覺也…經云：肝足厥陰之脈，過陰器。所生病者，遺溺閉癃。”提出肝經與遺尿關系密切。《張氏醫通·小便不禁》說：“但原其不得寧寢，寢則遺溺。知肝虛火擾，而致魂夢不寧，疏泄失職。”認為肝火內勝，肝失疏泄可致遺尿。多數醫家認為小兒神識未開，情志致病可能性小，其實小兒亦有思慮。遺尿兒童，多數伴有心理行為問題，因此治療上加用調暢情志的藥物，可以使患兒心情舒暢進而加快疾病的痊愈。臨床除遺尿外，常見患兒煩躁易怒，易急躁，精神壓力過大，多動，注意力不集中，或善太息，自卑自責，心情憂郁，情緒低落，病情因情緒波動而加重，舌邊紅苔黃，脈弦數，常用藥物為郁金、柴胡等以疏肝解郁。

2 重視糾正患兒便秘

臨床上遺尿患兒多合并便秘，有研究[10]結果顯示，便秘是遺尿發生的獨立因素，這是因為便秘時糞塊長期潴留于直腸，使直腸膨脹過度，壓迫膀胱后壁，引起膀胱容量減少，此外對膀胱壁神經的長期刺激可降低大腦對膀胱充盈的敏感性而造成遺尿[11]。中醫方面，便秘發病病機為大腸傳導失司。肺與大腸相表里，脾助大腸傳化糟粕。若大便燥結，壅滯于腸道，可致肺失肅降，脾失轉輸，反復不愈可致肺脾氣虛，最后可累及于腎，出現腎氣不固，制約無權，發生遺尿。大便不通則氣機不利，肝失疏泄，不能調節肺、脾、腎代謝水液，出現遺尿。袁斌教授等[12]在臨床中觀察到小兒遺尿癥與便秘常同時存在，給與藥物改善便秘癥狀后，遺尿癥狀亦緩解，故認為便秘與遺尿密切相關。所以臨床中如果患兒存在便秘癥狀，在治療遺尿的同時兼顧改善便秘藥物，可提高臨床療效，起到事半功倍的效果。

3 巧用麻黃、銀杏對藥

麻黃入肺與膀胱經，上能宣發肺氣、通調水道，使氣化功能得以恢復，下能溫化州都，散膀胱之寒，使膀胱開闔有度，而遺尿自愈。現代研究[13]認為，麻黃中的主要成分麻黃堿，能增加膀胱三角肌和括約肌張力，減少排尿次數。余青光等[14]研究發現在辨證治療的基礎上加用麻黃或以麻黃為主藥的方劑治療小兒遺尿療效確切。銀杏，甘、苦、澀，平，歸肺經，斂肺，可收澀、固下焦而縮尿。麻黃與銀杏一開一闔，肺氣宣降有度，有提壺揭蓋、宣肺醒腦止遺之功，同時有下病上治之妙。

4 驗案舉隅

患兒，陳某，男，6歲半，以“遺尿1年半”為代主訴就診。患兒5歲后仍有遺尿，每夜1～2次，于精神緊張時加重，睡眠深，不易叫醒，叫醒后神志朦朧，易感冒，納一般，大便干。查體：形體消瘦，面色白，舌質淡，苔薄白，脈細。輔助檢查：尿常規、泌尿系彩超無異常。西醫診斷：小兒單癥狀夜遺尿；中醫診斷：遺尿。按五臟一體觀思想，以固腎氣、補脾氣、開肺氣、開心智、解肝郁為治法。方藥如下：桑螵蛸10 g，海螵蛸10 g，益智仁10 g，烏藥10 g，黃芪15 g，白術10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，麻黃6 g，銀杏6 g，雞內金6 g，火麻仁20 g，甘草6 g。共7劑，日1劑，分早晚溫服。并配合生活習慣及膀胱訓練。服藥后，患兒遺尿癥狀好轉，胃口好轉，大便正常，繼服1月癥狀消失，停藥后未復發。

按語：方中桑螵蛸補腎固澀為君；海螵蛸增強君藥固攝作用，烏藥、益智仁溫腎驅寒，黃芪、白術益氣固澀，石菖蒲、郁金開心智、解肝郁，共為臣；麻黃、銀杏開肺醒腦，雞內金、火麻仁消食通便，共為佐，甘草調和諸藥為使。全方五臟兼顧，二便共調，體現了五臟一體觀的辨證思路。

5 結語

小兒遺尿西醫病因及發病機制復雜。目前認為，遺尿發生的基礎病因是大腦覺醒功能與膀胱聯系的障礙，而夜間抗利尿激素分泌不足所致的夜間尿量增多以及膀胱容量減小是其發病重要因素[15]。西醫的一線療法是根據夜間尿量是否增加及膀胱容量的是否減小，采用去氨加壓素、遺尿報警器或二者聯合治療，但去氨加壓素有水中毒、高血壓等不良反應，且停藥后有一定比例復發[1]。而中醫學認識此病較早，且理論成熟，療效確切。《靈樞·九針論》曰：“膀胱不約為遺溺。”提出遺尿病位在膀胱，后世醫家多從腎與膀胱論治，亦有不少醫家或從肺脾腎、或從心肝論治，但筆者認為五臟為一有機整體，遺尿的發生與五臟均密切相關，故在臨床中尤其重視“整體觀念”，以益腎固攝為主，兼顧補肺運脾、疏肝調心，療效確切，值得借鑒。