從氣血痰郁論治多囊卵巢綜合征

袁潔姣 林 潔

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性最常見的一種內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病，多以月經(jīng)紊亂、高雄激素相關(guān)表現(xiàn)、胰島素血癥、雙側(cè)卵巢持續(xù)增大及持續(xù)無排卵為臨床特征[1]。目前PCOS的發(fā)病機制不明，西醫(yī)多采取雌孕激素類藥物進行治療，但其副作用大，停藥后復(fù)發(fā)率較高，且依從性欠佳。

1 PCOS的中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學(xué)中并沒有與PCOS對應(yīng)的病名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，將其歸于“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。對于PCOS病因病機，各家學(xué)派持有不同觀點，但總體上來說都認為其是由于稟賦不足或素體虧虛、情志不暢、飲食勞倦等因素引起腎、脾、肝的功能失調(diào)，從而出現(xiàn)脾腎不足、肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)等病機特點[2]。韓延華教授認為PCOS的病機根本在腎虛，氣滯、血瘀、痰濕為標[3]。魏紹斌教授則認為腎、肝、脾的功能失調(diào)為其本，其中腎虛為重中之重，標以痰濕、瘀血為主[4]。尤昭玲教授認為本病以肝脾腎功能失調(diào)為本，同時與痰、瘀、郁有關(guān)[5]。可見PCOS的病因病機離不開氣血痰郁，故可用氣血痰郁作為辨證綱領(lǐng)進行辨證論治。

2 氣血痰郁與PCOS的關(guān)系

2.1 氣與PCOS 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至……月事以時下。”天癸為先天之精氣所化生，其在后天水谷精微的充養(yǎng)下成熟，促使月經(jīng)來潮。腎氣不足則天癸匱乏，導(dǎo)致沖任氣血失調(diào)，月經(jīng)無法按時來潮，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)等表現(xiàn)。中醫(yī)認為女性的卵子由生殖之精所化生，其發(fā)育成熟與腎精、腎氣的充盛密切相關(guān)[6]。腎精、腎氣有賴于后天水谷精微物質(zhì)的充養(yǎng)，故脾胃之氣充足，則其運化水谷精微的功能正常，才能不斷充養(yǎng)腎之精氣。故脾腎氣虛則卵泡生長乏源，導(dǎo)致其發(fā)育遲緩，無法形成優(yōu)勢卵泡，可見卵巢內(nèi)多個小卵泡。卵子的正常排出又賴于腎陽氣的推動、溫煦作用，若腎陽氣不足，推動運行無力，則優(yōu)勢卵泡無法正常排出，導(dǎo)致卵泡閉鎖。朱南孫教授認為腎氣對卵泡發(fā)育極其重要，就此提出“益腎溫煦助卵泡發(fā)育”“補氣通絡(luò)促卵泡排出”的治則[7]。尤昭玲教授認為卵子難以發(fā)育為成熟卵泡、卵泡壁增厚難以破裂導(dǎo)致排卵障礙是PCOS兩個最主要的矛盾點，這與腎氣不足有著密切的關(guān)系[6]。

2.2 血與PCOS 《圣濟總錄》中提到：“婦人純陰，以血為本。”血是產(chǎn)生月經(jīng)最基本的物質(zhì)。血虛則胞宮不能按時充盈，月經(jīng)自然無法按時來潮，故有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)的表現(xiàn)。精血同源，因此血足則精盛；血能養(yǎng)氣，氣的生成和功能活動都離不開血的濡養(yǎng)，故血足則氣旺。血虛則腎精、腎氣化生乏源，導(dǎo)致卵泡發(fā)育遲緩，無法形成優(yōu)勢卵泡，可見卵巢內(nèi)多個小卵泡。血瘀則血脈不通，胞宮閉塞，可引起月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等，血瘀又可加重痰濕、氣郁，導(dǎo)致卵泡無法正常排出，卵泡閉鎖。

2.3 痰與PCOS 《丹溪心法》云：“肥盛婦人……經(jīng)水不調(diào)，不能成胎。”由此可見，外形肥胖的女性出現(xiàn)月經(jīng)紊亂多由痰濕壅盛、體脂堆積所致，而PCOS患者大多體型偏胖甚至肥胖。若素體脾虛或飲食不節(jié)，損傷脾氣，脾失運化，水精不能正常輸布，聚而成痰停于體內(nèi)則形體肥胖；痰濕困阻胞宮，血脈閉塞，則表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等；濕性黏滯，痰濕內(nèi)阻則卵泡難以排出，卵泡閉鎖；痰濕內(nèi)蘊，血行不暢，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，勢必成癥積之癥，即卵巢皮質(zhì)增厚，卵巢增大[4]。

2.4 郁與PCOS PCOS的病機多以氣郁、血郁、痰郁為要，其中又以氣郁為先。《傅青主女科》云：“女子多郁，柔肝為要。”女子素多抑郁，加之當代社會壓力的增大，特別是女性需要面對家庭、工作的雙重壓力，更容易情志抑郁。而外形肥胖以及高雄激素血癥導(dǎo)致的多毛、痤瘡、脫發(fā)等會讓PCOS患者產(chǎn)生自卑、焦慮等消極情緒，加重情志抑郁。情志不暢則肝氣郁結(jié)，疏泄失職，導(dǎo)致氣血運行受阻，無法按時充盈于胞宮，則出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等。卵泡的發(fā)育及正常排卵不僅取決于腎精、腎氣的充足，還有賴于氣機的調(diào)暢。輸卵管存在蠕動、張合、撫壓、揉按和吸拉五種活動形式，不僅可增加卵巢的血供從而為卵泡生長發(fā)育提供養(yǎng)分，還可為卵泡的移動提供動力[8]。以象比類，輸卵管為管狀器官，當以“通”為用。若氣機不暢，則輸卵管的五種功能活動無法正常運行，從而導(dǎo)致卵泡發(fā)育遲緩，卵泡無法正常排出。

綜上所述，PCOS的產(chǎn)生與氣血痰郁的聯(lián)系緊密，且氣血痰郁常相兼為病。

3 氣血痰郁與PCOS的治療

3.1 補氣養(yǎng)血，促進卵泡發(fā)育 腎氣不足貫穿于PCOS的整個發(fā)生發(fā)展過程，故補益腎氣是本病的治療總則。卵泡發(fā)育遲緩多責之氣血虧虛，卵泡的發(fā)育乏源，因此脾胃之氣對PCOS的治療起著尤其重要的作用，一方面，脾胃為氣血生化之源，脾虛則氣血皆虛；另一方面，脾胃是人體全身氣機升降出入的樞紐，對氣機的調(diào)暢起著重要的作用，脾虛則氣滯。因此不論是氣虛還是氣滯，朱丹溪都極其注重脾胃之氣的調(diào)護[9]。卵子能否發(fā)育成熟有賴于腎精、腎氣是否充盛，而脾胃運化所化生的水谷之精不斷充養(yǎng)二者，故應(yīng)在補腎藥中加入少量補脾藥，以后天補先天，促進卵子生長發(fā)育為成熟卵泡。補血可充養(yǎng)腎精、濡養(yǎng)腎氣從而促進卵泡生長發(fā)育，故針對卵泡發(fā)育遲緩者應(yīng)適當加入養(yǎng)血藥。

3.2 理氣活血，促進優(yōu)勢卵泡排出 卵泡難以排出可分為氣虛無力推動卵泡運動及氣血運行不暢阻滯卵泡運動兩種。氣虛無力推動卵泡運動與卵泡發(fā)育遲緩治療相同。PCOS的發(fā)病與情志因素密切相關(guān)，情志不暢首先責之于肝，卵子的正常排出有賴于氣機的通暢及肝的正常疏泄，因此疏肝理氣也是PCOS的重要治法之一。朱丹溪治氣滯多隨證加入枳殼、木香、烏藥等[9]。卵子的正常排出有賴于腎陽氣的推動與溫煦作用，故對于沒有明顯火郁證候的患者可加入少量枳殼、烏藥等性溫類理氣藥物以促進卵泡的排出。氣滯與血瘀常相兼為病，理氣的同時應(yīng)稍加以活血的藥物，有助于改善卵巢周圍血供，為卵泡移動提供動力，使成熟卵泡排出[10]。濕性黏滯，痰濕內(nèi)阻則卵泡難以排出，針對痰濕型PCOS還應(yīng)注重化痰藥物的使用。

3.3 化痰祛瘀，改善卵巢增大 PCOS的排卵障礙以及卵巢增大主要與痰瘀互結(jié)有關(guān)，故針對PCOS患者的治療注重化痰和活血藥物的運用，則成熟的卵子易于突破卵巢表層從而正常排卵。有研究[11]表明燥濕化痰中藥可有效改善PCOS患者的卵巢黃素化顆粒細胞中與胰島素抵抗相關(guān)的胰島素受體底物1(IRS-1)的轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙，而IRS-1與顆粒細胞的過度增生以及卵泡壁增厚密切相關(guān)，從而改善排卵障礙及卵巢增大的情況。有學(xué)者證實PCOS患者大多具有卵巢纖維化特征，即卵巢皮質(zhì)增厚[12]。而現(xiàn)代研究證實祛痰化瘀藥可抑制PCOS大鼠卵泡膜細胞及間質(zhì)細胞中與組織器官的纖維化相關(guān)因子的表達，從而改善卵巢纖維化[13]。

4 病案舉隅

患者劉某，19歲，于2020年8月19日初診。主訴：月經(jīng)周期不規(guī)律2年，停經(jīng)4月余，否認性生活史。患者自訴14歲初潮，近2年來月經(jīng)周期不規(guī)律，7/30～90天，LMP：4月7日，量色可，有少許血塊，無痛經(jīng)；7月20日出現(xiàn)陰道流血，量少，呈點滴狀，色褐，3天干凈，無腹痛；8月13日出現(xiàn)水樣分泌物，4天干凈。現(xiàn)癥見：面部痤瘡，多毛，納可，夜寐欠佳，平時學(xué)習壓力較大，熬夜，大小便正常。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。婦科經(jīng)直腸彩超：內(nèi)膜厚約11.3 mm，回聲不均勻，夾有小液暗區(qū)，宮腔形態(tài)改變：疑不完全性縱隔子宮？右卵巢多囊樣改變，盆腔積液。性激素7項：血人絨毛膜促性腺激素<1.2 mIU/mL、卵泡刺激素3.62 mIU/mL、促黃體生成素10.77 mIU/mL、雌二醇105 Pg/mL、泌乳素15.97 ng/mL、孕酮9.0 ng/mL、睪酮1.01 nmol/L。西醫(yī)診斷：PCOS；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期之腎虛血瘀證。方以自擬方調(diào)經(jīng)四物湯加減。處方：當歸、赤芍、熟地黃、牛膝、醋香附、醋莪術(shù)、澤蘭各10 g，益母草、雞血藤各15 g，川芎、甘草各5 g。7付，水煎服，日1付，分2次服用。并予以益母草分散片(生產(chǎn)廠家：浙江維康藥業(yè)股份有限公司；批號：國藥準字Z20090890)配合治療，口服，3片/次，1日2次。囑患者月經(jīng)干凈后復(fù)診，必須調(diào)整生活方式，忌甜食、油膩之品，不熬夜，堅持有氧運動4～5次/周，30分鐘/次。

2020年9月9日二診：LMP：8月31日，7天干凈，量較多，色暗紅，少許血塊。現(xiàn)癥見：面部痤瘡，納可，口干，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：PCOS；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期之肝經(jīng)郁熱證。方以丹梔逍遙散合六味地黃湯加減。處方：醋柴胡、當歸、牡丹皮、玄參、石斛、桑椹、覆盆子、荔枝核、桔梗、澤蘭、鹽澤瀉各10g，南沙參、菟絲子各15g，炒梔子、蓮子心、甘草各5g。14付。并配合婦科再造膠囊(生產(chǎn)廠家：貴州漢方藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字Z20050639)配合治療，口服，每次6粒，每日2次。

2020年10月19日三診：LMP：10月4日，量色可，偶夾小血塊。現(xiàn)癥見：面部痤瘡好轉(zhuǎn)，納可，夜寐尚可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦細。患者月經(jīng)現(xiàn)已規(guī)律來潮，治療有效，繼續(xù)予原方14付。后3月患者未就診，電話隨診患者訴近3月月經(jīng)已規(guī)律，維持在30～35天。

按語：患者因月經(jīng)紊亂就診，有高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)，完善檢查示LH/FSH=2.9>2，婦科彩超示右卵巢內(nèi)可見12個以上小卵泡，可診斷為多囊卵巢綜合征。因患者就診時查P=10>5 ng/mL，提示有排卵，加之婦科彩超示內(nèi)膜達到11.3 mm，較厚夾有小液暗區(qū)，估計患者月經(jīng)將要來潮，結(jié)合其舌脈可辨證為腎虛血瘀證，治以補益氣血，因勢利導(dǎo)，助經(jīng)血下泄，予以自擬方調(diào)經(jīng)四物湯加減，并配合益母草分散片活血調(diào)經(jīng)。二診患者月經(jīng)已來潮，處于經(jīng)后期，此時應(yīng)采用補腎益精以助養(yǎng)卵泡，促使優(yōu)勢卵泡形成為主，根據(jù)患者壓力較大，口干，失眠及舌脈可辨證為肝經(jīng)郁熱證，治以疏肝瀉火、補腎調(diào)經(jīng)，方以丹梔逍遙散合六味地黃湯加減，配合婦科再造膠囊養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、補益肝腎。三診患者月經(jīng)已規(guī)律來潮，面部痤瘡好轉(zhuǎn)，治療有效，故守原方繼續(xù)治療。藥物治療的同時更注意生活方式的改變，故治療3個月后月經(jīng)可規(guī)律來潮。

5 小結(jié)

氣血痰郁學(xué)說是朱丹溪從長期臨床實踐中凝練的理論，常用于治療各種難治疾病。中醫(yī)各家學(xué)派對PCOS的病機分析離不開氣、血、痰、郁四個方面，對PCOS的治療也常圍繞此四個方面辨證施治，臨床治療效果顯著，故以氣血痰郁為綱論治PCOS具有獨特的優(yōu)勢。