范恒教授辨治胃癌術后諸癥臨證經驗

蔣 妤 祝盼盼 范 恒

1.深圳市龍華區中心醫院，廣東 深圳 518110；2.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004；3.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022

中國胃癌發病率及死亡率均居惡性腫瘤第2位[1]，外科手術切除腫瘤組織是早期胃癌患者的首選治療方案[2]。患者術后仍有癌細胞復發或轉移，生存率較低，或長期伴隨納差、脘痞、腹脹、嘔吐等不適癥狀，嚴重影響患者的生活質量。范恒教授是華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院中西醫結合科主任，教授、博士生導師，全國第三批優秀中醫臨床人才，湖北省及武漢市中青年知名中醫，協和醫院中醫科學科帶頭人，從事中西醫結合臨床、教學及科研工作三十余年，臨床擅長治療消化系統疾病，效果頗佳。范恒教授認為腫瘤為有形之物，《內經》提到“陽化氣，陰成形”。可見腫瘤為陰邪累積，多為痰濕蘊毒互結而成癥瘕。因實致虛，久病致虛，或術后損傷脾胃，后期出現脾胃虧虛癥狀。通過中醫藥可以減少胃癌術后及放化療毒副作用、改善患者癥狀、預防腫瘤復發及轉移等發揮優勢。現將范恒教授辨治胃癌術后諸癥臨床經驗總結介紹如下。

1 病因病機

1.1 痰濕蘊毒內伏，久病致郁，肝木橫犯 范恒教授認為胃癌為痰濕蘊毒內伏，雖為手術所切除，但易復發或者轉移，治療上仍離不開解毒，外加手術損傷脾胃，脾胃運化功能不及，水濕易內停，日久濕聚成痰，痰濕蘊毒互結，故術后易復發或轉移。百病皆生于氣，久病重病致郁，肝氣不疏，氣機不暢，脾胃虛弱，易被肝木所乘。葉天士《臨證指南醫案·木乘土》云：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”氣機失調是胃癌術后最基本的病理改變[3]。《讀醫隨筆》[4]載：“凡病之氣結、血凝痰飲、胕腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚……皆肝氣之不能舒暢所致也。”今之胃癌就是“積聚”的一種。肝氣郁結，橫逆犯脾，脾失健運，聚濕成痰，痰濁內生日久成毒發為胃癌。

1.2 術后胃不受納，脾不運化，聚濕成痰 范恒教授認為胃癌術后，脾胃大傷，運化不利，易見食積內停，阻滯氣機，脾不健運，胃不受納，則見納差，噯腐吐酸，停而為滯，則氣機不通，然六腑以通為用，病位在胃，胃以降為順，貴在通降。手術元氣大傷，術后放化療藥物在殺死癌細胞的同時，使人體正氣亦受損，然脾胃之氣損傷尤為突出，今脾胃損傷，中氣不足，升降失常，運化不利，津液不布，成濕化痰蘊毒。癌癥復發轉移之本不外正氣虧虛、脾胃虛弱基礎上，內蘊伏邪痰瘀毒等流竄經絡，客于臟腑[5]。

2 臨證經驗

2.1 祛濕解毒，疏肝理氣 胃癌本為痰濕蘊毒互結成癥瘕，臨床上范恒教授治療以解毒祛濕散結，主要以藤梨根、紅豆杉、蛇舌草等祛濕解毒化瘀，根治病之源頭。《全國中草藥匯編》記載：“藤梨根、根皮，苦、澀、寒。可清熱解毒，活血消腫，祛風利濕，治療……腫毒，癌癥。”現代研究[6-8]也發現藤梨根制劑具有有效抗胃癌轉移之功效。紅豆杉中的紫杉醇具有強烈的抗腫瘤作用[9]。兩藥合用增加抗腫瘤作用，防治胃癌復發或轉移。蛇舌草具有活血止痛，抗菌消炎和抗腫瘤的功效。研究[10]表明其可能減輕化療藥的毒副作用和腫瘤耐藥，提高治療成功率和患者生命質量。思傷脾，思則氣結，臨床發現胃癌患者若情志樂觀，則氣機調暢，病情向愈；若情緒低落，則氣機郁滯，癌腫惡化[11]。肝木易犯脾土，故而范恒教授臨證善用柴胡疏肝解郁，玄胡行氣止痛，疏肝以實脾。

2.2 健脾開胃，化痰散結 李東垣《脾胃論》：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃元氣既傷，而元氣亦不能充。而諸病之所由生也。”可見，固護脾胃、健脾和胃的治法應首當其沖[12]。范恒教授臨床上治療常常運用炒三仙(炒山楂、炒麥芽、炒神曲)消食健脾開胃，以通胃腑。恢復脾胃功能，脾運化，胃受納，則元氣充，諸癥愈。然而扶正則重在健脾，而非大補之品，范恒教授常用茯苓、白術健脾化濕，恢復脾胃運化功能，脾氣健運，治生濕成痰蘊毒之源。陳皮、姜半夏、行氣化痰散結，化已生之痰濕濁毒。

3 驗案舉隅

3.1 驗案一 王某，女，53歲，2019年10月7日初診。胃癌術后1個月(具體治療不詳)，現癥：稍多食則腹脹，納差，反酸，右脅脹痛，無口干口苦，大便干結，3日一行，需要服用“便乃通”助便，小便正常，夜寐安。舌質紅，苔黃，脈弦數。西醫診斷：胃癌術后；中醫診斷：胃脹(余毒殘留，脾胃虛弱，肝氣犯胃)。治療：疏肝健脾和胃，行氣祛濕解毒。處方如下：炒三仙各30 g，茯苓15 g，白術20 g，陳皮10 g，萊菔子20 g，連翹10 g，姜半夏10 g，生地20 g，枳殼10 g，當歸15 g，雞內金10 g，玄胡30 g，柴胡10 g，大腹皮15 g，藤梨根15 g，紅豆杉6 g。14劑，水煎溫服，日1劑。飯后溫服。

2019年10月21日二診：患者訴腹脹減輕，大便通暢。仍有反酸，偶有右脅疼痛，上方基礎減生地、當歸，繼續服藥14劑。水煎溫服，日1劑。飯后溫服。

2019年11月7日三診：患者訴諸癥減，食納一般，情緒低落，范恒教授囑其調暢情志，在上方基礎上加玫瑰花10 g，繼續服藥14劑，其先后在門診調治半年，諸癥緩解。

按：患者因手術損傷脾胃之氣，脾不運化，胃不受納則腹脹納差。病位主要在胃，然與肝脾關系密切，脾弱易受肝木來犯，又因病致郁，肝氣郁結，氣滯不通，則右脅脹痛，橫逆犯胃，則胃脘脹滿，此病本虛標實，以脾胃虧虛為本，氣滯、痰濁、瘀毒為標，故治療標本兼治。補虛以健脾為主，藥用茯苓、白術、炒三仙，健脾消食開胃。六腑以通為用，兼用疏肝行氣化痰散結之品，藥用玄胡、柴胡疏肝行氣止痛，陳皮、姜半夏、萊菔子、連翹化痰散結。加以解毒之品藤梨根、紅豆杉，清熱解毒散結，抗腫瘤。

3.2 驗案二 廖某，男，69歲，2020年6月19日初診。胃癌術后9個月(具體治療不詳)。現癥：惡心嘔吐，口腔潰瘍，無口干口苦，納差，大便偏稀，小便正常，夜寐欠安。舌質紅苔白，脈弦細。西醫診斷：胃癌術后；中醫診斷：嘔吐，余毒殘留，脾胃濕熱升降失司。治法：清熱祛濕解毒，升清降濁。炒三仙各30 g，茯苓15 g，陳皮10 g，萊菔子20 g，姜半夏10 g，連翹10 g，薏苡仁30 g，紅豆杉6 g，蘇梗10 g，雞內金10 g，酸棗仁30 g，藤梨根15 g，茯神15 g，白芨10 g，甘草10 g。14劑，水煎溫服，日1劑。飯后溫服。

2020年7月3日二診：患者訴惡心欲嘔緩解，夜寐轉安。上方基礎減去酸棗仁，繼續服藥14劑。水煎溫服，日1劑。飯后溫服。

2020年8月20日三診：患者訴服上方諸癥減，惡心、口腔潰瘍未作，故未來復診，但近期遇事則食納差，伴有睡眠較前差，故前來復診。在上方的基礎上加合歡皮10 g,柴胡10 g，繼續服藥14劑。水煎溫服，日1劑。飯后溫服。其先后癥狀反復在門診調治1年余，諸癥緩解。

按：患者術后脾胃之氣大傷，氣機升降失常。脾宜升，胃宜降，胃氣不降則惡心欲嘔，脾氣不升，清濁混交，濕性趨下，下走大腸則大便偏稀。胃絡通心，熱邪上擾，心神不安，夜寐欠佳，熱灼黏膜，則口腔潰瘍，脾胃濕熱，運化失常，則納差。藥用炒三仙，消食和胃，姜半夏降逆止嘔，胃腑以通為順，以降為和。茯苓、薏苡仁健脾滲濕，脾以健為升。茯神、酸棗仁養血安神，白芨修復潰瘍黏膜，藤梨根解毒抗腫瘤。共用則清熱祛濕解毒，行氣養血安神，諸癥減。

4 小結

上述醫案來源于范恒教授門診臨證跟診學習整體所得，胃癌目前主要治療仍以手術為主，術后患者常常伴有胃脘脹痛，或痞滿不適，惡心欲嘔，納差，乏力等癥狀。范恒教授從事中西醫結合消化科臨床三十余年，臨床上運用中醫藥辨治胃癌術后諸癥，倡導攻補兼施。其通過除痰濕蘊毒達到攻邪之目的，又健脾開胃達到補益之效。臨床上常常根據患者不同癥狀辨證施治。腹脹者常用大腹皮、萊菔子行氣除滿；腹痛者常用玄胡行氣止痛，惡心欲嘔者常用蘇梗理氣止嘔。大便不成形者，常用茯苓、薏苡仁，健脾祛濕。大便干結者常用生地、當歸潤腸通便。納差者，常用炒三仙、雞內金，健脾開胃。臨床上聯合使用中藥調理常常能起到防止胃癌復發和轉移等多方面，起到提高患者生活質量，延長生存期的作用。