肩關節周圍炎從“經筋論治”探析

屈伸華 康小玲 王笛釔 方燕平 黃于婷 闞 宇 廖 軍

福建中醫藥大學針灸學院，福建 福州 350122

肩關節周圍炎是以肩部疼痛以及肩關節活動障礙為主的臨床疾病，患病率為2%～5%，其中50歲左右最為頻發，女性發病率略高于男性，隨著人們生活方式的改變，肩周炎的發病率也在增加[1]。肩周炎引發的長期、持續的肩周疼痛會影響患者的日常生活、降低生活質量。目前，西醫學治療肩周炎的主要方法是服用鎮痛藥或局部封閉治療，不良反應較大且復發率高，具有一定的局限性[2-3]。中醫“經筋”理論與肢體痛攣痹證關系密切，可指導其臨床治療且療效顯著。本文基于經筋理論探析其與肩周炎生理病理聯系，及肩周炎治療原則和治療方法。

1 經筋理論對肩周炎的認識

1.1 經筋在維持肩關節穩定中的作用 《說文解字》言：“筋，肉之力，腱，筋之本，附著于骨。”說明經筋的實體結構是筋肉系統?！端貑枴の迮K生成》篇言：“諸筋皆屬于節?！庇盅?：“宗筋束骨利機節也?！敝赋鼋浗罹哂屑s束骨骼、活動關節、保持人體正常運動的功能。目前，研究者對經筋實質的認識逐漸統一[4]，認為經筋是指肌肉、肌腱、韌帶等分布于四肢和軀干部位的軟組織，在肩部的經筋相當于岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、背闊肌及肌腱、韌帶等部位[5]。經筋對肩關節的穩定及肩關節的活動有重要作用。肩關節的穩定性分為內源性穩定及外源性穩定兩部分。內源性穩定主要為肱骨頭與肩胛骨關節盂構成的球窩關節及與之相連的關節囊，維持靜力平衡。外源性穩定主要為肩部周圍的肌肉及肌腱、韌帶等結構，維持動力平衡。

1.2 肩部經筋分布規律 經筋的循行具有向心性，起源于四肢指爪之間，在四肢關節結聚，終結于頭面，不入內臟，與他經相結。在分布上，手三陽經筋、手三陰經筋，均循行經過肩部。如“手陽明之筋……上臑，結于髃,其支者繞肩胛……直者從肩髃上頸。”“手少陽之筋……上肩、走頸……”“手太陽之筋，起于小指之上……入結于腋下?！薄笆痔幗浗睿鹩诖笾钢稀胍赶?，出缺盆，結肩前髃……抵季肋。”“手心主(厥陰)之筋,起于中指……上臂陰,結腋下,下散前后挾脅?！薄笆稚訇幹?，起于小指之內側……上結肘內廉，上入腋……下為肘網?！?/p>

肩部的經筋對維持肩關節的穩定具有重要作用，當經筋病變時將引起循行所過筋肉疼痛及活動障礙。如手陽明經筋所過的肌肉與組織損傷時，會影響到肩關節的前屈運動、外展運動與旋后運動。主要癥狀見肩關節前緣疼痛，上肢抬舉困難。手太陽經筋分布所過肌肉和其他軟組織損傷，會影響到肩關節的后伸、手外側到肩后方的穩定性以及肩關節對上肢空間位置的控制度。主要癥見肩后舉困難，腋后痛引耳后完骨。手少陽經筋所過的肌肉與組織損傷時，會影響到肩關節的后伸運動、外展運動和旋后運動，觸發前臂背側、前臂內側、手背區以及肘內側的疼痛及活動受限。手三陰經筋所過的肌肉與組織損傷時，主要影響到肩關節的前舉。主要癥狀表現為肩前及肩臂內側疼痛。

1.3 肩部出現筋急是肩周炎的關鍵病理改變，筋結是其病理產物 當肩部受到風寒濕邪侵襲或過勞、外傷等原因，引發循行經過肩部的經筋繃緊、牽拉、痙攣與掣痛，謂之“筋急”。正如《靈樞·經筋》曰: “經筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收?！薄端貑枴らL刺節論》對此則描述道: “病在筋，筋攣節痛，不可以行，名為筋痹?！奔缤催M一步發展，經筋循行所過部位會形成圓形結節、扁平結節、條索狀結節的病理產物，謂之“筋節”。筋節阻塞卡壓，使得經脈痹阻，氣血失榮，筋痿骨損(筋結病灶形成期)[6]而形成局部筋肉攣縮的病理狀態。肩周部經筋病變中后期或后期主要病理變化為“氣血瘀滯或氣血虧虛”。此期經筋病理主要表現在四個方面：一是由于筋節會經歷損傷、修復、再損傷、再修復的過程，因此“筋節”會在“分肉之間”反復發作形成粘連、瘢痕，日積月累則形成了“結筋病灶點”[7]57，進一步卡壓經脈，加劇局部的氣血瘀滯，產生了肩周部或是肩周連及其他部位的經筋攣縮；二是由于“條索”與“結節”阻礙了局部氣血運行后，氣血瘀滯導致氣血不榮筋而致經筋無力，縱緩萎軟，進展到“筋縱”階段；三是由于氣血虧虛、經筋失榮，筋不養骨，日久而致筋骨俱損；四是筋骨俱病后影響肝腎而致經筋性內臟病的發生。

2 經筋理論對肩周炎治療的指導意義

2.1 指導肩周炎的治療原則 從“經筋論治”肩周炎的主要治療原則是“舒筋通絡，松解筋結”，局部“以痛為腧”為主及循經筋遠端取穴為輔。局部“以痛為腧”是治療肩周炎的重要取穴方法。對肩關節局部的“筋節點”，治療關鍵是“病在筋，調之筋”。筋節點是經筋匯聚于關節之處，既是疾病的陽性反應點，更是“束骨而利關節”的作用力點，辨治合一。根據“筋節點”出現的位置，可判斷是哪條經筋功能受損。比如在三角肌、岡上肌、岡下肌處檢查到陽性反應點時，可以判斷是手少陽經筋受損，此時的重點應針對局部的筋節點或壓痛點，運用針刺、手法或艾灸等方法，舒筋活血使氣血通暢，經筋功能恢復。

循經筋遠端取穴是肩周炎的輔助取穴方法?！鹅`樞·經筋》記載十二經筋循行具有向心性、呈帶狀分布且結聚交合，突出了經筋理論的整體觀，可見，循筋遠端取穴對增強肩周炎的療效大有裨益。循經遠刺可以疏通經絡的氣血運行，松解受損經筋，從而恢復經筋功能?，F代臨床醫學研究[8-9]表明循經筋遠刺可以糾正過度緊張的應力線，調整人體的生物應力結構，從而緩解疼痛。在臨床觸診時，一方面可以根據“筋部無陰無陽，無左無右，候病所在”的理論，在病變經筋的遠端巡行所過之處進行點壓、循按、推擠、提尋，查找筋節點或陽性反應點，進行干預治療。另一方面，可將四肢肘膝關節作為重點刺激部位。如張景岳所言： “雖經筋所行之部……然其所結所盛之處，則惟四肢溪谷之間為最，以筋會于節也。”四肢肘膝關節處既是正常人體上下肢力線的中樞位置[10]，又是手足三陽經筋的重點匯聚所在，還是郄穴分布集中之處，因此經筋力學失衡的關鍵以及問題頻發點也在于此。楊上善在《黃帝內經》中云：“結，經脈有郄，筋有結也。”手足三陽經筋肘膝關節“結聚”的部位與郄穴發揮著相似的治療作用，正所謂“陽經郄穴治痛癥，陰經郄穴治血癥”[11]，欲調整經筋功能，恢復肩關節的力學平衡，可對足三陽經筋在肘膝關節的結聚部位進行刺激干預。聶文婷[12]研究證實，循經遠取結合局部透刺較單純局部透刺治療腰背肌筋膜炎療效更顯著；馬紅梅等[13]采用循經筋針刺配合拉伸治療肩周炎取得顯著效果，且其效果明顯優于傳統針刺局部取穴組。

2.2 指導肩周炎的治療部位 由于經筋循行部位和功能的不同，不同經筋受損后，表現出的癥狀和筋結點的位置也有差異。比如手陽明經筋損傷時，可在三角肌前束、岡上肌、斜方肌、肩胛提肌以及菱形肌等位置循按到陽性反應點，涉及到的結筋病灶點[7]264：近端的有肩髃次、巨骨次、肩井次、曲垣次、秉風次，遠端的有陽溪次、手三里次；手太陽經筋損傷時，可在大圓肌、小圓肌、肱三頭肌、菱形肌等位置循按到陽性反應點，涉及到的結筋病灶點[7]234：近端的有臑俞次、肩貞次、肩痛點次，遠端的有陽谷次、小海次。手少陽經筋損傷時，在三角肌、岡上肌、岡下肌處檢查到陽性反應點，涉及到的結筋病灶點[7]248：近端的有臑會次、天宗次、肩髎次、天髎次、消爍次，遠端的有陽池次、肘間次及天井次。

2.3 指導肩周炎的治療方法

2.3.1 溫針灸療法 溫針灸即在針尾加艾絨并點燃，針體把熱力傳至穴位深處，以發揮鎮痛抗炎、改善血液循環及調節免疫的作用。郭洋[14]治療肩周炎的臨床研究表明，溫針灸組較針刺組VAS評分低且CMC評分高，證明溫針灸治療肩周炎效果顯著，值得臨床推廣；吳瀟[15]用溫針灸治療肩周炎，相較普通針刺組能更顯著地改善患者的肩關節功能及疼痛狀況；王秋花[16]通過研究證明，溫針灸可以通過改善血清P物質及降鈣素基因相關肽水平，從而改善局部血流量，促進炎癥修復，達到消除疼痛的目的；劉瑞娣[17]發現溫針可改善患處溫度、擴張毛細血管、加速物質代謝、增強細胞活力及再生功能，其機制可能與溫針將熱效應與針刺效應結合起來，改善血管內皮功能，降低氧化應激有關。

2.3.2 針刀療法 肩周炎又稱“肩痹”,痹證是針刀臨床的最佳適應證之一。針刀療法即用針刃類似刀具的主動切割作用，術者調整針柄方向來控制針刀的切割方向，從而分離粘連的軟組織的一種療法。馮彥輝等[18]臨床研究發現小針刀聯合關節松動術治療肩周炎的總有效率為96%，兩者配合可以提高關節活動度，緩解疼痛，療效顯著；朱鏡等[19]研究表明，針刀結合拉伸治療肩周炎的具有顯著療效，其近、遠期療效更顯著。周丹[20]通過動物實驗研究表明針刀松解可以減少肩關節滑膜中IL-1β、TNF-α和ASIC1的基因以及蛋白表達水平,降低肩周組織的炎癥反應和痛敏反應，通過抗炎鎮痛對肩周炎起到治療作用；王金[21]建立SD大鼠肩周炎模型，以針刀為干預方式，證明了針刀松解可以降低大鼠肌組織中的PGE2、IL-1β、MMP-1表達,減輕肩關節周圍的軟組織損害。

2.3.3 火針療法 火針療法是將針燒紅迅速刺入腧穴的一種療法，它可以起到針刺及艾灸的雙重作用,從而達到溫通經絡的目的[22-25]。王彥軍[26]用火針治療肩周炎50例，治療后的VAS評分明顯降低，肩關節活動度顯著增加，有效率為98.0%；茍東升[27]通過臨床試驗研究表明，火針可以明顯緩解風寒濕型肩周炎患者的急性期疼痛，增加肩部的活動度，其總體療效優于毫針針刺組。

2.3.4 推拿療法 推拿是中醫的重要組成部分，是指用手在患者經絡與穴位上進行推、拿、揉、提、捏等手法開展治療，對骨和軟組織損傷有很好療效。陳明楊等[28]臨床中采用疏通經絡配合痛點揉撥手法治療肩周炎，促使患肩康復，治療總有效率高達90%；莫華勇等[29]采用推拿聯合八段錦治療肩周炎，可降低患者的血清IL-6、TNF-α水平等各項炎性因子水平，對肩周炎的療效顯著。閆晨光[30]認為推拿手法可以降低上肢屈肌F波的波幅，縮短時限，降低脊髓前角細胞的敏感性與興奮性，改善病理性的神經活動，最終緩解疼痛；李增圖等[31]通過研究發現，推拿可以促進血液流動，改變血液流變學性質，降低全血粘度，提高紅細胞的供氧量，加快新陳代謝的速度。

3 小結

肩關節是人體活動范圍最大的關節，其穩定性較差，肩關節在日常生活中活動頻繁，因此與其相關的肌肉、肌腱、韌帶等經筋組織更易受到損傷而出現病變。經筋是經絡系統的重要組成部分，與肩周炎的發生發展密不可分，經筋理論在指導臨床治療肢體痛攣痹證療效顯著[32-33]。近年來隨著經筋理論的不斷發展與發展，臨床上對于肩周炎的診斷方法與治療手段更加全面與多樣，但目前尚未建立起具體的經筋辨證體系，也尚未在臨床上廣泛使用，與之相關的臨床研究與實驗研究也相對匱乏。希望通過筆者的探析論述，與同道探討商榷，為肩關節周圍炎的治療提供新思路與新方法。