冠心病的中醫診法研究概況

石雪芹 安 宏 趙杼沛 朱婷鈺 劉美含 劉劍鋒

中國中醫科學院中國醫史文獻研究所， 北京 100700

冠心病是指冠狀動脈發生嚴重粥樣硬化或痙攣，或(和)冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病[1]。冠心病早期發現可防可控，故而早發現、早診治意義重大，即中醫治未病思想頗有指導意義，早期篩查是防控疾病的重要工作[2]。但是目前臨床上冠脈CT和冠脈造影是常用診斷方法，二者對醫生的專業水平要求較高，且冠脈CT檢查會產生大量射線輻射，冠脈造影會給患者造成侵入性創傷及高昂費用，這兩者并不適用于廣大患者，因此亟需一種安全、有效、便捷的篩查方法[3]，而中醫的診法對冠心病有得天獨厚的優勢。

中醫將冠心病納入“胸痹”“厥心痛”“真心痛”“心痛”等范疇，古醫籍早有記載，且對其也有多樣的診治方法，脈診、舌診、面診與手診是常見中醫診法，其不需要昂貴設備，不受時間、空間限制，既安全又便捷。其中脈診是切診的主要部分，手診、面診、舌診屬于中醫望診范疇，四診在我國中醫學發展史上發揮了重要作用，皆歷史悠久，且對冠心病的理論與臨床早有研究記載；近現代，結合現代科學研究方法，四診在冠心病上有著更為深入的基礎和臨床研究，其對冠心病的診治及預后判斷具有重要意義。

1 冠心病的中醫傳統診法研究

1.1 脈診研究 中醫學認為脈象的物質基礎是氣血，形成氣血的主要臟腑器官是心脈。現存最早且是保存脈學內容最豐富的古代醫學經典是《內經》，其不僅涉及診脈方法、時間、部位，還涉及脈學的生理和病理變化等。比如記載了三部九候診脈法、氣口診脈法、人迎寸口診脈法三種不同部位的診脈方法，這是對當時的脈學水平比較全面地反映。

在《內經》中就有對心脈的相關記載。如《素問·六節臟象論》載“心者，生之本，其充在血脈”，并對心絞痛進行了最早論述，《素問·脈要精微論》記載“夫脈者,血之府也……則心痛”，且對心臟不同狀態下脈象也有詳細記載，《素問·平人氣象論》論述: “夫平心脈來，累累如連珠，如循瑯，曰心平；病心脈來，喘喘連屬，其中微曲，曰心病；死心脈來，前曲后居，如操帶鉤，曰心死。”《素問·痹論》云“心痹者，脈不通”。

東漢張仲景的《金匱要略》中最早記載胸痹，并對其脈象有明確論述，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之”和“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，既胸痹而痛”。

清代很多醫書對心病脈象有論述。尤在涇在所著《金匱翼》論及“血瘀心痛”時論述到“死血作痛,脈必澀”。在心病脈象上的特征，《類證治裁》言“心脈微急為痛，短而數或澀，皆心痛……脈微滑為痰飲，沉澀為氣滯……心痛在寸”，較為詳細地論述了心病的不同脈象、不同脈象的病因及病位。《證治匯補》曰“心痛者，脈必急；痛甚者，脈必伏；痰則滑，瘀則澀”，對心痛不同程度的脈象和不同病因的不同脈象都有記載。

1.2 舌診研究 先秦時期《內經》對舌的解剖、生理、病理、臨床意義有明確的論述，如“舌為心之苗”“心在竅為舌”；《靈樞·經脈》中有“手少陰之別……系舌本”的論述，《靈樞·脈度》云“心氣通于舌，心和則舌能知五味也”，舌色反映氣血循行狀態，可見舌與心聯系密切，這為后世舌診學奠定了基礎。《素問·至真要大論》言“心病者，舌卷短，顴赤”，直接論述了心病的舌態。

東漢張仲景在《金匱要略》論述“病人唇痿、舌青……為有瘀血”。唐代孫思邈《千金要方》列有“舌論”專章，提出了舌象變化即“病在臟腑”的著名論斷，如“舌者心之官，故心氣通于舌”的論述，為后世診舌象判心臟寒熱虛實狀態奠定了理論基礎，這是對《內經》中“心主舌”理論的進一步發展。

清代諸多醫籍對舌診有所論述。林之翰的《四診抉微》中提及到“舌者，心之竅也。臟腑有病，必見于舌”；《察舌辨證新法》言“舌紫無苔，熱在陰分也”；《辨舌指南》謂“辨舌者可辨五臟之虛實，視舌苔可觀察六淫之淺深”，可見舌診對辯證型、知病機意義重大。且在《古今醫案按》有言“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌”，此為舌診對疾病診斷真實可靠性記載。

1.3 面診研究 面診是通過觀察面部相應反射區診斷相應臟腑狀態，并以此輔助診斷人體全身與局部的病變情況[4]。在《內經》中已有面部部位與臟腑對應關系的論述，奠定了面部色診的理論基拙，對面部色診的發展影響深遠，意義重大。如《素問·刺熱》有面部臟腑分區“額候心，鼻候脾，左頰候肝，右頰候肺，頦候腎”，此分區多用于診斷外感熱病，如“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤” ；也用于診斷內傷雜病，如“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”，如“赤色出兩顴，大如拇指者，病雖小愈，必卒死。黑色出于庭，大如拇指，必不病卒死”。可見面部特定部位顏色變化可以輔助明確心腎疾病病因并判斷預后[5]。

經絡學方面，《靈樞·經脈》中論述“脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上膈，注心中”。脾經與心相連，且“脾開竅于口，其華在唇”，所以心臟的病變也會在面部口唇表現出來。

1.4 手診研究 中醫手診是基于中醫學的基本理論，通過對手掌、手背和指甲的氣色、紋路、形態等的觀察、切按、詢問，以了解人體健康狀況，為辨證論治提供依據的一種傳統診斷方法。

在理論基礎上，《靈樞·邪客》中從經絡學上將心與手聯系起來，如首載魚際為諸陰絡交匯之處，“手太陰之脈……與陰諸絡會于魚際。”《太素》解釋“與諸陰絡”為“與手少陰心主諸絡”，《針灸甲乙經》注為 “數脈并注此”，指手太陰、手少陰、手厥陰心主三脈皆注于手部魚際。在臨床應用上，《靈樞·心痹》論述“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”，心病可在手足色澤上有改變。在治療上，《靈樞·厥病》提出“厥心痛……取之魚際、太淵”，從手部穴位治療心病。

至清代理論基礎進一步完善，陳修園在《醫學實在易》中提出“心乃五臟六腑之大主……何以系之以手，蓋以手厥陰之脈，出屬心包，手三陽之脈，散絡心包，是手與心主合，故心包絡稱‘手心主’”也認為手與心臟聯系緊密，故診手亦可判斷心臟疾病。

2 冠心病中醫診法的現代研究

近現代，冠心病結合現代科學研究方法，脈診、舌診、面診與手診的研究更為深入，涉及基礎研究和臨床研究等，內容和形式多樣，并各有側重。

2.1 脈診研究 現代科學研究中脈象是由心臟射血活動引起的血液和血管壁的振蕩,與心肌的健損,收縮力的強弱,傳導功能狀態等因素有關;與心臟搏動的速率、節律、每搏輸出量、有效循環血容量等有關[6]，故而冠心病在脈象上的反應比較明顯。

冠心病患者若出現急性心肌梗死或者心衰，脈象會突然持續出現澀而無力；冠心病乳頭肌功能不全所致每搏輸出量減少者,常出現細脈；冠心病的危重征象可見頻繁持續出現脈促疾而細小無力[7]。李福鳳等[8-9]研究發現冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度、超聲心動圖與其脈圖參數有相關性，表明冠狀動脈及心臟形態的病理改變可能是冠心病患者脈圖特征變化的病理基礎之一，且綜合發現冠心病患者以單純弦脈和弦脈類 (相兼弦脈) 最為多見。舒琴芳[10]總結了冠心病患者脈象多是兼見，并會隨著病期不同而有所變化，初期以弦脈多見，后期細弱為主。蘇濤等[11]認為冠心病微脈的主要改變是明顯心泵功能障礙和心電機械收縮時相異常。瞿岳云[12]等研究觀察到冠心病弦脈與氣滯、澀脈與氣虛、陽虛和血瘀、滑脈與痰濁、沉脈與陽虛、虛脈與氣虛、遲脈與氣虛、數脈與陰虛、沉脈與陽虛均呈正相關，這對指導臨床治療有一定價值。張威多等[13]使用脈象圖診斷儀檢測冠心病特征性脈象圖時有拱脈圖(橈動脈硬化波)、不典型拱脈圖(橈動脈輕硬化波)、拱澀脈圖(冠心病凹陷波)、冠心病轉折波。廉飛宇等[14]認為脈搏波蘊藏著大量的循環動力學信息,劉成艷等[15]進一步認為脈象血流動力學檢測可作為冠心病的診斷指標及判斷其療效與預后的參考依據。

脈診作為中醫四診之一，臨床重要性不言而喻，故關于冠心病的脈象研究頗多，冠心病不同脈象對應不同證型，脈圖參數、脈象血流動力學也是從不同角度詮釋冠心病，對于指導臨床診治有積極意義。

2.2 舌診研究 基于傳統中醫理論，舌與心有特殊的內在聯系，心的氣血通過心經上榮于舌，來維持舌的正常生理功能。因此，舌的形態、色澤和功能變化均能反映心的氣血陰陽狀態，故而舌象變化可反映冠心病的相應狀態。

吳喜慶等[16]研究發現，舌像點刺面積和心絞痛程度呈正相關，舌苔面積與心絞痛持續時間呈負相關，在冠心病主要證候方面，中醫舌脈量化指標變化可以反映出其治療前后的病情輕重變化。西原辰一等[17]應用可視光組織氧探測舌和面部皮膚的血氧飽和度，可一定程度評價冠心病血瘀證患者的病情輕重及活血化瘀治療療效。王建華等[18-19]認為，冠心病中痰瘀互阻最為常見，舌型中齒痕舌、胖大舌較為常見，且舌質的紫黯深淺反映心臟淤血的嚴重程度。李雪平等[20]觀察306例冠心病患者，觀察到青紫舌以心血瘀阻證、氣虛血瘀證為主; 青紫舌、紅舌以氣滯血瘀為主; 淡紅舌為痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證患者常見，且不同證型皆可有白苔。李銀昌[21]歸納冠心病舌苔多為薄白苔、薄黃苔、白膩苔、黃膩苔，或舌光無苔。李敬華等[22]發現在冠心病中醫各型中均有不同類型的色質變化，陳巖等[23]觀察到136例冠心病患者診治前后舌苔有明顯變化,發現潤苔增多，燥苔和膩苔減少，厚苔患者舌體相應變薄，舌象的變化反映了疾病的預后及轉歸。謝曉柳等[24]研究觀察到單純冠心病病人主要舌象變化為舌底脈絡短、細、青紫、輕度迂曲。

這些研究對舌苔、舌體和舌底絡脈的形態、色澤等進行深入研究，可以應用于冠心病證型、療效和預后轉歸的判斷，若能綜合這些信息將其應用于臨床，則舌診對于冠心病的診治將具有重大意義。

2.3 面診研究 在《內經》的面部臟腑定位中，認為“額候心”，《小兒藥證直訣》認為“額上為心”。傳統中醫理論如“心主血，其華在面”等，認為心臟病變可在顏面有相應的表現，面部的特定區域的特定征象可在一定程度有助于冠心病的診斷。基于傳統中醫理論，結合現代科研方法，運用現代檢測儀器，詮釋其中科學機理。

羅陸一基于多年臨床經驗，認為兩眼角之間的鼻梁處是心臟反射區域，若有明顯橫紋出現，則提示心臟出現功能性或器質性的病變，并結合臨床相應的癥狀，則能推斷心臟病變程度[25]。任琦等[26]運用YM-Ⅲ系列面象儀觀察141例冠心病患者，痰瘀互結證型和非痰瘀互結型唇部、鼻部、人中的指標差異，可作為其證型的鑒別診斷。胡志希等[27-28]使用GD-3型光電血流容積儀觀察發現，面部光電血流容積指標能反映心血管的功能和血液的狀態,并進一步研究發現面部光電血流容積指標在一定程度上反映了冠心病心血瘀阻證病人的病理特點，可作為臨床診治的指標。曹燕亞等[29]運用中醫面色檢測儀檢測冠心病者的面色特征信息，認為面色指數可作為該病臨床辨證的一種客觀依據。陳聰等[30]研究采用上海中醫藥大學研制的 ZBOX-I型舌面脈象數字化采集分析儀，觀察冠心病痰瘀互結證和血瘀證的面診圖像參數的不同，顏色飽和度高低，面色深淺，可以作為冠心病痰瘀互結證和血瘀證臨床辨證的客觀依據之一。王祉等[31]用舌診儀、面診儀和脈診儀采集冠心病患者中醫治療前后的舌面脈圖像，其參數可作為臨床療效評價的新指標，這有利于建立具有中醫特色的療效評價體系。董夢青等[32]采取冠心病患者面色特征信息，認為不同臟腑疾病面色及其參數的變化有一定規律，中醫面診數字化檢測儀為冠心病的中醫辨證提供了客觀依據，輔助中醫臨床診斷是可行的。中國醫學科學院鄭哲和清華大學季向陽帶領研究團隊，進行了一項多中心、大樣本的臨床研究,讓計算機深度學習算法來分析臉部照片，其可對冠心病風險進行評估，此為對深度學習算法分析面部圖片預測冠心病的可行性的一次突破性論證探索[33]。

諸多面診研究，從不同角度對冠心病進行基礎詮釋，但距離真正臨床應用仍然較遠，仍需要不斷探索前進，將基礎研究與臨床診斷結合起來，將傳統理論與現代智能技術結合起來，更好地服務于人類健康。

2.4 手診研究 在手診學方面，劉劍鋒[34-35]首提氣色形態手診學，將大魚際劃分為左右心房、心室的位置，并根據多年臨床經驗發現，大魚際的棕色、暗紅色斑點代表不同階段心肌缺血的狀態；王達洋等[36]將冠心病大魚際絡脈與冠脈微循環學說結合，提出“絡風內動”學說，通過臨床研究發現冠狀動脈病變程度越重，魚際絡脈所占魚際比例越大、長度越長，直徑越粗、越迂曲。袁路云[37]認為內關穴周圍的青筋出現明顯的凸起、扭曲、紫黑，或者拇指指根有米字紋都是冠心病的征象。羅陸一通過觀察手指末端及指甲相應的形態與色澤的變化來輔助診斷冠心病[38]。劉井紅[39]觀察到冠心病患者手掌多為紅色或紫紅色,并有整個大魚際青筋凸起，顏色發青,甚則紫暗。孫京[40]認為冠心病患者多指甲面上有紅斑、紅點，甲下色紫暗或紅白相間，半月不規則，甲皺不整齊。殷克敬研究的九宮八卦手診法認為坎位對應離位，有大島紋，提示冠心病[41]。

諸多研究者結合自己的多年臨床心得，在冠心病的手診學上進行了不同程度的探索，從手掌、手背、指甲等特定區域的特定形態、色澤等征象來輔助冠心病的診斷，有助于臨床診斷與治療。

3 小結與展望

脈診、舌診、面診與手診從古至今都是醫學診斷中不可或缺的部分，四者可從不同角度輔助疾病的診斷、治療及預后的判斷，從先秦時期到現代社會，四診不斷深入發展，漸趨成熟，可運用于諸多疾病，筆者只是簡述了冠心病古今有代表性的診法研究，其探索各有深入，運用各有優勢。

從整體看，四診都可以輔助冠心病的診斷，舌診、面診、手診屬于望診，通過視覺觀察舌頭、面部和手部特定部位的特定形態、色澤等，應用于冠心病的臨床診斷相對容易；脈診屬于切診，醫者通過感觸脈搏的速度、節律、節率、形態等來判斷脈象，對醫生的經驗要求比較高，相較于前三診，其應用于冠心病的診斷相對困難，但較之西醫，可言其診斷安全便捷。四診中舌診、面診、脈診更多是輔助冠心病證型診斷，如冠心病患者舌青紫、舌下絡脈青紫迂曲、唇暗及脈澀，可診斷為心血瘀阻證型；而手診則可更直接、便捷地診斷冠心病，尤其是劉劍鋒教授的氣色形態手診法可不行檢查而直接診斷西醫疾病，如患者大拇指根部中心區域出現明顯質地較硬的血管凸起且扭曲，或左右心區出現紅色或棕色的斑點，即可診斷為冠心病，這彌補了中醫診法不能直接診斷西醫疾病的空白，是中醫傳統診法與現代西醫疾病相結合于臨床應用的一大創新突破。

四診各有其優勢，但各診法也有一定的片面性，如缺乏整體診斷評判標準和大規模臨床數據論證，且冠心病的臨床診治又極為復雜，但在冠心病的診治中，若是綜合四診信息來整體判斷，結合傳統中醫診斷與現代西醫診斷，各取其長，則可以很好地服務于臨床。隨著現代科學的發展，結合相應的研究成果，可以研發相應的檢測儀器，如舌診儀、面診儀、手診儀與脈診儀，把紛繁復雜的信息整合起來，將四診信息進行量化、標準化，這會使傳統中醫診法更符合現代冠心病診治需要。并且成熟的儀器設備可以在基層臨床和社區推廣，輔助醫生臨床診斷或者群眾居家自檢，做到冠心病早發現、早診斷、早治療，減輕社會和個人負擔，為健康保駕護航。