中醫藥治療帶狀皰疹急性期的研究進展*

林曉云 張勇龍 逯子衡 王艷君

（河北中醫學院第一附屬醫院，河北 石家莊 050011）

帶狀皰疹（HZ）是一種以皮膚損傷伴持續的神經病理性疼痛的急性皰疹性皮膚病，好發于老年人和機體免疫力低下的人群，因潛伏于脊髓后根神經節或顱神經節內的水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）再激活和復制所致[1]。HZ的發病率為3.0‰～10.0‰，隨著年齡增長發病率逐漸增高，后遺神經痛（PHN）發生率也會增加[2-3]。目前西醫治療急性期HZ多以抗病毒、營養神經和鎮痛藥物為主，但是存在肝腎功能損害和惡心、腹痛、眩暈等副作用，且并發癥發生風險較大[4-5]。近年來臨床研究證實中醫藥治療HZ療效確切、綠色安全。現就中醫藥治療HZ的研究進展綜述如下。

1 HZ的病因病機

中醫學中并無HZ病名，根據發病部位、臨床表現將其歸為“甑帶瘡”“纏腰火丹”范疇。對于HZ病因病機的分析，各醫家見解不同，但大多數醫家認為HZ主要病機為正氣虧虛，外感風熱毒邪蘊表搏結氣血或外感六淫疫毒等引動伏邪外發熏蒸肌膚而為病，其病位在肌表，與心、肝二經關系密切。嚴世蕓[6]提出HZ主要由風熱外邪搏結氣血，邪毒蘊結心肝，或心火旺盛，三焦風熱乘之，或脾肺二經濕熱，肝經郁火循經外發肌表所致。風熱侵襲肌表腠理而見簇狀皰疹、做癢發熱，隨著病情發展，風熱之邪客于心肝二經郁而化熱為毒，癥見心煩易怒、疼痛難忍[7]。閆學文[8]提出HZ病因多為情志不遂、年老體弱、久病勞累等，基本病機為肝郁氣滯，血行不暢致使瘀血阻滯脈道，不通則痛，或年老體弱，氣血津液不足，血行遲緩，不榮則痛。程婷等[9]認為HZ伏而后發的發病特點與伏邪致病類似，濕熱內伏為本病的發病基礎，每因外感六淫、七情內傷等引動，正氣不足而伏邪發作或內外合邪為病。因此HZ多為風熱毒邪侵襲肌表誘發，故患者先出現局部皮膚灼熱、麻木等感覺異常等臨床表現；毒邪入里化熱，侵襲心肝二經，出現心煩易怒，口苦咽干等癥；邪氣入絡，熱毒煎灼津液，阻遏氣機，致使氣停血滯，血脈痹阻，會進一步加重患者疼痛情況。基于對HZ病因病機特點的認識，結合患者的臨床表現進行分析，詳辨疾病本質，審癥求因，絕不可一概而論，試圖以一方以蔽全征。

2 中醫藥治療HZ

2.1 從風熱毒論治

風為邪首，常兼其他邪氣引發百病，《諸病源候論》曰“甑帶瘡者……此亦風濕搏血氣所生”，HZ多因風熱毒邪外襲，留滯肌膚腠理，進而搏結氣血致使皮膚潮紅灼熱，痛如火燎，發為皰疹。現代醫家從風熱論治，以“疏風解表，清熱解毒”為治療原則。

2.1.1 風熱外襲，毒侵肌表腠理 《諸病源候論》曰“諸瘡生身體，皆是體虛受風熱，風熱與血氣相搏”。針對風熱侵襲腠理而為病者，應以解表透邪，清熱解毒為治療原則，以宣散肌表風熱之邪，防止毒邪入里，方藥選擇多以金銀花、連翹、柴胡等宣清透散之品為主，可有效改善患者疼痛瘙癢等不適癥狀，療效優于單純西藥治療。如楊麗云等[10]認為HZ多與風熱毒邪侵犯腠理有關，納入130例HZ患者隨機分為治療組與對照組，對照組予西藥常規治療，治療組在對照組的基礎上采用疏風解毒湯，以金銀花、板藍根疏散風熱，蒲公英、青黛等清熱解毒，結果證實從風熱論治HZ能夠縮短皮損癥狀消失時間，6個月后隨訪發現其后遺神經痛發生率低于對照組。楊興旺等[11]提出頭面部HZ為風熱疫毒壅滯上焦引起，以“疏風散邪、清熱解毒”為治療原則，在常規西藥治療的基礎上采用普濟消毒飲，發現治療組VAS評分、止皰時間、止痛時間、結痂時間及平均治愈時間與對照組比較，差異有統計學意義。董明智等[12]采用銀翹解毒湯配合西藥治療48例HZ患者，以金銀花、紫花地丁、貝母等疏風散熱、祛邪解表，同時隨證加減，納差者加焦三仙，皮膚瘙癢者加白鮮皮，連續治療10 d后，與對照組相比，能夠有效縮短患者結痂時間、脫痂時間，改善患者疼痛狀況及睡眠質量。

2.1.2 風熱入里，毒蘊心肝二經 《瘡瘍驗全書·火腰帶毒》云“火腰帶毒，受在心肝二經……壅在皮膚，此是風毒也”。表明風熱毒邪侵襲腠理，繼而內舍心肝二經，蘊熱化毒，壅滯肌表發為本病。針對風熱入里，擾動三焦，搏結心肝二經之火者，除疏風解表外，還當重視清解臟腑郁熱。易東木等[13]以“清肝利膽、疏風通絡”作為HZ急性期的治療大法，采用柴胡清肝湯加減治療45例HZ患者，柴胡內清少陽火，外解肌表熱，配伍牛蒡子、防風等疏風清熱、利濕解毒，患者疼痛緩解明顯。萬卉蕾[14]認為HZ伴抑郁患者多因肝郁化火所致，故口服西藥的基礎上予龍膽瀉肝湯治療，方中以龍膽草、黃芩、木通等清瀉肝經實火，結果顯示龍膽瀉肝湯能顯著減輕患者疼痛程度，緩解抑郁情緒。若里熱熾盛癥狀明顯者，可去風藥，以清瀉、降火、解毒之藥物為主，如李穎平等[15]納入70例HZ患者，在五味消毒飲原方清熱解毒的基礎上加用生石膏、羚羊角以清心肝二經之火，連續治療7 d后，發現患者皰疹、疼痛不適等臨床癥狀明顯改善。此外，還有醫家應用清熱解毒外治法治療HZ，如張春玉等[16]納入80例HZ患者，治療組用青黛散外敷于患處，敷藥時間不超過3 h，與利凡諾濕敷20 min相對照，結果證實青黛散外敷在縮短皮損愈合時間和減輕患者疼痛強度方面均優于利凡諾濕敷。李燦等[17]分析90例老年HZ患者，采用二味拔毒散外敷于皮損處，結果顯示二味拔毒散外敷能夠有效改善患者皮疹及疼痛癥狀，縮短病程。風熱內蘊侵犯心肝經者，多以龍膽草、柴胡、黃芩、黃連等清解里熱之品配伍風藥，表里雙解；而癥見里熱熾盛者，去風藥，主以清臟腑熱毒，與西藥治療相比，能有效緩解癥狀，降低并發癥遺留的風險。但臨床應用中藥外敷治療本病時，其時間及用量并不統一，有待進一步規范。此外，清熱解毒類藥物多苦寒，恐傷人體正氣，忌過用久用，隨證加減，中病即止。

2.2 從瘀熱毒論治

《溫疫論·蓄血》曰“邪熱久羈，無由以泄，其血必凝”。在疾病的自然發展過程中，外感之風熱毒邪壅滯皮膚腠理，熱毒熾盛，煎熬精血，瘀熱互結，化毒入絡，經絡之氣無法宣泄，不通則痛；而素體陽虛或年老體衰者，絡脈空虛，若外邪乘虛侵襲而發病，邪毒郁蒸，進一步煎灼氣血陰津，使經脈之血無以得生，不榮則痛。針對素體陽盛，火熱內生之人，治宜清熱涼血，活血解毒，使氣血暢通以達祛邪通絡之功，而對正虛瘀滯，本虛標實的病理狀態，又可通過補虛培陽、活血解毒以達扶正通絡之功。

2.2.1 瘀熱互結，熱毒損傷絡脈 HZ因外感風熱毒搏結氣血，火熱毒邪壅于血分，而致血瘀、血熱互結，阻于經脈，表現為皮色紅、灼熱刺痛等一派瘀熱壅絡之象[18]，治宜清熱涼血與活血化瘀法并用。張大雷[19]認為HZ患者皮膚刺痛為不通則痛，在口服鹽酸萬乃洛韋片基礎上，予大青連翹湯治療43例HZ患者，以大青葉、金銀花、連翹等清熱解毒，配伍丹參、延胡索活血化瘀止痛，結果顯示大青連翹湯能夠縮短患者癥狀消退時間，提高總有效率。楊毅等[20]納入120例老年HZ患者，兩組患者均予甲鈷胺口服配合阿昔洛韋膏外涂治療，對照組采用泛昔洛韋片口服，治療組采用清熱解毒湯，方中黃芩瀉心肺之火，牡丹皮清解血分郁熱，連續治療7 d后，結果顯示治療組疼痛消失時間、皰疹消退情況均優于對照組。白美蓉等[21]納入100例HZ患者，治療組在西藥基礎上服用蛇串瘡祛痛湯，以延胡索、川芎、梔子、生甘草等為主清熱解毒、活血化瘀，同時結合青黛雄黃散外用涼血消斑，經治1個月后，患者VAS評分及中醫癥狀積分改善均優于對照組。夏振凱等[22]收集30例HZ患者，以自擬行氣活血方行氣血、清濕熱、緩急痛，外用二味拔毒散祛濕散結、解毒止痛，臨床療效顯著。李青等[23]采用復方青黛膏外搽治療32例HZ患者，與雷夫奴爾外敷相對照，早晚各敷15 min，連續治療2個療程后，試驗表明復方青黛膏較雷夫奴爾濕敷，能有效縮短皰疹結痂時間，緩解疼痛。由此可知，HZ患者癥見皮膚色紅灼熱等血熱、血瘀之象，當從瘀熱論治，立法清熱解毒、活血化瘀；而對于皮損疼痛難忍者，可外用清熱活血、收濕斂瘡之中藥，內外兼治，協同增效。

2.2.2 正虛瘀滯，瘀毒壅滯絡脈 《醫林改錯》言“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。年老體弱或素體陽虛之人常表現為皮損色紅干癟，疼痛明顯等血虛、血瘀之象[24]，治宜補虛培陽、化瘀解毒之法并行，標本兼治。許光倉等[25]分析研究90例老年HZ患者，認為老年患者多因氣虛血瘀，復感濕熱毒邪而發病，對照組口服西藥治療，治療組在此基礎上服用補陽還五湯合茵陳蒿湯，重用黃芪補氣以推動血液運行，配伍茵陳、青蒿以清在表之濕熱毒邪，采用VAS評分觀察兩組患者疼痛程度，結果發現治療組在緩解疼痛方面明顯優于西藥治療。玉男[26]觀察行氣祛瘀止痛湯治療氣滯血瘀型HZ的臨床療效，選用黃芪、當歸、丹參、延胡索等藥物以益氣補血、清熱利濕，結果顯示治療組皮膚疼痛瘙癢、全身乏力、低熱等情況明顯改善。付全芳等[27]采用除濕補氣活血湯治療HZ患者，選用黃芪、赤芍、延胡索、紅花等補氣活血，清熱除濕，與單純西藥相對照，治療組止痛、結痂時間均明顯縮短。孟亞東等[28]予以中藥內服結合西藥治療HZ患者30例，同樣采用益氣活血、通絡止痛之品治療，結果顯示治療組總有效率為93.3%高于對照組的73.3%。因此，治療HZ之疼痛證候當以“通”為用，注重辨別虛實。針對瘀熱阻絡者，以實證論之，選赤芍、延胡索、地龍等活血涼血、化瘀通絡之品疏通經氣，選黃芩、黃柏、梔子等清熱利濕之品清利濕熱；而正虛血瘀者，當從虛論之，選黃芪、白術、當歸等補氣養血之品，匡扶正氣。

2.3 從伏邪論治

伏邪學說源于《黃帝內經》“冬傷于寒，春必溫病”，后張仲景言“不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。”開伏氣致病之先河，后世不斷發展，認為六淫、瘟疫、內傷皆可伏而后發，將伏邪范圍從外感六淫邪氣擴大到一切隱匿人體，擇時而發的邪氣。伏邪致病特征有二：一為感邪后不立刻發病，過時而發；二為發病前伏邪隱匿，無明顯外在體征[29]。現代醫學認為，HZ是人體感染VZV引起的急性皮膚炎癥，初次感染該病毒，幼兒臨床表現為水痘，成人呈隱匿感染，當人體免疫力低下時，病毒被重新激活復制移至皮膚發為帶狀皰疹[30]。其伏而后發的發病特點與伏邪致病非常相似，故HZ患者病情較重或反復發作，治療效果不佳者，可從伏邪論治，應用達原飲、升麻葛根湯等扶正透邪。

2.3.1 濕熱內伏，正盛伏邪未動 風、寒、暑、濕、燥、火皆能伏藏于里[31]，而HZ以伏濕、伏熱、伏寒化溫為多見。《葉氏醫案》云“伏邪者，乘虛伏于里也”，清代雷豐《時病論》曰“微者不即病，其氣伏藏于肌膚或少陰”，可知人體因正氣稍虛，感受外邪，無法及時驅邪外出，但若邪氣微薄，致病之力弱小，正氣尚可與其抗爭，邪氣便可藏匿于里，逾時發病。吳又可《瘟疫論》中“先伏而后行者，所謂溫疫之邪，伏于膜原”，提出邪毒可留滯膜原，伏而后發，HZ初起表現為發熱，局部皮損灼痛，提示邪毒已離肌表，未入臟腑，是留于膜原而后發也[32]。張劍等[33]強調邪氣藏匿，感而不發為正邪平衡之態，結合現代醫學對HZ的認識，認為引起本病的病因以伏濕、伏熱為多，又濕熱之邪易傷陰精，以邪伏于少陰腎經為主。外感風熱毒邪可引動伏邪發為本病，故邪氣久伏不發之時當“未病先防”，尤其老年人素體本虛，易感外邪而發病，當遵“虛邪賊風，避之有時”避免外邪侵擾，“調情志、慎起居”顧護正氣，正氣充盛則御邪有力。

2.3.2 內外交爭，正虛邪盛而動 正邪不爭伏邪存內，正邪相爭則伏邪外發，“時邪引動”或“伏邪自發”皆可致病，時邪引動是指人體正氣虧虛，外感風熱邪毒，引動體內伏濕、伏熱，內外合邪，發于肌表；伏邪自發則有兩層含義，一是體內所伏之毒漸盛致邪毒外發，二是春令時節，陽氣生發，同氣相求，伏邪彰顯[34]，此時應扶正透邪，托毒外出，以絕潛藏之邪氣，避免余邪留滯，減少后遺癥的發生，如劉吉人《伏邪新害·序》曰“一面扶正，一面祛邪務……使內伏之邪解，臟腑之真元復舊而后已”。國醫大師劉祖貽[35]認為HZ乃因腎虛感寒，寒伏少陰，久蘊不解，化為熱毒，損傷皮膚而致，主張分期論治，疹前治以透邪，予升麻葛根湯辛涼透疹，清熱解毒；出疹治以祛邪，方用青銀解毒湯加減，氣血兩清，透熱解毒，顧護陰液；疹后仍以祛邪為主，兼以扶正，年老體弱者以青銀解毒湯加黃芪、黨參、延胡索、乳香、沒藥等補益氣血，透熱化瘀。王國華[36]認為HZ伏邪藏匿于腠理、分肉之間、血脈之中，日久化毒，適值正氣虧虛，或外邪引動而成外發之勢，主張伏邪宜透發，在治療上強調內外兼治，善用麻黃附子細辛湯結合刺血閃罐法，以湯藥透散伏邪治其本，以放血拔罐祛瘀泄毒治其標。楊征征等[32]認為HZ病機為正氣虧虛，邪毒內陷，佇留膜原，提倡從邪伏膜原論治，基于達原飲提出溫補升托、清透表邪、輕下逐邪三法，指出若伏邪有外發之勢，應側重溫補，托毒外出；正能勝邪時，當清透與補益之法并行；正邪交爭劇烈則以輕下逐邪為主，溫補托清的治療思路可使伏邪逐層出表，邪毒潰離膜原。鄧鑫等[37]提出HZ疹前期為毒邪伏藏少陰，出疹期為伏邪乘虛外發肌腠，疹后期為余邪殘留，退伏膜原，注重防治結合，未病當避邪有法、顧護精原以免擾動伏邪，已病當以生地黃、熟地黃、枸杞等藥物以充精微，行升降散、達原飲等方劑以開膜原，用龍膽瀉肝湯合四君類泄熱化瘀、充中焦之氣。伏邪的潛伏與外發與正氣密切相關，從伏邪論治HZ應注重分階段治療，人體正氣相對旺盛，邪氣伏而不發，人無明顯癥狀，當以預防為主；一旦人體正氣虧虛，復感風熱引伏邪動而外發，便以扶正透邪為要。

3 討論與展望

HZ以水皰簇集成群伴疼痛瘙癢為主要臨床表現，多責之毒邪瘀滯肌表。臨床治療多從清解毒邪論治，注重辨證論治，或祛風解毒、或活血解毒、或宣透伏邪，均能獲得滿意療效。疾病早期治以疏風散熱；邪熱熾盛入里化毒則治以清熱涼血、活血解毒。而對于難治性HZ患者，可從伏邪論治，伏邪未發之時，補養精氣以御邪；伏邪欲發之時，開達膜原以透邪；伏邪已發之時，則泄熱利濕以祛邪，標本兼治，防治并舉。對于年老體衰者，治療時既要養血通絡，還應顧護正氣。臨床研究表明，中醫藥治療HZ療效確切，且PHN發生率較低。但仍存在中醫藥治療HZ的作用機制研究不深入的問題，如療效評價常以患者的主觀疼痛感受及皰疹結痂時間作為療效評價的標準，可以結合代謝組學、分子生物學等開展作用機制研究。此外目前的臨床研究隨訪的內容和時間還不完善，應當重視隨訪PHN的發生率。關于從伏邪論治HZ多為理論探討，臨床研究較少，今后應加強從伏邪論治HZ的臨床研究，為HZ的治療提供新思路。