PKP手術治療胸腰椎骨質疏松性骨折臨床護理

張維霞，張 娜，于清清

(山東省立第三醫院 山東濟南250031)

隨著我國老齡化人口日趨增多，骨質疏松性骨折成為老年患者的常見疾病、多發疾病。傳統保守治療方法需要患者長期臥床，明顯增加了骨丟失，不利于骨折愈合，致殘率較高，對患者生活質量影響明顯。椎體后凸成形術(PKP)是治療老年胸腰椎骨質疏松性骨折的一種微創治療技術，其主要方法是椎體內注入骨水泥，恢復椎體高度及強度，穩定骨折端，重建脊柱穩定性，緩解骨折疼痛，矯正脊柱后凸畸形。其術后鎮痛效果良好，是目前臨床上廣泛應用的微創治療技術。2015年10月1日～2019年11月30日，我科收治老年胸腰椎骨質疏松性骨患者175例，均采用PKP治療，經長期隨訪總結，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組老年胸腰椎骨質疏松性骨患者175例，共220個椎體，其中男78例(91個椎體)、女97例(129個椎體)，年齡48～95歲、平均71.5歲；胸椎治療142個，腰椎治療78個；合并冠心病、糖尿病、高血壓或肺炎等內科疾病患者98例；術前查體發現，所有患者傷椎附近均存在明顯疼痛，無下肢無力、麻木及放射痛，無大小便異常等神經、脊髓受壓癥狀，經規范對癥治療后，癥狀未見明顯改善，術前X線片、MRI及脊柱CT檢查證實胸腰椎壓縮性骨折診斷明確，結合雙能X線吸收法測定骨密度，明確老年性骨質疏松癥診斷。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，胸部及盆部適當墊高，避免影響呼吸，術前在C臂機透視下定位，于體表標記椎弓根位置，明確骨折及穿刺部位，常規手術部位消毒鋪巾，給予局部麻醉，麻醉成功后，用PKP穿刺針穿刺，透視下將穿刺針穿刺至椎體的前中1/3處，穿刺針尖正位透視位于椎弓根影內側緣時，側位像在椎體后壁。確定穿刺針未進入椎管內，然后置入工作導管，安放球囊，緩慢撐開球囊，確定椎體高度恢復滿意，退出擴張球囊，調制骨水泥，待骨水泥至拉絲期時，通過骨水泥注射器緩慢注入骨水泥，邊注射邊透視，確定骨水泥無滲漏，待骨水泥硬化后，退出工作套管，消毒后無菌敷料包扎。手術結束后繼續觀察5～10 min，患者如無不適，可返回病房。

1.3 手術特點 此術式創傷小，局部麻醉下即可完成，避免了全身麻醉的多種風險，術后效果可靠，術后即刻減輕疼痛，時效性強，患者依從性較好，滿意率較高。通過術中球囊撐開復位，恢復了椎體的高度，注入骨水泥，有明顯支撐作用，維持椎體的高度，有效防止椎體的壓縮及塌陷。PKP治療緩解疼痛機制：一是可能與骨水泥的黏合作用及骨水泥的硬化后的錨定作用有關，通過以上作用使骨折的椎體黏合，減少了局部骨折的微動，同時增加了椎體及脊柱的力學穩定性，因此減少了脊柱骨折對局部神經及肌肉韌帶等組織神經末梢的刺激左右；二是骨水泥在硬化過程中，會發生聚合反應，該反應中骨水泥會放熱，同時有一定毒性作用，從而破壞局部的神經末梢及局部的炎癥因子及炎癥細胞，使椎體內微環境發生變化，使神經的敏感性降低，阻斷了炎癥因子的形成，從而減輕局部疼痛；另外，該術式手術時間短，術后可早期下床活動，一般術后第二天即可佩戴腰圍下床活動，減少了骨折保守治療長時間臥床相關并發癥的發生率。早起活動還能避免長期臥床帶來的墜積性肺炎、壓力性損傷、尿路感染等并發癥，也避免了因長期臥床導致骨量丟失而加重骨質疏松的惡性循環。因骨水泥固定了骨折端，增加并改善了脊柱骨折端穩定性，從而減輕了骨折導致的疼痛，因此患者可早期功能鍛煉，可以促進腰背部肌肉組織的恢復，避免肌肉萎縮，預防脊柱后凸等畸形引起的胸腰背部疼痛、胃脹不適甚至直立困難等癥狀。

2 結果

本組患者均在局部麻醉下順利完成手術，患者術后疼痛癥狀緩解。術后第1天佩戴腰圍下床活動，部分患者有輕微腰部肌肉酸痛，但是能夠忍受，可以正常下床活動，夜間睡眠質量改善。術后第2天復查X線片及CT顯示骨水泥填充良好，無明顯滲漏。患者VAS評分情況好轉，術前(7.43±0.76)分、術后第3天(1.14±0.31)分、術后3個月(1.01±0.25)分；患者運動能力好轉，術前(4.40±0.38)分、術后第3天(1.48±0.29)分、術后3個月(1.05±0.43)分。術后隨訪6～12個月，患者均恢復良好，未發生并發癥。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于大多數患者缺乏疾病相關知識，加之患者擔心術后后遺癥或者發生并發癥等，容易產生恐懼、焦慮等負性情緒。應針對患者具體心理狀態，耐心向患者解釋經皮椎體成形術的安全性、可靠性及微創技術，通過講解手術成功案例，消除患者術前恐懼、焦慮心理，取得患者配合與理解，增強患者治療信心。

3.1.2 術前準備 協助患者完成術前檢查。囑患者戒煙酒，床旁指導患者進行腹式呼吸及深呼吸鍛煉；囑其避免食用辛辣刺激的食物，并預防感冒。術前糾正患者貧血狀態及改善水電解質及酸堿平衡。術前注意監控血壓，維持血壓在可接受手術的范圍內。術前監控患者血糖水平，糖尿病患者主要控制飲食，服用短效降糖藥物可至術前晚，長效降糖藥物在術前2～3 d停用，應用胰島素控制血糖者應用至術日晨。指導患者練習床上大小便，避免術后發生尿潴留及便秘。患者術中取俯臥位，術后需要適當制動，因此術前要適應俯臥位，指導患者自行鍛煉。具體方法：協助患者取俯臥位，頭偏向一側，胸部和兩肩處墊一小軟枕，下腹部及骨盆雙側髂嵴處使用大軟枕，雙手臂置于肩部前方，肘關節向前屈曲以增加舒適感，俯臥時間逐漸延長，患者可耐受的情況下，每次俯臥時間應超過30 min，2次/d。指導患者術前皮膚清潔，做好術區備皮工作。術日晨監測患者生命體征，如有發熱、咳嗽等病情變化，應及時通知醫生。進手術室前取下義齒及各種裝飾，交予陪人保管。準備手術所需物品器械、影像學資料等，隨同患者一起帶入手術室。

3.2 術后護理 術后監測患者生命體征變化，密切觀察患者雙下肢感覺、肌力及大小便情況，觀察患者手術部位疼痛情況、有無滲血，術后嚴密觀察患者是否發生胸痛，呼吸困難等癥狀。護理人員備齊搶救用物，發現異常及時遵醫囑對癥處理。本組患者均采用局部麻醉，患者術后若無惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀即可進食，但是因患者多為老年人，其胃腸功能較差，應指導其進食清淡且富有營養的食品，逐漸增加含鈣和維生素豐富的食物。在患者病情允許的情況下，鼓勵其早期下床活動，預防壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生。術后穿刺處用無菌敷料覆蓋24～48 h,注意觀察穿刺處有無疼痛及滲血、滲液情況，去除敷料后用碘伏消毒，術后3 d可用清水清洗，注意避免使用堿性肥皂清潔。

3.3 康復訓練 術后平臥2 h，避免翻身運動，此臥位有利于骨水泥進一步聚合反應，以完全硬化，達最大強度。4 h后開始練習深呼吸。6 h后在護士協助下進行軸線翻身。術后第1天如無頭暈等不適，可在腰圍保護下按起床的三部曲下床活動，指導患者掌握“下床活動三部曲”的方法(臥、坐、立各30 s)。術后指導患者進行腰背部功能及肌肉力量的訓練，功能及康復訓練要循序漸進，避免腰部二次損傷，以不感到疲勞為宜。

4 討論

骨質疏松性骨折亦稱為脆性骨折，是指輕微的外力作用而導致的骨折的發生，且發生率隨年齡增長而不斷增長，給患者帶來諸多痛苦，患者生活質量明顯下降[1-2]。治療骨質疏松癥常常采用保守方法，需要患者長時間臥床，但是因老年人大多伴有心臟病、腦血管病等病史，長期臥床可能會誘發或加重心腦血管疾病、呼吸系統感染，甚至危及生命[3]。另外，由于骨質疏松患者本身骨折愈合能力較差，常出現失用性肌肉萎縮，甚至出現殘疾，目前對骨質疏松性骨折患者常采用微創手術治療，具有手術時間短、創傷小、手術效果確切及術后恢復時間短的優勢。有研究表明，PKP治療可減少患者疼痛，促使患者早期下床活動，促進功能恢復，使患者生活質量得到明顯改善[4-5]。也有研究表明，部分患者因術后得不到有效護理及健康指導，而發生多次多部位骨折[6]。同時骨質疏松性骨折的患者大多為老年人，常伴有多種內科疾病，部分患者依從性較差，對健康指導、術后護理未引起足夠重視。因此，對骨質疏松性骨折患者的護理也尤為重要。本研究總結分析提示，術前有效溝通能消除患者不良心理術前評估應了解患者既往病史，術前應對患者進行體位耐受訓練；術后應注意檢測患者生命體征，觀察患者病情變化，預防術后并發癥發生，應鼓勵患者術后早期下床活動；同時，給予患者專業的康復指導。

綜上所述，PKP是治療胸腰椎骨質疏松性骨折的有效辦法，可提高患者生活質量，緩解患者癥狀，而配合積極護理亦十分重要，可減輕患者疼痛，促進患者術后恢復。