基于德爾菲法構建下肢深靜脈血栓形成中西醫結合臨床護理路徑

劉淑娟，王庭敏，尹 娟，李 敏，周 敏

(1.山東中醫藥大學附屬醫院 山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學)

下肢深靜脈血栓形成是指靜脈在深靜脈血管內不正常的凝結而阻塞管腔，從而導致靜脈回流不暢而出現一系列臨床癥狀的疾病，目前已成為繼心肌梗死、腦卒中后的第三大心血管疾病[1]。嚴重者引起不同程度的全身反應，主要并發癥是肺栓塞，具有較高的致死率，另外，會造成慢性深靜脈功能不全引起血栓后綜合征，包括皮膚色素沉著或者繼發潰瘍，嚴重影響患者生活質量。臨床護理路徑是伴隨著臨床路徑而產生的一種新型護理模式，是以某一特定疾病或疾病不同階段作為研究對象，參考國際和國內診療準則和護理常規，結合臨床路徑和護理工作經驗，按照時間軸制訂標準化護理計劃[2-3]。中西醫結合臨床護理路徑在此基礎上融入中醫護理，充分發揮中醫護理的優勢，形成一種包容中醫特色、整體護理、辨證施護、循證醫學及質量持續改進的標準化護理方法[4-5]。目前，尚未有關于下肢深靜脈血栓形成中西醫臨床護理路徑，因此，構建下肢深靜脈血栓形成中西醫臨床護理路徑，可評價其護理效果，為下肢深靜脈血栓形成患者提供更優質的護理模式。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據德爾菲法函詢專家原則進行專家函詢。在一般情況下，函詢專家一般為15～50名。有研究顯示，當專家人數接近15名時，再增加人數對函詢結果影響小，因此，本研究選擇15名函詢專家[6]。納入標準：①從事血管疾病，具有豐富的臨床經驗或者管理經驗者；②工作年限>10年，具有副高級及以上職稱者；③自愿參加本研究者。其中男2名、女13名，年齡39歲；醫療專家2名，臨床護理專家11名，護理管理專家2名；受教育程度：本科6名，碩士7名，博士2名；職稱：主任醫師1名，主治醫生1名，主任護師2名，副主任護師12名。

1.2 方法

1.2.1 文獻回顧 參照“國家中醫藥管理局‘十一五’重點專科協作組股腫[下肢深靜脈血栓形成(DVT)]中醫診療方案”(2017版)[7]以及股腫(下肢深靜脈血栓形成)中醫臨床路徑[8]，以“臨床路徑”“臨床護理路徑”“護理臨床路徑”“下肢深靜脈血栓形成”“股腫”“DVT”為主題詞，檢索中國知網、萬方等數據庫近10年臨床護理路徑構建的相關文獻、臨床實踐指南、臨床共識、系統評價資源，并查閱相關股腫的治療、護理及中醫護理等文章，為構建下肢深靜脈血栓形成中西醫結合臨床護理路徑提供理論依據。

1.2.2 病歷回顧 通過醫院信息系統查看2020年1月～12月符合下肢深靜脈血栓形成相關病歷，統計一般資料、醫囑項目及非醫囑項目，為構建下肢深靜脈血栓形成中西醫結合臨床護理路徑提供臨床依據。

1.2.3 路徑構建

1.2.3.1 成立研究小組 本研究由1名臨床副主任醫師、1名護理部副主任、1名護士長及2名護理研究生組成，主要任務為構建下肢深靜脈血栓形成中西醫結合臨床護理路徑初稿，編制專家函詢問卷、遴選函詢專家，發放、收集問卷并整理結果。

1.2.3.2 形成路徑初稿 根據文獻研究、病歷回顧，研究小組最終構建下肢深靜脈血栓形成中西醫結合臨床護理路徑表，該路徑表以入院第1天、入院2～3 d、4～7 d、8～21 d、22～24 d，出院當天作為時間橫軸，以此作為一級指標。根據時間軸分階段給予患者對應的健康教育，包括護理評估、常規護理、用藥護理、中醫特色護理技術、運動護理、飲食護理、情志護理、并發癥護理、健康教育、出院指導10個方面，作為二級指標，逐項擴展內容，形成一般資料、皮膚護理、飲食護理、知識健康教育、用藥指導等45個三級指標。

1.2.3.3 制訂專家函詢問卷 專家函詢問卷主要包括3個部分，第一部分為問卷說明，簡要說明本研究背景及目的；第二部分為專家基本情況，包括姓名、年齡、職稱、工作年限、專家對該研究的熟悉程度及判斷程度；第三部分為專家函詢表，主要采用Likert 5級評分法，對6個一級條目、10個二級類目、45個三級類目進行賦值，并提出修改意見，本研究以賦值均數>4分、變異系數<25%作為指標篩選標準。

1.2.3.4 專家函詢方法 將編制的問卷以郵箱或郵寄的方式發送給專家，第1輪函詢后對資料進行整理匯總，計算各指標均值進行統計分析。經過小組討論后形成第2輪專家函詢問卷，并發放給各位專家，進行第2輪專家函詢，函詢結束后由小組成員對資料進行整理，對有疑問者進行電話確認，進行統計學分析。

2 結果

2.1 函詢專家積極性 函詢專家積極程度以回收率表示，一般回收率>50%進行統計分析[9]。本次共進行2輪專家函詢，第1輪發出問卷15份，回收14份，回收率為93.3%；第2輪發出問卷15份，回收13份，回收率為86.7%。

2.2 專家權威程度(Cr) 包括專家熟悉程度(Cs)和專家判斷系數(Ca)，本研究Cr=(Cs+Cs)/2=(0.82+0.92)=0.87>0.70，具有較好的信度，說明函詢專家結果可靠。

2.3 函詢結果與分析 本研究初始函詢問卷共形成6個一級指標、10個二級指標、45個三級指標。在第1輪專家函詢后，一級指標不變，刪除運動護理、飲食護理、情志護理3個二級指標，增加辨證施護1個二級指標，共形成8個二級指標；刪除入院評估、癥狀評估2個三級指標，增加疼痛評估、皮膚評估、疼痛護理、腫脹護理、檢查指導、血栓后綜合征、小腿潰瘍、淤積性皮炎8個三級指標,共形成51個三級指標；在第二輪專家函詢后，一級指標、二級指標不變，增加體位護理、隨訪管理、預防指導、繼發性靜脈曲張4個三級指標，共形成55個三級指標。經過2輪專家函詢后，最終形成6個一級指標、8個二級指標、55個三級指標，見表1、表2。

3 討論

3.1 構建科學性 下肢深靜脈血栓形成中西醫結合臨床護理路徑構建是建立在臨床實踐與文獻研究的基礎上，通過文獻檢索、病例回顧方法構建初稿，保障了路徑的理論質量，使其具有說服力。同時，本研究運用德爾菲法進行2輪專家函詢，在此過程中對專家人數、專家地區來源、專家選擇等方面進行嚴格把控。本研究選取某三級甲等醫院的15名專家，具有副高級及以上職稱，在該領域具有權威性。在2輪函詢中問卷回收率分別為93.3%和86.7%，回收率>50%。本次專家函詢，通過醫療、護理專家對指標的篩選使指標更加完善，進一步保證路徑質量，提高科學性。

3.2 構建實用性 本研究通過病例回顧，檢索下肢深靜脈血栓形成患者的醫囑項目及非醫囑項目，為構建下肢深靜脈血栓形成中西醫結合臨床護理路徑提供臨床依據，使該路徑的構建立足于臨床實際情況，符合患者實際需求，從而滿足臨床需要。同時，該路徑還融入中醫護理技術及辨證施護等中醫護理內容，中醫護理技術具有安全、方便、有效等優勢，臨床證實有效緩解下肢深靜脈血栓形成的臨床癥狀，有效促進臨床療效，提高護理質量，改善生活質量[10]。下肢深靜脈血栓形成中西醫結合臨床護理路徑構建基于臨床，充分回顧病例，為路徑的構建提供現實依據，同時充分發揮中醫護理優勢，從而更好地服務臨床。

3.3 臨床意義 下肢深靜脈血栓形成是臨床常見病，最嚴重并發癥是肺栓塞，可危及生命，還可出現下肢水腫、繼發性靜脈曲張、色素沉著、淤積性皮炎、小腿潰瘍等慢性并發癥，因此，在治療中患者依從性及規范的健康教育尤為重要，護理質量關乎疾病康復質量[11]。目前，無規范的下肢深靜脈血栓形成中西醫結合臨床護理路徑，本研究在保證科學性、實用性基礎上，基于臨床循證制訂DVT中西醫結合臨床護理路徑。本路徑構建規范護理行為，減少工作的隨意性，使護理工作按照路徑執行，避免漏項、缺項，優化護理工作流程。

本研究在文獻研究、病例回顧的基礎上融入中醫辨證施護內容，構建下肢深靜脈血栓形成中西醫結合臨床護理路徑，體現中醫特色，具有可行性、科學性、實用性。該路徑優化護理工作流程，規范護理行為，促進責任制整體護理和中醫特色護理的有機結合，后期將本路徑擴大樣本量，將其應用于臨床并探討效果，從而進行更新與完善。