簡帛踝部診脈法發微?

李海峰

(上海中醫藥大學， 上海 201203)

以往人們多根據《黃帝內經》的記載，認為中醫早期的診脈法主要有三部九候、人迎寸口、寸口診脈法和十二經脈診脈法等。近幾十年來，隨著簡帛醫書的出土，人們發現在西漢早期流行一種踝部診脈法。這一診脈法與《黃帝內經》中多種診脈法存在千絲萬縷的聯系。詳考此種診脈法，對了解中醫診脈法的早期發展史無疑會有很大的裨益。

1 簡帛踝部診脈法的原貌

踝部診脈法是簡帛醫書中記載的唯一診脈方法，見于馬王堆醫書《脈法》和張家山漢簡《脈書》，兩書記載的診脈法內容大致相同。因馬王堆醫書《脈法》缺字較多，現引張家山漢簡《脈書》相關原文如下。

文中缺字，據施謝捷考證可補為“手上踝五寸”[2]。本段記述了相脈之道即察脈之法，其主要操作方法是左手上踝五寸按之，右手直踝而簞之。此法中，“按脈”為常見之法，“簞脈”古籍未見記載，由此引發了注家不同的意見。

1.1 對“簞”的解釋

“簞”，多數注家釋為“彈”。故此，這種診脈法系用右手叩彈踝部，用左手在踝上五寸診察脈象[3-4]。馬繼興認為這種解釋于醫理未安。他將“簞”釋為“簟”，以“簟”假為“撢”，認為“撢”為“探”之異寫，如此而成探踝診脈之說[5]。馬繼興認為依據不足，但他對彈踝診脈的懷疑卻值得重視。“簞”字的釋讀疑問，在廣瀨熏雄對馬王堆醫書《脈法》的重新解讀中得到了解決。他發現馬王堆帛書殘片中有“此不/撣之/病脈”幾字可拼合入帛書《脈法》中。由此，右手的操作手法就是“撣之”。他認為“撣”與張家山漢簡《脈書》中的“簞”均讀為“彈”，義為叩彈[6]。

廣瀨氏將“簞”釋為“撣”是正確的，但是“撣”不必釋作“彈”可讀如字。《說文·手部》：“撣，提持也。[7]”《太玄經·玄數》“撣系其名”[8]，東漢·宋忠注：“撣，指觸也。[9]”《玉篇·手部》亦云：“撣，徒案切，觸也。[10]”撣的“觸”義應是從“提持”義引申過來的。“直踝而撣之”就是當踝而以指觸脈。張家山漢簡《脈書》中的“簞”為端母元部，“撣”為定母元部，二者聲近韻同，系“撣”假借為“簞”。

1.2 簡帛踝部診脈法的操作方法

將“簞”釋為“觸”，則踝部診脈的操作方法，當如馬繼興所述：“用左手手指放在患者足內踝上方五寸處的動脈應手處切脈，同時用右手手指在患者足內踝直上方的動脈應手處壓按探摸。[5]”據筆者體會，僅用左手按踝上五寸時脈的搏動并不明顯，如果同時用右手在踝上部切按，兩手就都可以明確地感受到脈的搏動。

1.3 簡帛踝部診脈法的診察部位

從簡帛原文看,踝部診脈法切按的部位都在“踝”的周圍。這個“踝”應是包括內、外踝部在內的整個足踝手腕部，所診察的是足踝手腕部的經脈搏動情況。

1.3.1 “踝”統指足踝手腕在古籍中多見 “踝”，《說文·足部》“足踝也”。段注：“踝者，人足左右骨隆然圓者也。在外者謂之外踝，在內者謂之內踝。[7]81”《釋名·釋形體》：“踝，確也。居足兩旁，磽確然也。亦因其形踝踝然也。[11]”在字書中，踝僅指足踝，又特別指足內外之高骨。但在中醫古籍中，多見以踝統指足踝手腕，包括內踝、外踝在內的整個踝腕部[12]，如《黃帝內經》中就有多則用例。《素問·骨空論篇》：“臂骨空在臂陽，去踝四寸兩骨空之間”[13]中，“踝”指腕部。《靈樞·經脈》“小腸手太陽之脈，起于小指之端，循手外側上腕，出踝中”[14]，“踝”亦指手腕。故楊上善注曰：“足脛骨與足腕骨相屬之處，著脛骨端內外高骨，名曰內外踝；手之臂骨之端，內外高骨，亦名為踝也。[15]”又《靈樞·經脈》“足太陽之別，名曰飛陽，去踝七寸，別走少陰。……足少陽之別，名曰光明，去踝五寸，別走厥陰……足陽明之別，名曰豐隆，去踝八寸，別走太陰”[14]37，足太陽、足少陽、足陽明之別皆言去踝若干寸而別走，足太陽脈走于脛后廉，足陽明脈走于脛外廉，俱非外踝骨直上，故此處的“踝”當是籠統指足踝部，而非限于足內外之高骨。

1.3.2 診踝部之脈實為診察手足十一經脈 在張家山漢簡《脈書》中，踝部診脈法接敘于十一經脈的循行路線和所主病癥之后，說明這一診脈法是用于診察前述的十一條經脈變動的。這十一條經脈分別經過足踝、手腕周匝且相互之間很少有分支相連通，所以欲知十一條經脈的變動情況，理應切按十一經脈在足踝、手腕處的脈動部位。這些部位可以稱作十一條經脈的脈口或氣口[16]，這也是“相脈之道”這一段中記述的內容。根據各經脈的循行路線，切按各經脈在踝部的脈動部位進行比較，以有變動者為病脈。如“它脈滑，此脈澀”，用它脈和此脈進行對比，“滑”和“澀”顯然不是同一條經脈上踝上五寸和踝部的脈象，而是不同經脈的脈象。另外，文中在談到“脈固有動者”時，分別列舉了手和足的經脈，都說明診察踝部之脈實為診察手足十一經脈在踝腕部的脈動。

1.3.3 診察足踝手腕各經脈的脈象實踐可行 根據臨床實操可以發現，在足踝、手腕周匝各條經脈循行的路線上，確實可以觸及脈的搏動，即本診法具有現實的可操作性。

總之，張家山漢簡《脈書》及馬王堆醫書《脈法》中記載的踝部診脈法，當是通過分別切按足踝、手腕上五寸處及腕踝周匝各條經脈的搏動，根據其異于它脈的表現而確定病變的經脈。

2 踝部診脈法在后世的演變

簡帛醫書記述的“相脈之道”在后世仍有流傳，《太素》《素問》及其注解中均有相關記載。通過對這些記載的分析，可以大致窺見踝部診脈法的演變軌跡。

2.1 操作手法由“撣”變“彈”

在傳世醫書中，對踝部診脈法的最早記載保存在仁和寺本《太素·診候之一》(抄于唐光啟三年，公元887年)中。其文曰：“以左手上去踝五寸而按之，右手當踝而彈之，蠕蠕然者不病；其應疾，中手渾渾然者病；中手徐徐者病，其應上不能至五寸者，彈之不應者死。[15]426”這一段的內容和簡帛醫書的記述基本一致，但用了“彈”未用“撣”或“簞”；并在其后記述了“其應”的諸般不同，如“其應疾，中手渾渾然者病”等，此處“其應”當指用手叩彈經脈后的反應。可見，在此時踝部診脈法已經出現了第一種變化，即操作手法的改變，由“撣脈”變為“彈脈”。

2.2 診脈部位由足踝手腕變為足踝

《素問·三部九候論篇》也有踝部診脈法的記載，文字與《太素》略有不同。其文曰：“以左手足上，上去踝五寸按之，庶右手足當踝而彈之，其應過五寸以上，蠕蠕然者不病；其應疾，中手渾渾然者病；中手徐徐然者病；其應上不能至五寸，彈之不應者死。[13]91”《素問》的記載較《太素》多了個“足上”二字，提示踝部診脈法在流傳過程中出現的第二種變化，即診脈部位的改變，由診察足踝手腕變為僅診察足踝。

認為踝部診脈法僅限于診察足踝之脈的看法，在魏晉時期即已存在。宋·林億等在新校正中云：“《甲乙經》及全元起注本并云：‘以左手足上去踝五寸而按之，右手當踝而彈之。’[13]91”《甲乙經》和《素問》全注本均明確記載了只診察足踝部之脈。

2.3 診足踝部之脈局限為診內踝上五寸

《素問》全元起注中指出，踝部診脈的具體部位在“內踝之上，陰交之出”。陰交即三陰交。全元起認為踝上五寸為三陰交穴，此與今天所說三陰交在踝上三寸觀點不同，但與馬王堆醫書《陰陽十一脈灸經甲本》所說：“厥陰脈……上踝五寸【而出于太陰之】后[2]201”正相吻合。《針灸甲乙經》卷三“足太陰及股凡二十二穴第三十”云：三陰交為“足太陰、厥陰、少陰之會”[17]。全元起認為三陰交“通于膀胱，系于腎，腎為命門”。《難經·三十六難》云：“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也；男子以藏精，女子以系胞。[18]”診察三陰交可知命門，進而可知神、精、原氣的情況，故其說“是以取之，以明吉兇”。

《太素》楊上善注也認為，踝部診法當診內踝上五寸，但楊上善對診察此處所持的理由與全元起不同。他說：“人當內踝之上，足大陰脈見，上行至內踝上八寸，交出厥陰之后，其脈行胃氣于五臟，故于踝上五寸，以左手按之，右手當踝彈之。[13]426”楊上善強調足太陰脈行胃氣于五臟，故診內踝上五寸實為診察足太陰脈。

敦煌卷子《三部九候論》(法國編號：P.3287)中也有踝部診脈法的記載，所診亦是內踝上五寸：“以左手去足內踝上五寸，指微按之，以右手指當踝上微而彈之。[5]”據馬繼興考證，此卷子當為唐高宗時寫本[19]。可見，踝部診脈當診察內踝上五寸，是南北朝至唐朝初期的普遍認識，這也可以視為踝部診脈法在流傳過程中出現的第三種變化。

2.4 診踝部之脈變為診手、足太陰脈

《素問·三部九候論篇》王冰注表達了另一種意見：“手足皆取之，然手踝之上，手太陰脈。足踝之上，足太陰脈。[13]91”王冰認為踝部診脈法當取手、足太陰脈。此雖然未若簡帛醫書中遍診手足十一經脈為周全，但較之全元起、楊上善的認識卻多出了診察手太陰脈的內容。王冰生年晚于全元起和楊上善，他或還可見到全注、楊注及敦煌卷子《三部九候論》的內容，但他不取他們明言的“足內踝”，反取手、足太陰為診，其說應有淵源，當是上從于簡帛醫書診察手腕、足踝之說。

總之，踝部診脈法在流傳過程中，其操作方法和切按部位兩方面都發生了變化。由于其操作由觸脈改為彈脈，使得操作的難度大大提升，而后人對切按部位的歧見更是影響其流傳，以致最終湮沒于歷史之中。

3 踝部診脈法與《黃帝內經》診脈法的關系

踝部診脈法作為一種早期的脈診法，其蘊含的脈學思想被《黃帝內經》所傳承和發揚。踝部診脈法在后世的演變過程，體現了《黃帝內經》脈學思想的影響。

3.1 三部九候診脈法融合了踝部診脈法內容

《素問·三部九候論篇》論述三部九候診脈法，其中即包含了踝部診脈法的內容。該篇在談到以三部九候診脈“何以知病之所在”時，岐伯答道：“察九候獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病。[13]91”這與簡帛醫書中踝部診脈法用“它脈”和“此脈”的比較來判斷有過之脈的思想一脈相承。這一思想也成為中醫脈診的基本指導思想之一。《素問·三部九候論篇》在記述九候何以診病之所在后，接敘踝部診法，并增加了其“應”的內容，把“應”的內容作為九候相應的一部分。如此，《素問·三部九候論篇》就把踝部診脈法改造并融入了三部九候診脈法中，并成為后者的理論和操作方法的主要來源之一。

3.2 寸口診脈法重太陰思想影響后人對踝部診脈法的認識

《素問·平人氣象論篇》《素問·征四失論篇》等篇章中記載了單取寸口脈以察病癥的內容，寸口也就是氣口。在《素問·經脈別論篇》中說：“腑精神明，留于四臟，氣歸于權衡。權衡以平，氣口成寸，以決死生”[13]95，說明取寸口可以了解五臟虛實，決斷死生。在《素問·五臟別論篇》中岐伯曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以養五臟氣，氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見于氣口。[13]53”寸口為五臟主，因為其是太陰脈口。五臟六腑之氣皆賴胃氣以養，胃氣見于足太陰，手太陰與足太陰經氣相通，故診寸口可知胃氣而曉五臟六腑氣的盛衰。對于手、足太陰脈之間的關系，張介賓還從水谷代謝的角度做了闡釋：“《營衛生會篇》曰：‘谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣。’《厥論》曰：‘脾主為胃行其津液者也。’《經脈別論》曰：‘飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺。’然則胃氣必歸于脾，脾氣必歸于肺，而后行于臟腑營衛，所以氣口雖為手太陰，而實即足太陰之所歸，故曰氣口亦太陰也。[20]”總之，人體的精氣主要源于脾胃，其輸布賴于脾肺，脾肺俱為太陰。另外，肺主呼吸清氣，清氣是人體精氣的另一重要來源。因此，太陰脈中的氣血狀況實能反映全身的氣血狀況，這就為寸口診脈法奠定了理論基礎。楊上善、王冰等或是受此啟發，兼及寸口脈亦在踝周，切按寸口本也屬于踝部診脈法的一部分，故用診察太陰脈以解釋踝部診脈法。

4 總結

從踝部診脈法的演變過程，結合其與《黃帝內經》中各種診脈法的關系，已經可以大致地勾畫出脈診在漢唐時期的部分圖像。在西漢早期，踝部診脈法流行，在此基礎上漸漸衍生出三部九候診脈法、寸口診脈法、足內踝上五寸診脈法等。最終，在歷史的選擇下，寸口診脈法得到了保留和發展，其他診脈法逐漸消失。而踝部診脈法以脈的異動診斷病脈的思想在后世的診脈法中得到了傳承，寸口脈法中獨重太陰的思想則成為后世理解踝部診脈法的重要基石。當然歷史的真相是否如此，可能還需要更多出土文獻的佐證。但是踝部診脈法是西漢早期的重要診脈法，應是毋庸置疑的。