基于“腎精純粹”探討胎停育之男性相關病機與治法?

賈海驊， 李志更， 李海玉， 翟志光， 劉大勝， 申傳萊， 李英利， 韓 旭， 李玉波， 姜 琳

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所， 北京 100700； 2.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700； 3.北京弘醫堂中醫醫院， 北京 100026； 4.河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000； 5.北京中醫藥大學第三附屬醫院， 北京 100029； 6.北京市鼓樓中醫院， 北京 100009)

中醫雖無胎停育的病名稱謂，然大體可歸為“胎死不下”“胎萎不長”“胎漏”等范疇。胎停育是指在妊娠早期由于某種原因,胚胎停止繼續發育而死亡。彩超檢查提示，妊娠囊內胎芽或胎兒形態不整，無胎心搏動或表現為妊娠囊枯萎。現代醫學主要關注女性的內分泌失調、免疫因素、染色體異常、生殖道感染、子宮異常、環境因素、行為及生活習慣等諸方面；針對男性則主要關注遺傳因素、精子DNA損傷、感染因素、吸煙與酗酒以及男性年齡因素等，其中精子DNA碎片指數(DFI)是男性不育的一項新檢測指標,是胎停育研究的熱點之一。在中醫的典籍中，探討胎停育發生的男性機制闡述甚少，對其治療更是乏善可陳。依據《素問·上古天真論篇》“精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”[1]的論斷，提出“腎精純粹”是預防和治療男性因素誘發胎停育的基本理念，并給予臨證治療的基本法則。

1 探析胎元

胎元即胎的別稱，亦指母體中培育胎兒生長發育的元氣。《靈樞·決氣》言：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”[2]，受形之始是謂胎元，乃父精母血合而成形。《醫法園通·胎元圖說》中言明：“今以一大圈,喻人一身之真氣,中有一小圈,喻人身受胎之始基。始基之謂,胎元之消息也,稱為祖氣,號曰先天。先天,即父母精血中一點真氣。[3]”緣于胎元形成的病機記載，臨證則有胎元不固與胎元不足兩途。胎元不固和腎與胞脈的關聯性極高。《素問·奇病論篇》曾言：“胞脈系于腎。[1]26”若腎氣虧損，便不能固攝胎元。胎兒居于胞宮，有賴腎氣滋養，所謂載之以腎氣，養之以精血，固之以沖任。其經典的治療方劑是胎元飲、壽胎丸等，用于治療胎元不固不安。以此判斷胎元不固與母體腎氣和沖任充盈與否關聯密切，而與父體關聯較為次要或無關。而胎元不足的形成則與父母雙方均有密切關聯，如胎元不足可致胎漏、胎動、胎墮、小產、子腫、轉胎、早產及嬰兒發育不良等癥。腎為先天之本,元氣之根,主藏精,所藏之生殖之精是構成人體初始的精微物質。故《素問·金匱真言論篇》云：“夫精者,身之本也。[1]51”胎元不足的存在除誘發胎停育，也會引發嬰幼兒的發育異常。如《幼科發揮》論及頸細證時就指出，此證由胎元不足、精血虧損而致，治宜填精補髓,方用六味地黃丸。這也從另一方面側證來自父母的生殖之精異常可引發胎元不足，進而誘發一系列病癥。目前中醫典籍記載用于胎元不足的治療方法提之甚少，主要是針對母體的治療措施，而對于父體的治療更是極少。究其原因首先是認知不全，片面認為母方才是發生胎停育的全部因素；其次胎元形成后父方的治療已無意義，故為避免胎停育的發生就需要胎元盈實，而胎元盈實的前提是父精母血的完實，其中父體一方當需腎精的充實純粹和施化有度。

2 腎精純粹

腎精純粹一詞的本意源于《辨證錄·種嗣門》曰：“夫精必貴純，濕氣雜于精中，則胎多不育，即子成形，生來亦必夭殤，不能永壽者也[4]”及“濕既入腎，是精非純粹之精，安得育麟哉”[4]663。腎精純粹是指生殖之精優異的功效狀態，特指男性，屬于腎精的范圍。腎精純粹大致涵蓋陰精充盈、質地純正、氣化效能完善三層含義。與其相類的還有“陰陽完實”一詞。《褚氏遺書》言：“皆欲陰陽氣完實而后交合，則交而孕，孕而育，育而為子，堅壯強壽。今未笄之女，天癸始至，已近男色，陰氣早泄，未完而傷，未實而動，是以交而不孕，孕而不育，育而子脆不壽。”[5]此兩者皆指生殖之精的完實充盈純粹，腎精純粹則于男性更為貼切準確，陰陽完實略顯粗括，泛指夫妻雙方，是中醫學對生殖之精效能形態優越的闡述。

生殖之精稟受于父母而藏于腎，故又稱為先天之精，與生長、發育和衰老等密切有關。待性機能成熟后，具有繁衍后代的功能，與后天之精是相對而言。先天之精受后天之精不斷的充實與濡養，兩者并藏于腎。《素問·上古天真論篇》言：“腎者主水,受五藏六腑之精而藏之,故五藏盛,乃能瀉”[1]6，其生成、貯藏和排泄均由腎所主。生殖之精的品質秉性除承受先天的父母之精，還受五臟滋養和影響。先天之精的質地是秉承先天無法改變，而受后天之精影響的成分是可以改善和改進的。

胎元的形成源于父母的生殖之精。如《格致余論》言：“父精母血因感而會，精之施也。血能攝精成其子。[6]”胎育的根基在于父精母血，如《女科正宗·廣嗣總論》曰：“廣嗣，在男女精血。男精壯而女經調，有子之道也。[7]”孕育子女之道在于父精母血，而于父系則重在男精壯，可見男性之腎精純粹是為生育核心。又如《景岳全書·婦人規》言：“若父氣薄弱，胎有不能全受，而血之漏者，乃以精血俱虧，而生子必萎小，此陽之衰也，而亦有人所不知也”[8]，說明父精薄弱則可引發胎停育及嬰兒發育異常等一系列病癥。

稟受先天初始的生殖之精，因其稟賦而有偏勝偏衰的不同，此乃先天稟賦所致，其改善優化的余地很小甚或無從改變。然先天稟賦之精會受到后天五臟六腑之精的濡養并藏于腎，會形成新一代的生殖之精。后天重組生成的生殖之精部分，其或盛或衰是可以糾正和改善的。如《女科正宗·廣嗣總論》所言：“或陽虛而氣弱，或陰乏而精衰，求其所偏而矯正之，培養之，須藉合宜方藥。故藝果必有螻，種子必用藥，要皆澆灌之得法耳。[7]464”針對胎停育男性病機的診治也是基于其對各臟腑功能的調整和改善，以充實完善生殖之精，而達到通過對男性相應病因病機的有效解決而預防胎停育發生的目標。

3 聚精有道

胎孕的前提核心是生殖之精。至于男性，為避免胎停育發生的關鍵是生殖之精的優化，達到腎精純粹的效能。故針對其防治首先是腎臟，以調腎陰陽為基；其次是脾腎，注重后天之本的養護；再次對致病因素痰濕、瘀血、痰瘀互結、毒損入絡等有針對性的剔除；最后要注重飲食結構的改變及情志變化對生殖之精的損害。

3.1 調腎陰陽

凡腎精虧耗、生殖之精受損當需填精補氣。滋補腎之精氣需以調補腎之陰陽為本，然補腎之要是依據腎之陰陽不同的虧欠程度，合理有度的補益，平衡糾正腎之陰陽的偏勝偏衰。《景岳全書·新方八略引》中記載：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。[8]202”所謂善補者，是指權衡陰陽的虧損程度，陰陽均補，視陰陽各自虧損之度，有序補益，亦是調腎陰陽的本意，而達成夯實腎精的根本基礎。

從病機角度而言，其中精寒、精清、精冷大致屬于命門火衰、下焦虛寒、腎陽虛衰范疇。《諸病源侯論》言：“男人無子者，其精清如水，冷如鐵，皆無子。[9]”腎陽虛損，溫熏陰精無力，精氣化生不足導致腎精虧虛。而精少與相火盛實質是一個相類的問題，只是從不同角度闡述腎陰不足。關于精少，《辨證錄·種嗣門》指出其成因與治療：“恃強而好用其力,若思而過勞其心,多食而反傷其胃,皆足以耗精也。茍能淡漠以死其心,節少以養其胃,益之補精添髓之方,安在精少者不可以多生乎……方用生髓育麟丹。[4]663”《諸病源候論·虛勞病諸候》亦有虛勞少精稱謂，蓋為陰精不足。所謂相火盛,此乃特指腎陰虧損,陰虛火旺,虛火亢盛，而致陰精虧耗，腎精虧虛。故臨床慣用黃柏為要藥，稱其有“堅陰”之能。黃柏清泄腎之虛火則腎氣自堅，但堅陰并不同于補陰，從側面反證，相火盛的本質為陰精虧虛。故不論陽衰或陰虧均不可一味壯陽，也不可單純滋陰，而應依據陰陽的偏勝偏衰調腎陰陽，以達腎精純粹的目標。

3.2 益氣養精

精藏于腎，生殖之精亦藏于腎，除稟受先天之精外，主要為后天之精的滋養，故涉及脾腎兩臟。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》言：“后天之氣得先天之氣,則生生而不息；先天之氣得后天之氣,始化化而不窮也。[10]”益氣養精，從整體而言是調整先天與后天之間的關系。《景岳全書·論脾胃》言道：“人之始生,本乎精血之源；人之既生,由乎水谷之養。非精血,無以立形體之基，非水谷,無以成形體之壯……是以水谷之海本賴先天為之主,而精血之海又必賴后天為之資。[8]202”脾能運化水谷之精微,化生氣血,維持人體基本的生命活動,為后天之本。腎藏之精,源于先天又受后天滋養,主生長發育生殖,是生命之本源,為先天之本。先天與后天之間互助互用，如脾的運化必須借助腎陽的溫煦蒸化,始能健運；腎中精氣,又賴脾之運化的水谷精微充盈與完善。兩者之間相互促進、滋生、補充,共筑人體根本之精“腎精”。

腎所藏之精,有“先天之精”和“后天之精”之分。“先天之精”來源于父母,后天之精”則有賴脾胃所運化的水谷精氣。《血證論·陰陽水火論》曰：“人之初胎,以先天生后天；人之既生,以后天生先天。[11]”腎中精氣充足與否,與脾胃功能是密切相關的。如果脾胃健旺,水谷精微充足,不斷滋養于腎,就能使腎中精氣盈滿；如果脾胃虛弱,腎中精氣不足,就會導致生殖之精虛乏，如此何來腎精純粹。

3.3 祛濕通陽

清·陳士鐸《石室秘錄·子嗣論》闡述男子不育言：“痰多者，濕多也，濕多則精不純。[12]”此言本意應是脾胃為氣血精微化生之源,若痰濕壅遏脾胃,必定導致精氣化源不足。真氣虛乏,腎精虧耗,生殖之精不純從而影響生育甚則胎停育。濕濁纏綿內盛有礙腎精之純粹、生殖之精的完實，這只是其一；其二是“濕阻陽郁”。脾胃氣弱，濕濁內生，下流腎間，致使腎中陽氣被遏，脾陽升發氣化受阻，不能溫煦腎精。濕濁郁遏清陽，溫煦氣化之通路受阻則致精寒不育。類此如《醫方考》言：“凡人艱嗣者，多有下虛，而胃中之濕襲之，內生胞痹、腎痹、白滯之疾，故令精寒而不嗣也。[13]”濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機。一方面可見脾陽虧虛而運化乏力；另一方面亦可見腎陽被濕邪所郁，則腎中陽氣被遏，而通達溫熏無力。眾所周知，腎陽虧虛、命門火衰可導致精寒不育，然腎陽被濕邪所郁具有同樣的效能可致本癥。

濕濁內盛有礙脾胃的運化與陽氣的升清，同時濕濁下注蒙蔽腎間，阻礙腎中陽氣敷布。濕阻陽郁，可涉及脾腎兩臟，其外顯癥狀于男性主要為囊汗，亦稱陰汗。《金匱要略》言：“腎水者,其腹大,臍腫腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷,面反瘦。[14]”此陰囊潮濕特指腎陽因虛而郁不能化氣行水所致。清·張璐《張氏醫通》中談及陰汗：“陰間有汗,屬下焦濕熱,龍膽瀉肝湯加風藥一二味,風能勝濕也,或當歸龍薈丸,及二妙散俱效。陰囊濕者,以爐甘石煅過撲之,密陀僧末亦佳。[15]”在此，陰汗則指脾虛濕盛所致之陰囊潮濕。正常精子的產生需要陰囊的溫度低于體溫1～1.5 ℃，這是精子產生的最佳身體環境。陰囊潮濕可直接導致陰囊溫度升高，從而影響精子的生成、發育等。

3.4 化瘀祛痰

《辨證錄·種嗣門》曾言：“生殖之精必當精粹，而藏精于腎，痰多之人，痰濕下入于腎，痰濕滲于精中，則精非純粹之精。[4]665”痰濁為患則致生殖之精不純，然痰濁與瘀血有著內在必然的關聯性。即所謂痰久挾瘀，瘀久挾痰。瘀血內停勢必影響腎精之純粹，同理痰瘀互結之損害更甚。

患有代謝類疾病為基礎病尤以肥胖癥、糖尿病為代表的男性患者，其求嗣中更易出現胎停育，究其機制當與病機特性相關。從生理角度講，津血同源；而從病機角度闡釋，津運失常則為敗痰，血滯不行則為瘀血。痰瘀日久，凝結積聚，滲透阻滯經絡，進而導致絡脈運行失常，在濁痰、血瘀、絡脈三者隨機感應交相作用下遂為痰瘀互結。代謝類疾病遷延日久，符合中醫“久病入絡”的特性。痰瘀互結日久入絡，蘊而不解則化毒，形成“痰瘀互結，毒損入絡”的病機特性[16]。按照代謝類疾病之傳變規律，終必損于腎臟。如《圣濟總錄·消渴》曾言道,消渴病久，腎氣受傷，大體提示代謝類疾病的發展規律。既然腎絡損傷，則其絡脈功能失調，進一步損害腎主生殖的功能，腎精必不能純粹，治療難度加大。

3.5 飲食以宜

飲食和德、食飲有節是中醫后天養精的另一個方面，也是中醫平衡膳食思想的基本體現。中醫有一套合理的膳食平衡原則和理論，首推《黃帝內經》所言：“毒藥攻邪，五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣”[1]6。即所謂“谷，肉，果，菜，食養盡之”，是指各類食品均需攝入，其可體現“養、助、益、充”等不同的作用。若將此視為中醫之飲食觀主張雜食則是錯誤的，因為其忽略了《黃帝內經》在強調上述食品時，同時強調“氣味合而服之”，這是提示食品性味的搭配要合理。這就需要了解食物之性，采取合理的搭配，反此就是飲食禁忌，這與營養學的基本要義是相符的。

中醫的平衡膳食觀，首先是遵循“食飲有節”的原則，強調飲食量和質的適度、飲食五味的適度、飲食的節律性、飲食的季節特性[17]。避免飲食過雜、單純的茹淡等，進而影響脾胃的運化功能。其次是合理進食，要符合“飲食之性順乎脾胃，逆則生變”[18]的規律。

3.6 暢達情志

情志狀態與五臟功能密切不可分。如《靈樞·本臟》言：“五臟者，所以藏精神血氣魂魄者也。[2]257”五臟功能狀態正常則情志調和，氣足神旺。《靈樞·平人絕谷》亦言：“故神者,水谷之精氣也”[2]303，即所謂精神情志為精氣之主。情志所主的精氣主要為后天之精。然五臟之精均歸于腎而為腎精，故腎精充盈狀態與否與情志狀態密切互動相關。

《素問·上古天真論篇》言：“故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去。[1]6”精神情志暢達則身體康泰，延年益壽。若精神過用則情志過激或抑制,可出現喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情變化,總體體現了過激、抑制、壓抑等不同層面的情志狀態。《三因極一病證方論》說：“七情人之常性,動之則先自臟腑郁發,外形于肢體。[19]”情志活動的變化生于五臟,情志不節亦可致五臟功能狀態受損，甚者損害形體。

然七情畢竟歸屬于五臟所化生,故情志不遂可損及五臟，終則損及于腎，腎精封藏不及，生殖之精亦受損。

通過對胎元的分析和論證得出結論：胎停育之男性因素是為生殖之精即腎精不夠純粹。生殖之精包含先天和后天兩部分，而可以改造和提升的是后天之精。故針對臨床論證，從調腎陰陽、益氣養精、祛濕通陽、化瘀祛痰、飲食以宜、暢達情志等幾個方面，展開有序的治療或組合或對癥。其目的是從更高層面糾正生殖之精的不純，進而達到腎精純粹之效能，避免胎停育的發生。