嶺南羅氏婦科朱玲分期論治RVVC經驗?

葉金飛， 李茂飛， 王松露， 朱 玲

(1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院， 廣州 510405；2.廣東省婦幼保健院， 廣州 511442；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科， 廣州 510405)

外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)是一種以白假絲酵母菌為主要病原菌的女性生殖道炎，主要表現為白帶量多、異常且呈豆渣樣，外陰潮紅、瘙癢、灼痛甚至伴有尿痛、性交痛等。75%的女性一生中至少發生過 1 次假絲酵母菌感染，約5%～10%成年女性治療后可反復發作[1，2]。若1年內有癥狀性 VVC發作 4 次或 4 次以上，并經真菌學證實則稱為復發性外陰陰道假絲酵母菌病[3]。RVVC病因病機復雜，涉及免疫、微生物、藥物、生活習慣等多方面因素，其機制尚不完全明確，治療主要使用抗生素，主張足量足療程治療。在強化治療達到真菌學治愈后 , 給予鞏固治療至半年，但一旦停止鞏固治療，卻仍有 30% ～ 50% 的RVVC 會再次發作[4]，該病治療困難，嚴重影響婦女身心健康。

中醫尚無RVVC病名，根據其相似的臨床癥狀，可歸屬于“帶下病”“陰癢”等范疇，中醫藥治療RVVC有一定療效[5，6]。朱玲教授為嶺南羅氏婦科第四代主要傳承人，專注中醫藥婦科臨床研究20余年，結合既往研究基礎[7]提出了中醫治療RVVC分期療法。認為正虛濕伏所致任帶失約是RVVC的主要病機，發作期宜治中寓防，緩解期重在預防，分期論治，中西合參，因人因時因地三因制宜，臨床取得了一定療效。

1 正虛濕伏是RVVC的主要病機

1.1 濕邪為標，瘀熱兼夾

帶下病的記載最早可追溯至《黃帝內經》。如《 素問·骨空論篇》曰：“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚”。認為此病源于任脈不固，帶脈失約。后有《傅青主女科·帶下》言：“夫帶下俱是濕證。而以帶名者，因帶脈不能約束而有此病，故以名之。[8]”帶下為津液所化，由任帶二脈司約，主要病因是濕邪?；蚓镁訚竦?，長期涉雨冒水，攝生不甚，或宮腔操作感染濕邪，流注帶脈，而令帶脈失約，任脈不固，均可導致帶下病的發生。濕邪內伏，可郁久化熱，循經下注，再復移客帶脈。濕邪阻滯氣機，經脈不利，血行不暢，濕熱耗傷陰血，均可致瘀血內生。瘀血阻滯脈絡影響氣機運行，氣化不暢又可以反致濕邪內生。以濕為中心，濕熱瘀相互影響，郁結不散，而致帶下不絕是RVVC患者病程長、癥狀反復發作的重要因素。

1.2 脾虛為本，累及肝腎

RVVC的好發人群為妊娠、糖尿病、使用抗生素及免疫抑制劑者，而此類患者均有正氣不足、抵抗力較差的特點，故朱玲認為正氣虛弱、無力祛除濕邪、膠著留滯是RVVC發作的根本[9]?！陡登嘀髋啤隆酚醒?“脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經水反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。[8]1”故正虛又以脾虛為主，脾主運化津液，主宰帶下的生成與運行，脾虛不能運化津液，或外濕入侵無以運化，或水濕內生，阻滯帶脈，均可致帶下異常。腎主水與氣化津液，協同后天脾胃影響帶下運行，腎陽不足，則氣化失常，水濕不化，亦導致內濕生成。研究發現，RVVC患者常伴有情緒抑郁或煩躁易怒癥狀[10]。疾病的反復發作，使患者抑郁煩躁，影響肝氣條達，肝氣橫逆致脾失健運，亦可令帶下綿綿。以脾虛為基本，脾肝腎三臟功能不健，濕濁內伏，遇月經前后之時，正虛愈甚，或遇外濕較甚，引動內伏之濕是RVVC的主要病機。

2 分期論治，標本同調

RVVC疾病過程有明顯的分期特點。發作期表現為外陰瘙癢、白帶增多等臨床常見癥狀，伴有真菌檢查陽性。用藥治療后臨床癥狀和實驗室檢查均轉陰性，此時轉變為疾病緩解期，濕熱蟲毒潛伏。后伺月經前后正愈虛而發，又轉變為發作期。根據病變特點，朱玲提出了分期論證的原則，在標本同治的基礎上，根據發作期和緩解期的不同特點側重治療。

2.1 發作期祛濕活血，重在攻邪

發作期特點主要是濕邪內盛，常兼有熱邪下注，引動余濕，治療宜攻邪為主，常用清熱利濕的方劑如止帶方加減化裁。止帶方出自《世補齋·不謝方》，用治婦人赤白帶下。方中豬苓、茯苓、車前子、澤瀉利水除濕止帶，茵陳、黃柏、梔子、丹皮清熱瀉火解毒，燥濕止帶，牛膝引藥下行，共奏清熱瀉火、利濕止帶之功。伴有口干、口苦、眩暈、煩躁易怒等肝經濕熱癥狀者，則常用龍膽瀉肝湯加減以清肝利濕。雖以攻邪為主，亦宜顧護脾虛之本，常兼以白術、黨參、五指毛桃健運脾氣。

2.2 緩解期補脾固腎，重在扶正

緩解期的特點主要是脾虛正氣虧虛兼有余邪，治療宜扶正為主兼清余邪。常用健脾益氣方劑如完帶湯加減化裁。完帶湯出自《傅青主女科》，用于治療“婦人有終年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚則臭穢。[8]1”方中重用白術、山藥健脾固腎止帶，人參、甘草補氣扶中，蒼術、陳皮燥濕健脾，車前子利水瀉濁，黑芥穗入血分祛風除濕，再佐以柴胡、芍藥疏肝養肝，以達“大補脾胃之氣，稍佐以舒肝之品，使風木不閉塞于地中，則地氣自升騰于天上，脾氣健而濕氣消，自無白帶之患矣”[8]2之功。腰酸、耳鳴等腎虛癥狀較顯者，可酌加杜仲、菟絲子以固腎氣。雖以扶正為主，亦不忘清理余邪，可用陳皮、茯苓、車前子等清化余濕，同時酌加香附、丹參、雞血藤運化氣血以扶正氣。

3 中西合參，綜合論治

朱玲診治RVVC提倡結合現代技術。與單純使用中藥或西藥對比，中醫辨證結合西藥規范治療，能有效改善患者全身癥狀，降低RVVC復發幾率[11]。由于RVVC 偶爾還可由除白假絲酵母菌以外的其他假絲酵母菌引起，臨床應避免經驗性治療，認為除了常規的白帶檢查外，亦宜使用真菌培養明確病菌。發作期常根據培養結果，使用相應抗真菌藥物足量足療程對癥治療。至真菌學治愈達緩解期，則常配合使用乳酸菌陰道膠囊，以提高人體的定植抗力，糾正微生態失調狀態[12]。中藥與抗真菌藥物的結合運用，可以有效緩解發作期癥狀，鞏固緩解期療效，縮短抗真菌藥物使用時間，減低耐藥情況發生。

4 三因制宜，個體調護

RVVC的發生與外界環境、個人狀況密切相關，故臨床宜綜合考慮?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈吩唬骸澳戏秸?天地所長養,陽之所盛處也，其地下,水土弱,霧露之所聚也?！焙螇衄幵凇夺t碥·中濕》中亦有云：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，腠理汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕。[13]”嶺南地區潮濕多雨，居民又有飲下午茶、食用宵夜等習慣，脾胃負擔較重，脾虛濕盛的狀況較為頑固，臨床宜護脾調脾，常選用健脾養血、滋陰養血等膏方適配使用，以圖對癥持久緩效；江南嶺表,其地暑濕,其人肌膚薄脆,腠理開疏。脾虛兼有肝郁患者，亦不宜使用柴胡等辛燥劫陰之品以疏肝，可取其法換其藥,用花類藥物解郁并兼護氣陰，適當使用雞冠花、扁豆花等祛濕止帶，黨參、麥冬、石斛益氣養陰。就時間而言，春夏乃RVVC的高發季節，為潮濕炎熱之時，濕邪常兼夾熱邪為患，宜用茵陳、黃柏、梔子等清熱利濕。而秋冬陰盛陽衰，陽氣內斂，則應補脾扶正，慎用苦寒，多選用黨參、白術、山藥、陳皮等益氣健脾。個人體質的差異亦應考慮在內，“熱者寒之，寒者熱之”(《素問·至真要大論篇》)，對癥糾偏，個體調護，更有利于RVVC的治療。

5 典型病案

李某，女，38歲，已婚，因“反復陰癢5年余，加重3天”，于2018年10月28日初診：患者5年前人流術后出現外陰瘙癢，對癥治療后癥狀緩解，但偶有反復。近兩年每年發作 4 次以上，查白帶均提示霉菌(+)。多次使用克霉唑陰道片陰道給藥，婦科千金片內服后癥狀緩解，但仍反復發作。3 d前無明顯誘因出現外陰劇烈瘙癢，伴帶下色黃異味?？淘\癥見神情、精神一般，訴外陰瘙癢較劇，納眠可，二便調，無口干口苦。舌暗紅，苔薄黃，脈細。平素月經規律，周期27-30天，經期5 d。LMP：2018.10.8，5天凈，量中，血塊(+)，痛經(-)，腰酸(-)，乳脹(-)。G5P1A4。專科檢查示外陰發育正常，陰道暢，中量黃色質稠分泌物，輕微異味，宮頸光滑、肥大，無舉痛、無接觸性出血，宮體后位，大小活動度可，無壓痛，雙附件未捫及異常。輔助檢查示2018年10月26日白帶RT+BV，清潔度 Ⅳ°，霉菌孢子(+)，霉菌菌絲(+)；真菌培養+藥敏：白假絲酵母菌，對兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑敏感。西醫診斷RVVC，中醫診斷陰癢、帶下病，辨證屬脾虛濕阻，治宜健脾祛濕。處方：白術30 g，五指毛桃30 g，蒸陳皮5 g，熟黨參15 g，醋香附10 g，北沙參30 g，木瓜10 g，地骨皮15 g，廣升麻5 g，續斷片15 g，丹參30 g，14劑水煎服。西藥：克霉唑陰道片3片，每次1片，每3天1次，陰道放藥。中成藥：苦參凝膠2盒，于克霉唑陰道片用完后使用，每次1支，每晚1次。氟康唑膠囊450 mg，配偶服用，每次150 mg，每3 d 1次口服。

2018年11月18日二診：LMP：2018年11月7日5天凈，量中，血塊(+)，痛經(-)。自訴服藥后陰癢明顯緩解，但仍有輕微陰癢，白帶量中色白質稠，無異味，偶覺乏力，納一般，眠可，二便調，口干(-),口苦(-)。舌暗紅，苔白，脈細滑。輔助檢查示2018年11月18日白帶RT+BV：白帶RT+BV：清潔度 Ⅳ°，霉菌孢子(+)，霉菌菌絲(+)。處方：白術15 g，五指毛桃30 g，蒸陳皮6 g，蒼術15 g，車前子15 g，山藥15 g，北柴胡6 g，荊芥穗6 g，甘草片6 g，敗醬草15 g，丹參15 g，14劑水煎服，每日1劑。西藥：硝酸咪康唑栓，1盒，每次1粒，每晚一次，陰道放藥。中成藥：苦參凝膠，2盒，每次1支，每晚一次，與硝酸咪康唑栓交替使用。12月復診續依前法中西藥配合用藥。

2018年12月23日三診：最后一次月經2018年12月10日6 d凈，量中，色暗紅，血塊(+)?，F無陰癢，白帶量稍多，色白，質稍稀，異味(-)，精神較前改善，納一般，易脹氣，眠一般，入睡難，大便偏稀，口干(+)，口苦(-)。舌暗紅有瘀斑，苔白，脈弦細略滑。輔助檢查：2018年12月23日白帶RT+BV：清潔度 Ⅲ°，霉菌孢子(-)，霉菌菌絲(-)。辨證屬脾虛濕阻、肝郁血瘀，治宜健脾祛濕、行氣化瘀。處方：熟黨參30 g，白術15 g，粉萆薢15 g，荊芥穗5 g，覆盆子15 g，金櫻子肉15 g，崗稔30 g，桑白皮10 g，蒸陳皮5 g，醋香附10 g，醋莪術10 g，14劑水煎服。膏方以健脾養血膏 1料。1月復診訴服藥后無陰癢，白帶量可，色白質可，異味(-)，精神較前改善，偶有口干，續用前方交替滋陰養血膏方，配合硝酸咪康唑栓，陰道用乳桿菌活菌膠囊使用3個月。2019年4月復查念珠菌陰性，隨訪1年未再發作。

按：患者5年前人流術后出現外陰瘙癢，手術損傷濕熱乘虛而入，流注陰器，損傷任、帶發為陰癢、帶下異常。護理攝生不當，濕熱漸重，損傷脾臟。脾氣損傷，運化失常，聚而成濕。脾虛日久累及肝腎，肝郁脾虛化火生濕，下注前陰；肝腎不足，精血虧虛，生風化燥，肌膚失養發為陰癢。總為本虛標實。首診外陰劇烈瘙癢，伴有帶下色黃異味，舌暗紅，苔薄黃，實驗室檢查念珠菌陽性，處于急性發作期。濕熱為患，急則治其標，以白術、熟黨參、醋香附、五指毛桃、蒸陳皮、木瓜健脾行氣，通絡化濕，地骨皮、北沙參滋陰清熱為主配合克霉唑陰道片殺菌止癢。以此為基礎，治療至臨床癥狀消失、實驗室檢查陰性，轉為緩解期。臨床癥狀主要為胃口較差易脹氣，入睡困難，大便偏稀，口干，舌暗紅有瘀斑等脾虛血瘀，兼有余濕的癥狀。治以健脾祛濕、行氣化瘀，方擬完帶湯加減桑白皮清熱除濕，少佐覆盆子、金櫻子肉、崗稔固腎培本止帶?；颊呒韧卸啻稳肆餍g史，損傷沖任，有肝郁血瘀、氣陰兩虛癥狀，故用香附、莪術行氣化瘀，配合滋陰、健脾補養膏方扶正補虛。RVVC的治療以足量足療程的抗真菌藥物為主，鞏固治療一般需要6個月且復發幾率較大，療效不能確定。本例患者配合中藥分期論治、標本俱調，有效提高了患者的抗邪能力，縮短了抗真菌藥物的使用時間，療效鞏固，可予借鑒。

6 結語

VVC是臨床常見病、多發病，但反復發作非常困擾臨床，鞏固治療時間太長會影響患者的依從性，如何縮短治療時間鞏固療效，值得臨床探討。團隊前期研究證明，RVVC緩解期患者的陰道局部免疫功能存在一定程度的失調，是反復發作的重要因素[9]8。故朱玲認為重視緩解期治療、鞏固療效具有重大意義。根據正虛濕伏的病機，祛除濕邪的同時顧護正氣，是其防治的關鍵。發作期針對病原菌治療，中藥以祛濕為主，注意扶助正氣。緩解期扶正為主，注意清理余邪，糾正微生態失衡。治療重點應有所不同，同時結合全身狀況進行調節，個體化治療，有助于恢復臟腑功能，提高抗邪能力，縮短療程，而利于RVVC的治愈。