柔肝養(yǎng)陰、潛陽息風(fēng)法治療慢性蕁麻疹的應(yīng)用分析

曲圣元，肖戰(zhàn)說，高德強(qiáng)，王煜明，崔炳南*

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院皮膚科，北京 100053）

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的局限性水腫反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為24 h 內(nèi)自行消退的風(fēng)團(tuán)，可伴血管性水腫，常有不同程度的瘙癢，如病程超過6 周則稱為慢性蕁麻疹[1]。 慢性蕁麻疹病程可長達(dá)數(shù)十年，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2022 年蕁麻疹指南[2]推薦的一線治療方案為常規(guī)劑量的非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，但多數(shù)患者停藥后癥狀反復(fù)[3]。目前，尚無高質(zhì)量臨床研究明確抗組胺藥物的安全性。研究顯示[4]，長期服用可導(dǎo)致肥胖等副作用。中醫(yī)治療蕁麻疹具有副作用小、療效穩(wěn)定的優(yōu)勢[5]，與抗組胺藥聯(lián)合使用可有效減少西藥服用劑量，提高患者的依從性。 本病屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)癮疹、癮疹、赤白游風(fēng)”等范疇。 《諸病源候論·風(fēng)瘙隱胗候》述其病機(jī)為“風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖保崾撅L(fēng)邪外襲，干擾氣血運(yùn)行而發(fā)病是本病的主要病機(jī)。2017 年蕁麻疹中醫(yī)治療專家共識(shí)中，將本病分為風(fēng)熱證、風(fēng)寒證、腸胃濕熱證、毒熱熾盛證和氣血虧虛證5 個(gè)證候[6]。筆者發(fā)現(xiàn)臨床上有部分慢性蕁麻疹患者不符以上證候，具有以下特點(diǎn)：蕁麻疹在夜間發(fā)作或加重，遇熱時(shí)風(fēng)團(tuán)多加重，常伴有情志失調(diào)、睡眠障礙、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，以中老年女性居多。 由此提出，此類慢性蕁麻疹的核心病機(jī)為肝陰虧虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陰不潛陽，臨床上以柔肝養(yǎng)陰、潛陽息風(fēng)法治療，療效較好。現(xiàn)將臨證體會(huì)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)分析

1.1 肝陰虧虛是慢性蕁麻疹的發(fā)病基礎(chǔ)

大部分蕁麻疹患者風(fēng)團(tuán)多在夜間發(fā)作或加重，女性更為多見，伴情志失調(diào)、月經(jīng)不調(diào)及睡眠障礙等癥狀，脈弦細(xì)。 流行病學(xué)研究[7]顯示，女性蕁麻疹患病率高于男性，可能與女性的生理特點(diǎn)相關(guān)。 《臨證指南醫(yī)案》曰“女人以肝為先天也”，強(qiáng)調(diào)了肝臟對(duì)于女性生理功能具有很大影響。 《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。 ”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也。 ”女性氣常有余而陰血常不足，容易耗血傷血，又容易被情志所傷，具有肝陰虧虛的特點(diǎn)，中老年婦女肝之陰血虧虛更甚。肝臟的生理特性為體陰而用陽。“用陽”體現(xiàn)在肝臟生理上主升，病理上肝陽易亢進(jìn)；“體陰”則體現(xiàn)在生理上肝為藏陰血之臟，病理上肝陰易不足，肝主疏泄與肝主藏血功能息息相關(guān)，若肝疏泄失常，肝血不足，可出現(xiàn)血虛失養(yǎng)的表現(xiàn)，亦可導(dǎo)致慢性蕁麻疹患者出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、睡眠障礙及情志失常等癥狀。

《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》曰：“赤白游風(fēng)……或肝火風(fēng)熱，血熱。”指出了蕁麻疹的病位可涉及肝。臨床研究表明，慢性蕁麻疹患者常因瘙癢遷延難愈，出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀[8]。有研究[9]報(bào)道，48%的慢性蕁麻疹患者伴隨焦慮、抑郁癥狀，其中20%～30%的患者甚至須服用抗焦慮或抗抑郁藥進(jìn)行干預(yù)[10]；狄偉等[11]認(rèn)為慢性蕁麻疹的發(fā)病與現(xiàn)代人壓力增加，容易出現(xiàn)精神緊張、焦慮抑郁有關(guān)，而蕁麻疹久病不愈，瘙癢難耐，又會(huì)因病情遷延不愈而誘發(fā)，加重焦慮、抑郁、失眠等精神癥狀，形成惡性循環(huán)。 由此可知，情緒是慢性蕁麻疹發(fā)病、加重的重要因素，二者互相影響。綜上分析，慢性蕁麻疹的病位涉及肝，肝陰虧虛是其發(fā)病基礎(chǔ)。

1.2 風(fēng)邪是慢性蕁麻疹發(fā)病的主要因素

《諸病源候論·風(fēng)瘙身體癮軫候》 曰：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮軫。”提到風(fēng)邪是蕁麻疹致病的病因。風(fēng)性善行而數(shù)變，風(fēng)邪致病具有病位游移、行無定處、風(fēng)盛則癢的特點(diǎn)，而蕁麻疹風(fēng)團(tuán)時(shí)起時(shí)消，發(fā)無定處，瘙癢明顯，與風(fēng)邪致病特點(diǎn)是一致的。 風(fēng)邪的來源包括外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，蕁麻疹患者往往在外受風(fēng)邪后風(fēng)團(tuán)發(fā)作，但慢性蕁麻疹病程可長達(dá)幾十年，發(fā)作嚴(yán)重者每日均有風(fēng)團(tuán)和瘙癢出現(xiàn)，但并不是每次發(fā)作前都曾外受風(fēng)邪。皮膚外科專家朱仁康認(rèn)為風(fēng)邪由腠理而入，伏于體內(nèi)，導(dǎo)致蕁麻疹的發(fā)生，提示了內(nèi)風(fēng)也是蕁麻疹發(fā)病的重要因素[12]。

肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、血虛、陰虛均可能導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生。《四圣心源·厥陰風(fēng)木》曰：“風(fēng)者，厥陰木氣之所化也，在天為風(fēng)，在地為木，在人為肝。”認(rèn)為肝屬木，木生風(fēng)，提出了風(fēng)主要是由足厥陰肝經(jīng)化生，故木郁則風(fēng)生，若蕁麻疹患者肝氣郁結(jié)過剩，可產(chǎn)生內(nèi)風(fēng)。《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝。”肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝臟。 《黃帝素問直解·風(fēng)論》中提到“人身經(jīng)脈內(nèi)虛，則生風(fēng)”。 血有濡潤機(jī)體的作用，若肝血虧虛，不榮經(jīng)脈，則風(fēng)從內(nèi)生。 因此，慢性蕁麻疹患者病程日久肝臟疏泄功能失常，肝血虧虛，日久血不養(yǎng)肝則可生風(fēng)。《素問·瘧論篇》曰：“夫寒者陰氣也，風(fēng)者陽氣也。 ”內(nèi)風(fēng)產(chǎn)生后，伏于體內(nèi)，而感受外風(fēng)、肝氣郁結(jié)、陰血虧虛等原因均可再次引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)外越。風(fēng)邪易襲陽位，伏風(fēng)外越侵襲人體體表，表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)和瘙癢。 綜上，風(fēng)邪是慢性蕁麻疹發(fā)病的主要因素。

1.3 陰不潛陽是慢性蕁麻疹夜間發(fā)作的核心病機(jī)

大多慢性蕁麻疹患者風(fēng)團(tuán)以及瘙癢在夜間發(fā)作或加重，時(shí)間節(jié)律明顯[7]。 周俊琳等[13]參照王琦教授的《中醫(yī)體質(zhì)量表的初步編制》，對(duì)150 例慢性蕁麻疹患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分析，發(fā)現(xiàn)涉及的9 種體質(zhì)中，陰虛質(zhì)患者占比較多，達(dá)到14%。 張志禮認(rèn)為蕁麻疹初發(fā)多為實(shí)證，久病多為虛證，慢性蕁麻疹病程長久更易耗傷陰血，由此可知，慢性蕁麻疹患者往往素體陰虛[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為晝與夜而言，晝屬陽，夜屬陰，白天陽衛(wèi)于外，陰氣在內(nèi)，夜間陽入于陰，陰陽交合。《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》曰：“百病者……夕加夜甚。”相對(duì)于白天，夜間邪氣相對(duì)偏盛，更易發(fā)病。慢性蕁麻疹患者多為素體陰虛之人，內(nèi)有風(fēng)邪，風(fēng)屬陽邪，夜間時(shí)，內(nèi)風(fēng)和人體夜間回歸陰分的陽氣，兩陽相搏，陰虛不能潛陽，內(nèi)風(fēng)越于外發(fā)于肌膚，故疾病在夜間發(fā)作或加重。 陰虛生熱，所以外受熱邪后病情更甚。

2 方藥分析

由上可知，慢性蕁麻疹的發(fā)病病因?yàn)楦侮幪澨摗⑻擄L(fēng)內(nèi)動(dòng)，核心病機(jī)為陰不潛陽，治療應(yīng)以柔肝養(yǎng)陰、潛陽息風(fēng)為基本治則，方劑核心藥物組成為柴胡、白芍、當(dāng)歸、鱉甲、知母、天花粉、生地黃、生龍骨、生牡蠣、荊芥、蒺藜、生甘草。 方中以柴胡為君藥，柴胡味苦、辛，微寒，歸心包、肝、膽、三焦經(jīng)。 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·柴胡解》提到“肝氣不舒暢者，此能舒之”，指出柴胡具有疏肝理氣的作用。 柴胡、白芍、當(dāng)歸三藥配伍出自逍遙散，《女科要旨·調(diào)經(jīng)門》中論述逍遙散“女子善懷，每多憂郁，此方解肝郁也，而諸郁無不兼治”。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)陰柔肝，為臣藥。鱉甲、知母、天花粉、生地黃均有養(yǎng)陰生津的作用，為臣藥，《格致余論·陽有余陰不足論》中提到“氣常有余，血常不足”，認(rèn)為治療疾病應(yīng)注重滋陰養(yǎng)血。 《傷暑全書》序言中首次記載了“柴胡劫肝陰”，應(yīng)避免單用、大量長期使用，配伍知母、鱉甲等養(yǎng)陰藥物，疏肝、平肝而不傷陰；鱉甲、生龍骨、生牡蠣均為重鎮(zhèn)潛陽的藥物，具有滋陰潛陽、安神止癢的功效，亦為臣藥；方中荊芥、蒺藜為佐藥，有祛風(fēng)止癢的功效；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

臨床中應(yīng)根據(jù)風(fēng)團(tuán)的加重及緩解因素、伴隨癥狀加減用藥。 若吹風(fēng)后風(fēng)團(tuán)加重，常配合防風(fēng)、羌活祛風(fēng)解表；若風(fēng)團(tuán)遇熱加重常配合浮萍、蟬蛻疏風(fēng)清熱；若風(fēng)團(tuán)顏色偏紅，常配合牡丹皮、赤芍清熱涼血；若潮熱盜汗等陰虛癥狀明顯，常配合麥冬、玄參加強(qiáng)滋陰補(bǔ)血之功；若失眠嚴(yán)重，常配合酸棗仁、磁石、珍珠母養(yǎng)心安神；若病程長久、瘙癢嚴(yán)重者，常配合烏梢蛇以搜風(fēng)止癢。

3 驗(yàn)案舉隅

薄某，女，48 歲，初診日期：2021 年6 月8 日。主訴：周身風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作2 年。現(xiàn)病史：2 年前無明顯誘因出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，夜間發(fā)作，瘙癢明顯，24 h 可自行消退，近2 年來間斷服用氯雷他定片（拜耳醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970410）。 現(xiàn)氯雷他定片10 mg 口服，每隔2 日1 次，停藥即反復(fù)，患者甚苦，特前來我處就診。刻癥：每日夜間風(fēng)團(tuán)發(fā)作，部位不定，色紅，融合成片，瘙癢難忍。 情緒急躁，夜間眠差，潮熱盜汗，二便調(diào)，舌質(zhì)黯，苔少，脈細(xì)弦。查體：皮膚劃痕試驗(yàn)（+）。 西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。 中醫(yī)診斷：癮疹；中醫(yī)證候：肝陰虧虛，內(nèi)風(fēng)久稽，瘀血內(nèi)停。 處方：醋柴胡6 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，北沙參15 g，醋鱉甲10 g，荊芥10 g，防風(fēng)6 g，炒蒺藜9 g，生地黃30 g，生牡蠣30 g，生龍骨15 g，炒白術(shù)10 g，甘草10 g。14 服，水煎服，日1 服，早晚分服。 氯雷他定片10 mg 口服，每隔3 日1 次。

二診（2021 年6 月22 日）：患者訴風(fēng)團(tuán)數(shù)量較前減少，仍瘙癢明顯，盜汗，睡眠較前改善，月經(jīng)錯(cuò)后，有血塊，二便調(diào)，舌質(zhì)黯，苔少，脈細(xì)弦。 處方：上方去北沙參、醋鱉甲、防風(fēng)，加苦參6 g，益母草15 g，丹參15 g。 14 服，煎服法同前。 氯雷他定片10 mg口服，每隔4 日1 次。

三診（2021 年7 月6 日）：風(fēng)團(tuán)發(fā)作以夜間為主，較前減輕，舌黯淡，苔薄白，脈細(xì)滑。處方：二診方中去生龍骨，加羌活6 g，側(cè)柏炭12 g，珍珠母30 g，苧麻根10 g。 14 服，煎服法同前。 氯雷他定片10 mg 口服，每隔6 日1 次。

四診（2021 年7 月20 日）：風(fēng)團(tuán)發(fā)作以夜間為主，汗出較多，舌質(zhì)黯，苔少，脈細(xì)數(shù)。處方：三診方中加浮小麥30 g，知母10 g。14 服，煎服法同前。停服氯雷他定片。 4 周后隨訪，患者風(fēng)團(tuán)基本無發(fā)作。

按：患者中年女性，肝陰不足沖任失調(diào)，素情緒急躁皮膚瘙癢，風(fēng)團(tuán)。肝疏泄失常，肝氣郁結(jié)，日久血不養(yǎng)肝則可生風(fēng)，出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，陰虛不能潛陽，風(fēng)團(tuán)多于夜間發(fā)作；肝陰虧虛不能濡潤皮膚，可見皮膚瘙癢，辨證為肝郁陰虛、內(nèi)風(fēng)久稽、瘀血內(nèi)停，治以柔肝養(yǎng)陰、潛陽息風(fēng)。方中柴胡、蒺藜疏肝理氣，當(dāng)歸、白芍、川芎、益母草養(yǎng)血活血柔肝，北沙參、醋鱉甲、生地黃養(yǎng)陰生津，生地黃、丹參清熱涼血，荊芥、防風(fēng)、蒺藜祛風(fēng)解表，煅磁石、生龍骨、生牡蠣潛陽息風(fēng)、安神止癢，諸藥合用，具柔肝養(yǎng)陰、潛陽息風(fēng)之功。 醋柴胡為柴胡經(jīng)醋制的炮制品，酸與肝在五行均屬木，故可作為肝經(jīng)的引經(jīng)藥，增強(qiáng)柴胡疏肝解郁的功效[15]。 部分慢性蕁麻疹患者服用中藥期間突然停用抗組胺藥物，導(dǎo)致病情加重難以控制，此案例患者就診前間斷曾服用抗組胺藥物，病情反復(fù)，而治療期間氯雷他定片的用量由每隔2 日10 mg 逐漸減至每隔6 日10 mg，直至停藥，風(fēng)團(tuán)未加重，證實(shí)了柔肝養(yǎng)陰、潛陽息風(fēng)法治療慢性蕁麻疹臨床有效，可改善慢性蕁麻疹患者的風(fēng)團(tuán)和瘙癢癥狀，減少抗組胺藥的服用劑量，提升生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

慢性蕁麻疹病因病機(jī)復(fù)雜，受內(nèi)外諸多因素的影響，部分中老年女性患者風(fēng)團(tuán)及瘙癢多在夜間發(fā)作或加重，并伴有情志失調(diào)、睡眠障礙、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，筆者考慮為患者素體肝陰虧虛，陰不潛陽、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)導(dǎo)致本病，以柔肝養(yǎng)陰、潛陽息風(fēng)法治療，取得了較好的療效。