重度阻塞性睡眠呼吸暫停對冠心病患者預后的影響

羅劍靜 劉 琳 冼沛勤 梁國泉 楊 澄

（1 肇慶醫學高等專科學校內科教研室，廣東 肇慶 526020；2 肇慶市第二人民醫院，廣東 肇慶 526060；3 肇慶醫學高等專科學校附屬醫院，廣東 肇慶 526020）

冠心病（coronary heart disease，CHD）為常見心腦血管疾病，高發于老年人群。CHD患者冠狀動脈血管纖維化，導致心肌缺氧、缺血、壞死，致殘、病死率較高[1]。研究[2]證實，冠心病的獨立危險因素包括吸煙、血脂代謝異常、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停等。重度阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）指患者睡眠時上呼吸道塌陷引起多次呼吸暫停或低通氣，可能誘發低氧或高一氧化碳（CO）血癥，導致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）出現[3]。OSA會引起多種病理生理改變，損傷其他全身性器官，增加高血壓、呼吸衰竭、冠心病發生風險[4]。目前，OSA嚴重程度與冠心病病情進展的關系尚未明確，行早期識別、預防、控制心血管疾病危險因素對降低冠心病發病率和改善預后有重要意義。本研究擬于2020年6月至2022年2月選取肇慶市第二人民醫院心內科收治的60例冠心病患者，分析重度OSA對冠心病患者預后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬于2020年6月至2022年2月選取肇慶市第二人民醫院心內科收治的60例冠心病合并OSA患者為研究對象。冠心病納入標準：①行冠狀動脈造影術檢查確診冠心病，≥1支冠狀動脈主支或其主要分支管腔狹窄≥50%，包括除猝死外的無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病[5]；根據病變程度選擇藥物、支架植入術治療。②年齡18～80歲，同意行便攜式睡眠呼吸監測。③患者及其家屬簽署治療同意書。排除標準：①嚴重器質性心肺肝腎功能不全者。②中樞型睡眠呼吸暫停綜合征、惡性腫瘤者。③精神障礙、無法溝通交流、無法定監護人看護者。④妊娠及哺乳期婦女。退出標準：自行退出、治療時出現嚴重過敏或其他系統疾病需改變治療方案者。OSA納入標準：參照2013年美國醫師學會制定的成人阻塞性睡眠呼吸暫停管理指南[6]，根據呼吸暫停低通氣指數（AHI）分為：重度OSA組（AHI＞ 30次/h）、中度OSA組（15次/h≤AHI≤30次/h）、輕度OSA組（5次/h≤AHI＜15次）。AHI＜5次/h不診斷OSA。本研究不違反國家法律法規，符合醫學倫理原則。

1.2 方法 采集患者詳細病史、一般資料、血脂水平、肝功能、基礎腎功能、血氣分析、空腹血糖、睡眠監測指標等。①基本資料：觀察患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、既往病史、他汀藥物使用情況等。②生化指標：抽取兩組清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min的速度離心10 min分離血清。血脂：采用雙試劑酶法檢測總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、膽紅素（total bilirubin，TBIL）。腎功能：檢測尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）。血糖：采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）。血氣分析：患者未吸氧 30 min后，采用血氣分析儀檢測動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、pH值。PaO2=102-0.33×年齡（歲）±10.0，PaO2正常值：80～l00 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），隨年齡增加而降低。PaCO2正常值：33～45 mm Hg。③睡眠監測指標：采用飛利浦便攜式睡眠呼吸監測儀行便攜式眠呼吸監測，包括減氧飽和度指數（Oswestry Disability Index，ODI）、最低血氧飽和度、平均血氧飽和度、平均血氧飽和度＜90%時間百分比（TST）等指標。④預后：記錄患者出院1年后發生的主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac events，MACE），指因心力衰竭、冠心病再入院，非致死性卒中、心源性死亡。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析。血脂水平、肝功能、基礎腎功能、血氣分析、空腹血糖等計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗，采用Cox回歸模型分析患者預后的影響因素；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組基礎資料比較 重度OSA組年齡、BMI、LDL-C、ALT、BUN、FPG、PaCO2均高于中度、輕度OSA組，中度OSA組高于輕度OSA組；重度OSA組HDL-C、PaO2低于中度、輕度OSA組，中度OSA組低于輕度OSA組（P＜0.05）。見表1。

表1 3組基礎資料比較

2.2 3組睡眠監測指標比較 重度OSA組AHI、ODI、平均血氧飽和度、TST均高于中度、輕度OSA組，中度OSA組高于輕度OSA組；重度OSA組最低血氧飽和度低于中度、輕度OSA組，中度OSA組低于輕度OSA組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組睡眠監測指標比較（）

表2 3組睡眠監測指標比較（）

2.3 不同病變程度CHD合并OSA患者MACE發生率、生存率比較 重度OSA組MACE發生率高于中度、輕度OSA組，中度OSA組高于輕度OSA組；重度OSA組生存率低于中度、輕度OSA組，中度OSA組低于輕度OSA組（P＜0.05）。見表3。

表3 不同病變程度CHD合并OSA患者MACE發生率、生存率比較

2.4 冠心病患者預后多因素Cox比例風險回歸分析結果 OSA嚴重程度、年齡、BMI、ALT升高，HDL-C、最低血氧飽和度下降為CHD患者MACE的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 冠心病患者預后多因素Cox比例風險回歸分析結果

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，冠心病等心血管疾病發病率逐年增加，冠心病患者常合并其他疾病。OSA患者主要表現為夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停及白天嗜睡，發病機制為上氣道狹窄、阻塞引起塌陷，伴呼吸中樞神經調節障礙[7-8]。呼吸暫停、低通氣現象反復發作，會導致機體缺氧，重度OSA患者每晚出現數百次，嚴重損傷患者睡眠質量。OSA誘發低氧血癥，損傷內皮細胞功能，引起血液高凝、炎性反應等，冠狀動脈病變風險升高，引發臨床密切關注[9-10]。心血管內科采用經皮冠狀動介入術診治冠心病，應用便攜式睡眠呼吸監測儀診斷OSAS，為更好地控制影響冠心病預后的危險因素提供參考[11]。

流行病學調查結果發現，全世界OSA患病率為3%～7%，OSA合并冠心病患病率高達20%～30%[12]。本研究結果顯示，重度OSA組AHI、ODI、平均血氧飽和度、TST均高于中度、輕度OSA組，中度OSA組高于輕度OSA組；重度OSA組最低血氧飽和度低于中度、輕度OSA組，中度OSA組低于輕度OSA組（P＜0.05），提示AHI、ODI、平均血氧飽和度、TST越高，最低血氧飽和度越低，OSA病情越嚴重。本研究結果顯示，重度OSA組MACE發生率高于中度、輕度OSA組，中度OSA組高于輕度OSA組；重度OSA組生存率低于中度、輕度OSA組，中度OSA組低于輕度OSA組（P＜0.05），提示冠心病患者OSA嚴重程度和MACE發生率呈正相關，OSA為影響冠心病患者預后的重要因素。冠心病患者發生MACE機制與OSA誘發炎性反應、氧化應激有關，致使病死率升 高[13]。有研究結果顯示，OSA嚴重程度與冠狀動脈鈣化程度呈正相關，急性心肌梗死患者出現重度OSA時，發生遠期MACE風險升高[14]。因此，盡早對OSA病情程度分級，利于預防MACE發生。

本研究結果顯示，OSA嚴重程度、年齡、BMI、ALT升高，HDL-C、最低血氧飽和度下降為冠心病患者發生MACE的獨立危險因素（P＜0.05），提示OSA對冠心病預后有重要影響。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征為冠心病常見合并癥及其發生的獨立危險因素，會增加冠心病不良結局率、病死率，與本研究結果相似。OSA影響睡眠結構，易誘發高血壓、腦血管疾病、心肌梗死等全身性病理疾病，并發嗜睡、精神異常、肺心病、內分泌障礙等癥狀，甚至發生猝死[15]。冠心病發病機制與血管內皮損傷、慢性炎癥、脂蛋白氧化修飾等原因有關。吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、肥胖等均為冠心病危險因素。冠心病和OSAS存在關聯，OSA出現反復呼吸暫停、低氧血癥癥狀時，血流動力學改變、血管內皮受損，參與動脈粥樣硬化進程；且交感活性增加，致使發生氧化應激，動脈粥樣硬化進程加快[16]。綜上所述，合并OSA的冠心病患者MACE發生率隨OSA嚴重程度呈遞增趨勢，重度OSA為冠心病患者發生MACE的獨立危險因素。