DRG/DIP支付方式改革下的醫保藥品研究

焦建軍

（國家衛生健康委員會醫院管理研究所，北京 100044）

1 研究背景

1.1 DRG/DIP概述 疾病診斷相關分組（diagnosisrelated groups，DRG）是世界公認的先進支付方式之一，在控制費用與保證醫療質量之間實現了平衡，其是根據患者主要診斷、治療方式、并考慮了患者疾病嚴重程度（合并癥及并發癥）、住院時間、年齡及性別等個體因素，將臨床特征與醫療資源消耗相近的患者分入一組，以組為單位打包進行付費的一種分組管理工具。DRG的核心目的主要有3個方面：第一，實現合理醫療費用的管控。從醫保部門被動支付轉為醫保部門主動購買醫療服務，規避過度醫療，有效的控制醫保資金風險，促使醫療服務價格向“價值醫療”轉變。第二，倒逼供給側改革，促使醫療機構由過去的“盲目擴張”轉向“提質增效”，由“粗放式管理”轉向“精細化管理”，有力地促進公立醫院高質量發展。第三，使醫保患三方的利益通過“定額”支付方式，在“質量”和“費用”之間取得平衡。

病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）利用真實、全量數據客觀還原病種全貌，通過對疾病共性特征及個性變化規律的發現，建立醫療服務的“度量衡”體系，較為客觀地擬合成本、測算并建立DIP分值付費應用體系，是基于“隨機”與“均值”的經濟學原理和大數據理論，通過真實的海量病案數據，發現疾病與治療之間的內在規律與關聯關系，提取數據特征進行組合，并將區域內每一病種與該病種治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進行比對。本質二者都是打包付費，而長期來看，其對醫院的規范管理、質量安全以及醫師的診療行為、合理用藥等產生深遠影響，這一新型醫保支付方式改革，也勢必引起醫保、醫院、藥企、患者等方的利益相關方之間新的利益博弈，重新構架和建立新的聯系。

1.2 DRG/DIP發展 隨著《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》、《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》的下發，標志著我國DRG支付正式開始。根據“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，DRG付費改革試點工作在2020年 模擬運行，到2021年啟動實際付費。根據試點城市試點工作的開展的情況，國家醫療保障局于2021年11月發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求2022—2024年，實現全國所有統籌地區的全面覆蓋；醫療機構的全面覆蓋；病種全面覆蓋；醫?；鹑娓采w的戰略規劃，同時要求建立與國家醫保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫用耗材集中帶量采購等政策措施的協同推進機制，形成正向疊加效應。

1.3 DRG/DIP對藥品的影響 在DRG/DIP病種付費改革方式下，通過將診斷相近、治療方法相近、醫療費用相近的病例，分入同一個組中，與不同的病種編碼對應，予以定額付費，使得主動控制醫療服務成本，合理利用醫療資源，提高醫療質量、規范醫療行、提升診療水平；而藥品作為重要支出，倒逼醫院加強成本控制，關注藥品的安全、質量、療效、價格等因素，開展藥品精細化管理。集采是通過量價掛鉤、以量換價的方式確定藥品的準入資格和支付標準；DRG/DIP則通過“倒逼”醫療機構“提質增效”，進而要求醫療機構通過調控和優化診療、用藥結構等影響藥品的全流程準入、價格、使用、支付。

1.4 急性腦梗死病種概述 急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）又稱為急性腦梗死，是最常見的卒中類型，作為嚴重危害人類健康的疾病之一，可導致急性發作后的殘疾或死亡?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2019概要》[1]中顯示，2017年中國缺血性腦卒中出院人數為3 122 289例，平均住院日為10.7 d，人均醫藥費為9 607元。根據2017年全國質控醫院監測數據顯示，缺血性腦卒中患者平均住院日為11 d，中位住院費用為9 942元，藥品費用為4 230元。由于我國群眾對該疾病早期認知度低、院前救治能力不足、院內急診延誤等往往導致AIS救治延遲，往往錯過靜脈溶栓的最佳時間窗，所以急性期積極采取藥物治療尤為重要。

1.5 研究目的 在DRG/DIP支付方式改革下，選取醫保重點關注與考核的指標，評價醫保藥品在治療急性腦梗死疾病中，通過其藥品治療成本、質量、安全等方面對比分析，為醫保藥品在遴選過程中提供科學參考依據，同時為臨床用藥選藥提供參考依據，實現醫?；既焦糙A。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象 選取某統籌統地區主要診斷為急性腦梗死的參保住院患者，選擇病例數相對較多且無其他合并癥及并發癥（即無MCC或/和CC）的患者，或雖有合并癥、并發癥，但不需要治療且不影響疾病本身發展和轉歸的患者納入本研究。

2.2 研究方法 采用回顧性調查方法，選取統籌地區相同病組內的急性腦梗死出院參?；颊撸抑饕撬幬锉Ｊ刂委?，分析醫保藥品：注射用尤瑞克林（分析組）和注射用烏司他丁為（對照組），按性別、年齡、入院情況及出院診斷進行1∶1病例對照研究，剔除非參?；颊吆椭型境鲈旱幕颊撸⑻蕹騼r格變動對結果產生影響的因素。

2.3 病種藥品 急性腦梗死：注射用尤瑞克林（分析組）和丁苯酞氯化鈉注射液（對照組）。

2.4 評價指標 通過指標遴選，確定6個臨床指標作為分析評價指標，包含：①住院用藥時間。②藥品費用。③住院總費用。④不良反應占比。⑤醫囑離院及醫囑轉社區（治療結果正向判斷指標）。⑥非計劃再入院（治療結果負向判斷指標）。重點評價DRG/DIP付費對藥品成本、費用和治療效果的影響。

3 結果

3.1 急性腦梗死對比結果 指標說明：①住院用藥時間：患者在住院期間，用藥物參與治療的時間。②常見不良反應及治療成本。不良反應反映藥物的反映了藥品的質量和安全性；不良反應的治療成本則納入總治療成本。③醫囑離院：指患者本次治療結束后，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。作為治療效果判定的正向指標。④非計劃再入院：患者出院31 d內因相同或相關疾病非計劃再入院。作為治療效果判定的負向指標。見表1～4。

表1 住院用藥時間

4 討論

從實施DRG/DIP付費對急性腦梗死病種治療的影響來看，就病種藥品成本結構而言，需要臨床進行進一步精細化管理的，在選擇醫保用藥上，醫院和臨床會考慮其治療成本，進而偏向費用低、療效好的尤瑞克林。DRG/DIP的權重（分值）和費率（單價），確定了醫?！按虬敝Ц稑藴?，這就對藥品的藥效和費用提出了新的要求，需要醫院臨床醫師和藥師協同工作，共同努力在用藥安全和合理用藥的基礎上控制成本。而藥師也需重新定位，適時轉變自己的角色和身份，積極開展臨床藥學研究，主動參與指導臨床用藥，對可能存在的不合理用藥及時匯總并進行反饋，使不合理用藥問題能得到及時改進。只有通過加強醫院的臨床藥學服務和合理用藥的監管，藥物治療成本才能真正降下來，即通過改變不合理用藥的狀況，減少不必要的用藥以降低藥品費用，從而降低醫療成本，節約醫療資源[2-4]。

表2 藥品總費用

表3 醫囑離院

表4 重返住院

綜上所述，通過對急性腦梗死病種的數據對比分析，在治療急性腦梗死疾病上，相比丁苯酞，尤瑞克林無論是在治療的成本上、質量安全上、效率上都體現出了一定的優勢，符合DRG/DIP支付模式下的用藥管理；因此，DRG/DIP支付改革下醫保藥品需進一步加強藥品本身的質量，同時加強藥品療效的提升。

隨著DRG/DIP付費后，療效、控費是醫院需要重點平衡的指標，因此醫院只有用療效好、成本低的藥品治好病，才能順應支付方式改革，實現醫院高質量發展，因此，輔助用藥、療效不明確的藥品將從醫院退出；其次，高價的原研藥或許會被療效相似的仿制藥代替；最后，醫院整體用藥量、檢查試劑、耗材用量都將減少，用藥量價格趨向更合理，DRG/DIP付費的實施會縮短大批患者平均住院日，提高醫療效率。

長期發展來看，DRG/DIP改革將重塑醫療用藥結構，組合用藥、創新藥、高質仿制藥以及臨床驗證療效可靠的中成藥都將在醫院贏得發展空間，醫保、醫院內部管理都迫使醫療服務提供者追求價格低療效好的治療效果。價格低療效好的藥品和創新藥將打開市場空間，也就是說藥品的性價比越高將越受市場的歡迎。