集束化綜合護理在腦卒中留置導尿管患者中的應用效果

莊偉瓊 林瑞端 陳 莉 翁丹純

（廈門大學附屬中山醫院，福建 廈門 361000）

中國腦血管病的患病率和發病率不斷上升，病死率和致殘率居高不下，疾病負擔大[1]。導尿管相關尿路感染可延長腦卒中患者的住院時間，增加醫療費用，增加抗生素應用和菌血癥發生的風險，加劇痛苦，甚至導致患者死亡[2-4]。2020年7月，我科采用集束化干預策略，應用于導尿管相關尿路感染預防領域，取得了良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年7月至2021年6月在某三甲醫院神經外科病房接受治療的留置導尿管的腦卒中患者220例。2019年7至2020年6月接受治療的110例患者作為對照組。2020年7月至2021年6月接受治療的110例患者為觀察組。對照組采取常規護理措施，觀察組在常規護理的基礎上采取集束化的綜合護理措施。觀察組與對照組其他的治療均相同。兩組患者的性別、年齡資料的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：留置導尿管的腦卒中患者年齡≥18歲；符合全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，并通過CT/MRI進行確認。留置導尿管預計時間超過48 h；患者家屬知情同意且配合。排除標準：腦卒中患者入科時已發生尿路感染；腦卒中患者入科時，已留置導尿管；排除資料記錄不完整；入院時存在多臟器功能衰竭、嚴重心肺功能疾病。

1.2 方法 兩組均在病房床邊進行留置導尿操作。

1.2.1 對照組 對照組患者按常規護理。①嚴格無菌技術操作，選擇合適的導尿管，按照留置導尿程序進行導尿。②用0.5%碘伏溶液對尿道口消毒，每日2次，每日更換尿袋1次。③集尿袋及尿管保持在恥骨聯合水平以下。④及時倒尿液，確保尿管通暢等措施。

1.2.2 觀察組 觀察組患者實施集束化綜合護理措施。在《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共 識》[5]基礎上，結合本科室患者的病情，總結了導尿管集束化護理管理方法。具體實施如下。①規范化培訓：實施護理前，感控護士通過采用回授法[6]對全體科室成員進行導尿管相關尿路感染集束干預策略的培訓和考核。培訓項目包括：手衛生、留置導尿操作技術、導尿管正確維護技術、導尿管相關的預防尿道感染等專業知識，考試合格率為100%。保證所有護理人員熟練掌握相關操作流程和專業知識，確保各成員能有效識別CAUTI的危險因素，認真執行手的衛生，減少感染危險因素，從而降低感染發生率。②嚴格無菌技術操作：根據《醫護人員手衛生規范》，要求及時準確執行手衛生，確保置管時所需物品和器械齊全、便于使用。插管前正確消毒，鋪上無菌巾，戴上無菌手套以保持最大的無菌屏障。③導尿管及引流袋的選用：選用硅膠導尿管接密閉抗反流尿袋引流，棄用原有一次性引流袋并且盡可能減少導尿管更換及連接處的斷開次數。普通尿袋每日更換1次，抗反流尿袋每周更換1次；橡膠尿管每15 d更換1次，硅尿尿管每個月更換1次。④置管后妥善固定和正確護理：a.根據尿管的型號向氣囊內注入15～30 mL的無菌溶液。b.尿管固定在大腿內側，更換體位時及時調整尿袋和尿管的位置，定時夾閉尿管進行膀胱訓練。c.尿袋避免接觸地面或直接放置在地面上，防止逆行感染。d.每日評估尿液性狀及其周圍的皮膚狀況，評估導尿管引流裝置的完整性、密閉性和通暢性。e.常規用溫開水清潔尿道每日2～3次；大便失禁者每次大便后及時清潔消毒。f.患者發生尿路感染的情況下，在無菌操作下用注射器抽出尿液進行微生物培養。如果病情允許的話，可以盡早拔掉尿管，恢復正常的屏障。⑤導管定時評估：責任護士每日負責評估留置導尿的必要性，填寫導管評估表，根據評估結果及時拔除尿管。⑥尿液標本的采集、保存及送檢：先對導尿管進行消毒，再用無菌注射器抽取少量尿液進行微生物病原學檢驗，尿培養標本收集完成后，2 h內送檢，不能及時送到試驗室時，先放在2～8 ℃的冰箱里。⑦患者和家屬參與醫療安全：通過云隨訪向患者和家屬發送尿管維護和管理方面的視頻，并發放宣傳手冊等；增加床旁講解，對患者和家屬的掌握情況進行評價，及時糾正錯誤。⑧遵循PDCA管理方法[7]：實施三級監控，組長、副組長，及各責任護士，應用PDCA循環管理，提高集束化干預策略的執行率，制定《導尿管相關尿路感染集束化干預策略核查表》、《每日清單核查表》，每周1、3、5由質控人員對納入的研究對象進行檢查。每月進行匯總分析，并采取相應的質量改進方案。

1.3 評價方法 將納入患者留置尿管前進行尿常規檢查，留置尿管后次晨、3 d再次留取尿標本進行常規檢查；每周進行尿常規復查，如有感染跡象進行中段尿培養《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》中包含了CAUTI的2個診斷標準：①導尿后或拔除尿管48 h內出現尿路感染相應癥狀和體征，如出現發熱、寒戰、全身乏力、嗜睡、急性血尿、骨盆不適及恥骨上壓痛等，且無其他原因可以解釋。②導尿管留取的標本或拔除導尿管48 h內留取的中段尿液標本中，細菌培養菌落計數≥103cfu/mL或真菌檢出。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡資料比較結果顯示差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（例）

2.2 兩組導尿管相關尿路感染發生率比較 兩組留置導尿管相關尿路感染率比較見表2。

2.3 兩組留置導尿管時間、住院時間比較 兩組留置導尿管時間、住院時間比較見表3。

2.4 導尿管相關尿路感染集束化干預策略執行率比較 導尿管相關尿路感染集束化干預策略執行率比較見表4。

表4 導尿管相關尿路感染集束化干預策略執行率比較

3 討論

集束化干預策略是指基于一系列有循證基礎的治療及護理措施，處理臨床上某種難治的疾病，措施中的每一個要素都可以通過臨床證實改善患者的結局，且共同實施比單項進行更有針對性、連貫性和時間性[8]。腦卒中患者病情危重、生活不能自理，加之機體抵抗力較低、免疫功能低下、患者長期臥床等因素，導致容易出現尿路感染。尿路感染是腦卒中患者常見的并發癥，醫院尿路感染的發生率占醫院內感染40%，其中75%～80%泌尿道感染的發生與留置導尿管有關[9]。本研究結果表明，集束化綜合護理后，觀察組導尿管相關尿路感染的發生率明顯低于對照組（P＜0.05），導尿管留置時間短于對照組（P＜0.05），患者住院時間短于對照組（P＜0.05）。相關研究表明，對護士進行培訓可以有效降低導尿管相關尿路感染的發生率[10]。相關研究表明，正確洗手、適時戴無菌手套、嚴格執行無菌操作等可顯著降低導尿管相關尿路感染的發生率[11]。

本研究在實施集束化干預策略中，增加了創新點：①選擇型號小的尿管、對尿道刺激小的硅膠導尿管，減少尿道損傷。②通過有效的內固定和外固定，可以減少尿管脫出、皮膚壓痕、尿道損傷及非計劃性拔管等常見并發癥的發生，降低CAUTI的發生率。③相比普通的尿袋，選擇連接密閉性抗反流尿袋更有其優勢，保持留置導尿裝置的密閉性是預防CAUTI發生的重要環節[12]。據國內相關研究報道，腦卒中患者尿道感染病原菌中大腸埃希菌居首位，應規范護理導尿管大便失禁者，使用稀釋后的低濃度碘伏溶液進行沖洗，保持皮膚清潔干燥[13-14]。每日通過清單檢查表，評估留置導尿管的必要性，盡快拔出導尿管。每日清單檢查表被認為是可以提高醫療質量、減少腦卒中患者多種并發癥的經濟有效的方法[15]。通過集束化管理縮短了腦卒中患者留置導尿的時間，而留置管道時間短，污染機會少[16]。本研究觀察組的導尿管相關尿路感染的發病率比對照組低。

本研究應用PDCA循環管理，提高集束化干預策略的執行率。PDCA管理模式從終末控制質量向環節質量控制轉變，在實踐操作過程中堅持以預防為主，完成了感染控制。建立導尿管相關尿路感染集束化干預檢查表，質控員每周對導尿管集束化干預策略的執行情況進行3次質量管理，提高了護理人員實施時的依從性。使用《檢查表》檢查缺陷項目，通過PDCA循環不斷上升，除了嚴格規范傾倒尿液和及時拔出尿管的兩個措施外，其他各措施的缺陷率均下降。因此，在PDCA管理的下一輪，重點是以上2個改進項目。

綜上所述，集束化綜合護理是集合多種照護措施的新型護理模型，將該模型應用于腦卒中留置導尿管患者，降低腦卒中患者留置導尿管相關尿路感染發生率，減少導尿管留置時間和患者住院時間，有利于患者的恢復，進一步提高了患者的醫療安全和患者及家屬的滿意度。