中醫治療干燥綜合征的研究進展

李娜芬 陳學勤

1.福建中醫藥大學，福建 福州 350000；2.廈門大學附屬第一醫院，福建 廈門 361000

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細胞浸潤和特異性自身抗體(抗SSA/SSB)為特征的彌漫性結締組織病[1]。本病分為原發性及繼發性兩大類，后者是指繼發于類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等結締組織病的干燥綜合征。原發性干燥綜合征在我國人群中的患病率為0.33%～0.77%，是最常見的中老年人的自身免疫性結締組織病，女性多見[2]。SS隱匿起病，臨床表現輕重不一。現代醫學目前尚無根治方法，臨床上主要以改善癥狀、控制和延緩因免疫反應而引起的組織器官損害及繼發感染等為治療目標。合并多系統損害時，多使用免疫抑制劑、糖皮質激素、生物制劑等，其治療存在易復發、副作用大等弊端。相比之下，中醫藥治療干燥綜合征在臨床療效、副作用、不良反應等方面具有一定優勢。

1 歷史沿革

中醫古籍中并無“干燥綜合征”的病名，古代多根據疾病的病因、臨床表現等來命名。該病以眼干、口干為主要臨床表現，故常將其歸屬于“燥證”“燥病”范疇。關于“燥證”“燥病”的記載，最早可追溯到《黃帝內經》，“金燥受邪，肺病生焉”“燥勝則干，津之為液……津充則潤，津虧則燥”。說明了燥邪入侵的病位及傷燥津虧。金元時期劉完素的《素問·玄機原病式》中記載：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”明確了燥證的病機及范圍。明代王肯堂的《證治準繩》言：“陰中伏火……在外則皮膚皴揭，在上則咽鼻焦干，在中則水液衰少而煩渴，在下則腸胃枯涸，津少不潤而便難。”說明了陰虛致燥的臨床表現。清代高士宗的《黃帝素問直解·痹論》曰：“熱合于燥……燥痹逢熱，則筋骨不濡，故縱。縱，弛縱也。弛縱則痛矣。”首次提出了“燥痹”一詞，并且認識到燥邪會導致筋骨關節疼痛。到20世紀中葉，隨著風濕病學從國外的引入，我國中醫各家開始了對風濕病學包括干燥綜合征的認識和探索。直到20世紀80年代路志正教授首創“燥痹”病名，認為其是風濕病的一種，由燥邪而致，以肢體關節枯削疼痛、孔竅干燥為主要臨床表現的一類疾病[3]。并由全國中醫痹證委員會編寫進《中國痹證大全》。這一命名取得了當時大多數學者的認同，至今仍被廣泛使用。

2 病因病機

2.1 干燥綜合征的病因

2.1.1 外感致燥 外感者不外乎六淫致病，多系天時風熱過盛，或因深秋偏亢之邪，傷人上焦之氣。喻嘉言在《醫門法律》中言: “火熱勝則金衰，火熱勝則風熾，風能勝濕，熱能耗液，轉令陽實陰虛，故風火熱之氣，勝于水土而為燥也。”說明了風熱傷津致燥。此外，劉完素的《素問玄機原病式》中記載: “寒能收斂，腠理閉密，無汗而燥，故病甚也。”補充說明了寒邪致燥。清代溫病學說亦提出涼燥、溫燥之說。

2.1.2 內傷致燥 對于內傷成燥者，多因先天稟賦不足、后天調養失宜及痰瘀邪毒等所致。先天稟賦不足，臟腑柔弱，形氣不充，則易受邪擾。后天情志失調，肝郁化火，火熱傷津化燥。飲食不節，或憂思過度，脾失健運，化生無權，津液乏源，水津不布而成燥；脾失健運亦可導致水濕停滯，聚生痰飲，阻滯津液輸布而致燥。抑或藥食失宜，過食辛辣，積熱釀毒，灼傷津液而成燥。勞逸失度，損精耗液，濡潤失司也可致燥。“久病必瘀”，病程日久，瘀血阻滯，津液不達，亦可致燥。

2.2 干燥綜合征的病機 本病病機復雜，除了文獻古籍有相關記載，近年來中醫各家對其病機各持所見，但歸納其病機本不外乎是本虛標實，虛實夾雜。氣血陰津虧虛為本，燥毒痰瘀為標，燥、毒、瘀、虛相互膠結是本病的病理關鍵，病位可涉及肺、脾、肝、腎等臟腑。路志正教授[4]認為本病屬中醫學“燥痹”范疇，核心病機為陰血虧虛、津枯液涸，治療以益氣養陰、潤燥生津。周彩云教授[5]根據多年臨證經驗，認為“熱氣怫郁、玄府閉塞”是干燥綜合征重要病機環節，治療當以“達郁散熱、宣通氣液”為主，“養陰生津、運化脾胃”為輔，同時重視身心同調。薛鸞教授[6]參合各家認識同時結合自身多年臨床經驗，認為本病的病機關鍵在于燥毒內犯致氣血同病。在氣則三焦氣化失司，陰津生成或輸布障礙；在血則精血虧耗，脈絡瘀阻，終致虛、瘀、毒三者交結為患。宋欣偉教授[7]認為陰虛津傷是病變本質，陰虛之人，復感燥熱之邪，內外燥毒，相因為病，日久耗傷肺脾肝腎之陰液，致臟腑不榮。王慶國教授[8]則認為本病病機以氣陰虧虛為本，內燥、外燥均可致痹，日久可有瘀血、燥毒、火熱等邪氣互為影響。閻小萍教授[9]首次提出了燥痹的“五液辨證”理論，認為腎主五液功能失調是其主要病機，治療上重視益腎潤燥通痹。施陽[10]基于“一氣周流”理論，提出三焦氣化失司，一氣周流功能障礙是干燥綜合征的根本病機，火、飲、虛是本病之標。分別從上焦失于肅降而生火、中焦軸運遲廢而成飲、下焦化源匱乏而成虛論述其病機。

3 辨證分型

迄今為止，干燥綜合征尚無統一公認的標準化中醫辨證分型，僅在部分風濕病著作或指導原則中存在粗略的中醫辨證分型。主要有5個，具體如下：①1995年，由中華人民共和國衛生部印發的《中藥新藥治療干燥綜合征的臨床研究指導原則》將燥痹分為“肝腎陰虛證”“氣陰兩虛證”“陰虛血瘀證”三型；②1996年，由路志正、焦樹德編撰的《實用中醫風濕病學》將燥痹分為“燥傷肺陰肺氣痹阻證”“燥傷心陰心脈痹阻證”“燥傷胃陰脾虛肌痹證”“燥傷肝陰筋脈痹阻證”“燥傷腎陰髓海空虛證”五型；③2003年，由陳德濟編撰的《中醫風濕病學》將燥痹分為“肺腎陰虛證”“肝腎陰虛證”“脾胃陰虛證”“腎陰虧損證”四型；④2008年，由中華中醫藥學會印布的《中醫內科常見病診療指南：西醫疾病部分》將燥痹分為“毒熱陰虛證”“陰虛燥熱證”“濕熱藴阻證”“氣陰兩虛證”“痰瘀壅滯證”五型；⑤2010年，由婁玉鈐編撰的《中醫風濕病學》將燥痹分為“陰虛熱毒證”“陰虛血瘀證”“陰虛津虧證”“氣虛津虧證”四型[11]。其余多根據自身臨床經驗總結辨證分型，如李滿意等[12]將燥痹辨證分為“陰虛熱毒證”“陰虛血瘀證”“陰虛津虧證”三型，又將“陰虛津虧證”細分為“心陰虧虛證”“胃陰虧虛證”“肝腎陰虛證”“氣虛津虧證”四型；王慶國教授將干燥綜合征辨證分為“濕熱陰虛證”“瘀毒傷陰證”“陽虛失溫證”“氣陰兩虛證”四型[13]。此外，還有根據臨床研究總結辨證分型，如周倩儀[14]采集241例原發性干燥綜合征患者臨床資料，得出常見證型為“肝腎陰虛證”，其次為“肺胃陰虛證、氣陰兩虛證、痰瘀互結證、陰虛濕阻證、心腎陰虛證”。

4 辨證論治

辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則。臨證上大多從臟腑及氣血津液進行辨證論治，但隨著中醫各家臨床經驗的不斷積累，也有提出從衛氣營血和六經進行辨證論治，這極大豐富了干燥綜合征中醫辨證的內容，也為臨證診療提供了新思路。

4.1 臟腑辨證論治 盧芳教授[15]從脾胃論治，認為本病病機為濕邪中阻，治當健脾燥濕，方擬加味平胃散加減，藥物組成：炒蒼術、厚樸、陳皮、炙甘草、葛根、烏梅、青葙子。尹夢赟等[16]從肝論治，認為本病病位在肝，肝血不足、肝失疏泄是本病的病理基礎，提出“治燥六法”：養血柔肝，調和氣血；疏肝理氣，貫穿始終；滋補肝腎，育陰潤燥；滋水涵木，育陰潛陽；化瘀解毒，理血通絡；調達情志，心理疏導。劉娜等[17]從腎論治，基于“腎主藏精，精充燥潤；腎主水液，氣化津行；腎主唾液，上承滋潤”的生理基礎，提出滋腎養陰，補益腎氣；乙癸同源，補益肝腎；金水相生，滋肺養腎；后天促先天，補脾益腎等治法。劉海龍等[18]基于“金水相生”理論提出“肺腎同治”，認為肺陰虧虛，腎陰精不足為干燥綜合征病機之一，治療應“肺腎同治”，兩者不可偏廢，應貫穿于治療的始終。

臟腑辨證主要集中在五臟，以脾、肝、肺、腎為主。脾主運化水飲，肺主行水，肝主疏泄，腎主水，均與水液代謝息息相關，一臟功能失調，便可影響水液正常代謝，產生相關病變。故臨證上審證求因，明辨病位很關鍵。

4.2 陰陽氣血津液辨證論治 曠惠桃教授總結本病病機為氣血陰津虧虛，燥、瘀、毒互結，治療重在養陰清熱，潤燥生津，方擬“燥痹湯”加減，藥物組成:生地黃15 g，南沙參10 g，石斛10 g，枸杞15 g，菊花10 g，麥門冬15 g，金銀花5 g，白芍15 g，土茯苓15 g，寒水石15 g，穿山甲5 g，川貝母5 g，甘草5 g[19]。崔家康等[20]基于津液代謝障礙的病理基礎，從氣虛不運，津失輸布；濕濁中阻，津不上承；瘀血內蓄，濡潤失司；燥毒內蘊，灼津耗液等方面分析其病因病機，提出補氣生津、化濕祛濁、活血化瘀、滋陰解毒等治法。肖勇洪等[21]基于“扶陽理論”提出干燥綜合征的病因病機亦可因陽氣虧虛、溫運失常，導致津凝失潤、液停失濡而發病，分陽虛津凝證、氣不行津證兩大類，以通陽化氣行水為主要治法。陽化氣，陰成形。陽氣不足，溫煦失職，水液無以化氣布散全身，則水液停聚，生濕成痰，亦可表現出一派干燥癥狀。此時可考慮選用后世“苓桂劑”溫陽化水。陳劍梅等[22]從“津血同源”理論辨證，認為干燥綜合征患者初起以燥象為主，久之燥象深重，損津耗血，進而血液稠濁黏滯，瘀象從生，提出“燥者潤之”的總治則，從宣肺布津暢絡、活血化瘀通絡、滋陰生津潤絡、清熱潤燥和絡和養陰補血等方面進行辨治。

4.3 衛氣營血辨證論治 何兆春等[23]基于葉天士的“衛氣營血”理論，觀察到臨床上燥痹的病變過程與溫病衛氣營血傳變過程類似：發病初期，燥邪侵襲，肺衛失宣，病情、病位較為輕淺，治以辛涼潤燥，方擬銀翹散加減。病情進展，至氣分或衛氣營同病，燥邪蘊熱化毒，正邪交爭劇烈，病情變化多端，可傷及心肺脾胃腸等臟腑，病至氣分方可清氣，治以清泄陽明經熱邪，方擬白虎湯合涼隔散加減。病情遷延日久，陰虧、氣虛、血瘀互見，治以益氣養陰祛瘀。血瘀重者，加赤芍、牡丹皮涼血活血；出血者，予生地炭、仙鶴草涼血止血；腎陽虛者，予金櫻子、芡實補腎固澀；干咳氣喘、肺纖維化者，予白僵蠶、地龍等蟲類藥物通利血脈，攻逐痰瘀，延緩肺纖維化進程。

疾病是一個發生、發展、傳變的完整的異常生命過程。干燥綜合征亦是如此，其不同階段展現出的證候是不一致的。故中醫強調辨證論治，辨的是當前階段的證候，即證。從衛氣營血辨治干燥綜合征，是從動態角度來辨治疾病，更為突出體現了辨證論治的核心思想。

4.4 六經辨證論治 許麗璇等[24]從厥陰論治，認為干燥綜合征病久累及臟腑，病機發展為上燥下寒、寒熱錯雜，治以溫腎滋陰，方擬烏梅丸加減。除益氣滋陰、養陰潤燥之外，兼以溫助下焦陽氣，使津液輸布調暢自和。王鵬飛等[25]認為干燥綜合征病機在于臟腑氣化不利，津液輸布障礙，從六經氣化不利論治：太陽膀胱腑氣化不利，此類患者多渴不欲飲，舌淡胖質嫩，苔白滑，脈或濡或滑，伴見小便頻而不暢，治當促膀胱氣化行水，方用五苓散等。少陽腑氣化不利，此類患者多見口苦口干，雙目干澀、視物模糊，舌苔白或白膩，脈弦滑或沉弦，伴見情緒低落，食欲減退，胸脅悶痛等癥，多見于更年期女性，治當暢樞機、通水道，方用小柴胡湯等。少陰腎陽不足，氣化不利，此類患者多見渴喜熱飲但飲少，舌淡苔白，脈微細或沉緊，伴見小便清長或排尿不暢，惡寒，肢節冷痛，多見于病程較長的老年患者，治當溫陽化氣行水，方用真武湯等。

5 中醫外治法

中醫外治法是中醫獨特優勢療法，針刺、艾灸、中藥霧化、中藥熏蒸、穴位埋線等都屬于中醫外治法。臨床研究發現中醫外治法的配合使用，在改善患者臨床癥狀、提高生活質量等方面具有一定的療效，而且便捷方便，不良反應少。劉永進等[26]通過檢索中國知網、維普、萬方等數據庫，收集建庫至2016年12月關于針刺治療干燥綜合征的臨床隨機對照試驗(RCT)，進行文獻篩選、基本資料提取和偏倚風險評估，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，共納入8篇RCT，累計556例患者。得出針刺治療干燥綜合征在提高患者臨床療效、改善淚腺和涎腺功能、降低免疫反應等方面優于常規治療的結論。賀成功等[27]選取60例干燥綜合征患者，隨機分為治療組和對照組各30例，兩組均給予西醫常規對癥治療。對照組給予帕夫林膠囊口服治療，每次2粒，每日3次，連服8周。治療組給予通脈溫陽灸治療，每周治療1次，每次治療約1.5 h，4次為1個療程，治療2個療程。研究表明配合通脈溫陽灸能有效改善患者中醫證候，降低白細胞計數、血沉、C反應蛋白水平，提高患者生活質量。李榮良等[28]選取96例干燥綜合征患者，隨機分為對照組與觀察組。對照組予硫酸羥氯喹片口服治療，每日2次，0.2 g/次，療程為12周。觀察組在對照組的治療基礎上，加用烏梅生津化燥湯加減內服及二花湯外敷。烏梅生津化燥湯組成為：烏梅30 g，生黃芪30 g，生地黃30 g，石斛20 g，北沙參15 g，沙苑子15 g，枸杞子15 g，珍珠母15 g，桑椹子15 g，當歸10 g，麥冬10 g，柴胡6 g，并根據病情變化隨證加減，每日1次，每次熬成300 mL，分2次服用。二花湯的組成為：菊花30 g，密蒙花30 g，木賊草30 g，穿山龍30 g，每周1劑，加水煎熬至200 mL，棉紗條浸泡，每天熱濕敷雙目30 min。內服、外治總療程均為3個月。研究結果表明在減少口干眼干、增多唾液改善臨床癥狀方面，觀察組優于對照組。

6 結語

綜上所述，可以看到中醫各家對干燥綜合征從未停止過探索的步伐，從理論基礎到臨床辨證，從湯藥內服到內外兼治，取得的研究成果毋庸置疑。辨證分型方面，除了從自身臨床經驗總結分型還有從臨床研究總結分型，這讓我們看到了中醫辨證分型的進一步客觀化。值得指出的是，目前的辨證論治不止局限于臟腑辨證及氣血津液辨證，六經辨證、衛氣營血辨證的提出，不僅豐富了中醫辨證論治的內容更是對中醫經典研究的推進。此外，中醫外治法的介入，也極大地豐富臨床治療的手段。但目前的研究仍然存在樣本量較小、觀察時間較短、作用機制研究偏薄弱、多中心研究較少等諸多問題。今后可針對上述存在的問題開展進一步臨床研究。相信隨著臨床研究的進一步開展，辨證體系及作用機制的進一步完善，中醫勢必在本病的治療中發揮更大的作用。